中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在外陰鱗癌和外陰上皮內(nèi)瘤變篩查中的預(yù)測(cè)價(jià)值

熊巍 王丹 王瑾暉 張穎 曹冬焱

外陰癌是婦科第四大常見(jiàn)腫瘤，大約有90%的外陰惡性腫瘤為外陰鱗癌[1]現(xiàn)在學(xué)界普遍認(rèn)為外陰上皮內(nèi)瘤變是外陰鱗癌的癌前病變，外陰鱗癌是由各個(gè)時(shí)期的外陰上皮內(nèi)瘤變發(fā)展而來(lái)的[2]。由癌前病變發(fā)展成癌主要取決于腫瘤與宿主炎性反應(yīng)[3]。全身炎性反應(yīng)被認(rèn)為在外陰鱗癌變過(guò)程中扮演了重要的角色[4]。同時(shí)炎癥也會(huì)造成外周血中白細(xì)胞的改變，最常見(jiàn)的就是中性粒細(xì)胞增多伴有相對(duì)的淋巴細(xì)胞減少[5-6]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)已被證明是一些癌癥和癌前病變的全身炎癥和免疫學(xué)指標(biāo)[7-8]。然而，其對(duì)外陰鱗癌的預(yù)后價(jià)值尚不清楚。只有少數(shù)研究報(bào)告術(shù)前NLR與外陰鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[4]。迄今為止，還沒(méi)有研究評(píng)估過(guò)NLR是否與外陰病變的活檢病理特征有關(guān)。本研究旨在探討NLR是否可以作為一個(gè)輔助鑒別的指標(biāo)為外陰鱗癌與其癌前病變提供一些診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年12月—2020年6月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科所有需要活檢的外陰病變的患者進(jìn)行研究。該研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理標(biāo)準(zhǔn)，并得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有臨床上可疑有硬化性苔蘚(LS)、外陰上皮內(nèi)瘤變(普通型外陰上皮內(nèi)瘤變：隆起的界限清晰、不對(duì)稱(chēng)的病變；從白色、濕疣樣變?yōu)樽厣牟∽?；分化型外陰上皮?nèi)瘤變：隆起的白色斑塊、潰瘍性或紅斑的病變)和外陰鱗癌(潰瘍性病變)的患者；(2)做過(guò)一次或多次外陰活檢或切除；(3)外陰活檢病理診斷符合國(guó)際外陰陰道疾病研究學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISSVD，2011)。外陰鱗癌按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO 2009)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)炎癥性或自身免疫性疾病；(2)急性或慢性感染性疾??；(3)血液系統(tǒng)疾?。?4)可能影響外周血細(xì)胞的其他惡性腫瘤；(5)使用皮質(zhì)醇或β受體激動(dòng)劑的患者；(6)外陰其他病理類(lèi)型的惡性腫瘤，包括術(shù)前基底細(xì)胞癌、外陰黑色素瘤、前庭腺癌等；(7)數(shù)據(jù)缺失的患者。

本研究共收集401例患者的臨床資料，排除血液病4例，合并其他惡性腫瘤9例，活檢前血常規(guī)缺失2例，剩余共有386例患者被納入研究。根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果將患者分為三組：(1)良性病變：外陰硬化性苔蘚組(LS)；(2)外陰癌前病變：外陰上皮內(nèi)瘤變組(包括普通型外陰上皮內(nèi)瘤變和分化型外陰上皮內(nèi)瘤變)；(3)外陰惡性病變：外陰鱗癌組。其中LS組173例，外陰上皮內(nèi)瘤變組87例，外陰鱗癌組126例。87例外陰上皮內(nèi)瘤變患者中81例為普通型外陰上皮內(nèi)瘤變(u-VIN)，6例為分化型外陰上皮內(nèi)瘤變(d-VIN)。126例外陰鱗癌組中，Ⅰ期58例(46.0%)，Ⅱ期26例(20.6%)，Ⅲ期37例(29.4%)，Ⅳ期5例(4.0%)。腫瘤分級(jí)為G1級(jí)97例(77.0%)，G2級(jí)20例(15.9%)，G3級(jí)9例(7.1%)。

1.2 研究指標(biāo)

臨床病理結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均來(lái)自原始醫(yī)療記錄。記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括年齡、體重指數(shù)、吸煙狀況、癥狀和組織病理學(xué)數(shù)據(jù)。收集實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)基線資料，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血紅蛋白水平(Hb)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板絕對(duì)值(Plt)。外周血血常規(guī)在活檢或手術(shù)前一周內(nèi)，在患者未接受任何治療時(shí)采集。兩個(gè)外周血相關(guān)的炎癥指數(shù)：NLR和血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)，使用血液學(xué)參數(shù)(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板的絕對(duì)值)計(jì)算：NLR=中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值。PLR=血小板絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差分析，兩兩比較用Bonfferoni法進(jìn)行校正。分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析NLR對(duì)外陰病變活檢結(jié)果的鑒別作用，計(jì)算靈敏度和特異性，確定NLR的最佳分界值。采用Logistic回歸分析活檢病理結(jié)果(癌前病變與惡性病變)的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

LS組、外陰上皮內(nèi)瘤變組和外陰鱗癌組的平均年齡分別為58.2±10.6歲、49.2±14.5歲和63.8±12.7歲，外陰鱗癌組年齡明顯高于外陰上皮內(nèi)瘤變組(P<0.001)。與LS組相比，外陰鱗癌組中吸煙人數(shù)所占的比重更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。比較病變大小發(fā)現(xiàn)，外陰鱗癌組病灶(4.6±2.8 cm)明顯大于外陰上皮內(nèi)瘤變組(2.2±1.2 cm)和LS組(3.0±2.3 cm)的病灶(P<0.001)，但三組間在BMI和腫瘤位置方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 外陰病變的血液學(xué)參數(shù)比較

外陰鱗癌組的平均中性粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯高于LS組和外陰上皮內(nèi)瘤變組(P=0.001)，外陰鱗癌組的平均淋巴細(xì)胞絕對(duì)值顯著低于LS組和外陰上皮內(nèi)瘤變組(P<0.001)。三組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)外陰鱗癌組的平均NLR明顯高于LS組和外陰上皮內(nèi)瘤變組(P<0.001)。然而，LS組、外陰上皮內(nèi)瘤變組和外陰鱗癌組的WBC、Hb MPV、PDW、Plt和PLR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

在對(duì)外陰上皮內(nèi)瘤變的亞組分析中，普通型外陰上皮內(nèi)瘤變(u-VIN)和分化型外陰上皮內(nèi)瘤變(d-VIN)組的年齡存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、WBC、Plt、NLR和PLR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 外陰性病變活檢患者的臨床特征

表2 LS、外陰上皮內(nèi)瘤變和外陰鱗癌三組間血液學(xué)參數(shù)的比較

表3 外陰上皮內(nèi)瘤變組NLR及其他血液學(xué)參數(shù)的亞組分析

2.3 外陰性病變的影響因素分析

在單因素和多因素Logistic回歸模型中，年齡≥65歲、NLR升高和病灶>2 cm與外陰惡性病變明顯相關(guān)，而PLR、病變位置、吸煙狀態(tài)與病理活檢結(jié)果無(wú)關(guān)。其中NLR升高病理活檢為惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=4.84，95%CI：4.17～7.14，P<0.001)(表4)。

表4 單因素和多因素Logistic回歸模型評(píng)估血液學(xué)參數(shù)和外陰癌前/惡性病變的關(guān)系

2.4 血液學(xué)參數(shù)對(duì)外陰病變病理結(jié)果的預(yù)測(cè)效果

對(duì)于外陰上皮內(nèi)瘤變和外陰鱗癌的鑒別，NLR顯示了很好的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.79，95%CI：0.76～0.85，P<0.001)，NLR的最佳分界點(diǎn)為3.01，敏感性為88.2%，特異性為67.8%，但是NLR不能很好地區(qū)別LS和外陰上皮內(nèi)瘤變(AUC=0.551，95%CI：0.46～0.64，P=0.254)(圖1)。

圖1 ROC曲線分析NLR對(duì)外陰病變的診斷價(jià)值Figure 1 Diagnostic value of NLR in vulvar lesion with ROC curve analysisNote：a.NLR may predict the presence of vulvar squamous cell carcinoma(VSCC)from VIN with a high sensitivity and specificity；b.The sensitivity and specificity of NLR is extremely low in discriminating vulvar intraepithelial neoplasia(VIN)from lichen sclerosus(LS)

2.5 隨診情況

我們的資料中記錄了71例外陰上皮內(nèi)瘤變患者在隨訪期間監(jiān)測(cè)病情復(fù)發(fā)和進(jìn)展的信息。中位隨訪時(shí)間為51個(gè)月(6～78個(gè)月)。11例(15.5%)復(fù)發(fā)，55例(77.5%)治療后未發(fā)現(xiàn)疾病跡象。5例(7.0%)外陰上皮內(nèi)瘤變患者在隨訪中進(jìn)展為外陰鱗癌。這些患者由外陰上皮內(nèi)瘤樣病變初次治療后進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的中位時(shí)間為4.3年，患者處在外陰上皮內(nèi)瘤變期的平均NLR(1.75±0.36)低于外陰鱗癌期(2.95±1.47)(P<0.01)。

3 討論

外陰鱗癌和外陰上皮內(nèi)瘤變常造成患者嚴(yán)重而持久的瘙癢、疼痛和性精神障礙。近10年來(lái)，外陰癌的患病人數(shù)增長(zhǎng)了6%[9]，引起越來(lái)越多的臨床醫(yī)生的關(guān)注。累積統(tǒng)計(jì)顯示，外陰上皮內(nèi)瘤變患者發(fā)展成外陰鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)為3%～10%[10]。一項(xiàng)挪威基于大規(guī)模人群的研究表明，外陰上皮內(nèi)瘤變術(shù)后切緣陰性并不能阻止其進(jìn)展為侵襲性外陰鱗癌[11]。因此，長(zhǎng)期有效地監(jiān)測(cè)對(duì)外陰上皮內(nèi)瘤變患者，甚至是術(shù)后切緣陰性的患者至關(guān)重要。但不像宮頸癌有成熟的宮頸涂片和HPV檢測(cè)作為篩查工具，外陰癌或癌前病變目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)地篩查手段，對(duì)其監(jiān)測(cè)僅能依靠外陰視診。但是，因?yàn)檫@些病變常使外陰皮膚萎縮或陰唇結(jié)構(gòu)變形，造成視診困難，不易判斷。通常臨床大夫只能依據(jù)活檢對(duì)外陰上皮內(nèi)瘤變和外陰鱗癌進(jìn)行組織學(xué)上的鑒別。因此，女性外陰上皮內(nèi)瘤變患者很有可能需要在長(zhǎng)期隨訪中進(jìn)行反復(fù)活檢。但及時(shí)的活檢在臨床上仍十分有限。大約30%的外陰癌患者因?yàn)榛顧z被耽誤而到病變發(fā)展到中晚期才被診斷[9]。因此尋找一種創(chuàng)傷小、有診斷價(jià)值的生物學(xué)篩查工具顯得格外重要，這不但可以減少患者的不適，增強(qiáng)其依從性，還可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)慢性外陰疾病患者做出正確的診斷，以便及時(shí)選擇活檢。

在臨床實(shí)踐中，評(píng)估腫瘤的全身炎癥反應(yīng)可能較為容易操作和更具成本效益比。近年來(lái)，NLR被認(rèn)為是一種很好的評(píng)估腫瘤炎癥反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)。有大量研究證據(jù)表明婦科癌癥患者NLR與腫瘤特征之間存在密切聯(lián)系[12]。Baert等[13]發(fā)現(xiàn)NLR升高與卵巢癌的總生存率下降顯著相關(guān)。Jonska-Gmyrek等[14]報(bào)道了治療前NLR高預(yù)示著宮頸癌患者生存期較短，NLR可考慮作為宮頸癌患者預(yù)后評(píng)估的新指標(biāo)。Temur等[15]的研究提示NLR對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)受累和宮頸浸潤(rùn)具有預(yù)測(cè)意義。然而，尚未有一項(xiàng)研究評(píng)估NLR在外陰癌前病變和癌性病變中的鑒別價(jià)值。在我們的研究中，外陰鱗癌患者的NLR值比外陰上皮內(nèi)瘤變患者高，NLR升高可能對(duì)外陰鱗癌有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，我們?cè)趯?duì)于外陰上皮內(nèi)瘤變患者的隨訪期間發(fā)現(xiàn)有5例患者發(fā)展為浸潤(rùn)性鱗癌。與外陰癌前病變階段相比，患者在外陰鱗癌期間的NLR水平明顯升高。我們的發(fā)現(xiàn)為證實(shí)外陰病變患者的NLR值與活檢病理特征之間存在相關(guān)性提供了依據(jù)。

炎癥對(duì)癌癥的發(fā)生和發(fā)展的重要作用可能是這些結(jié)果背后存在的機(jī)制[4]。外周循環(huán)中性粒細(xì)胞水平會(huì)隨著腫瘤的進(jìn)展而增加。中性粒細(xì)胞參與免疫抑制，從而支持腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移進(jìn)展。中性粒細(xì)胞通過(guò)分泌多種趨化因子和細(xì)胞因子直接促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，并促進(jìn)腫瘤微環(huán)境中其他腫瘤支持細(xì)胞的招募[16]。另一方面，淋巴細(xì)胞是宿主抵抗腫瘤細(xì)胞的組成部分，淋巴細(xì)胞減少也提示了患者處于免疫抑制狀態(tài)。NLR高表明機(jī)體處于一個(gè)支持腫瘤發(fā)生的微環(huán)境，而抗腫瘤的免疫反應(yīng)相對(duì)較差。在這種情況下，機(jī)體中生長(zhǎng)因子、血管生成因子和其他促腫瘤信號(hào)因子增加，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展并惡化[4]。與這些研究一致，我們發(fā)現(xiàn)不同水平的NLR反映了外陰病變引起了全身不同程度的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果提示外陰鱗癌患者可能出現(xiàn)了持續(xù)的免疫功能紊亂，而癌前病變的外陰上皮內(nèi)瘤變患者并沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似情況，這可能是癌前病變患者的病變相對(duì)局限和腫瘤負(fù)荷較低有關(guān)。這些結(jié)果也為之前的研究所提出的NLR可能是癌前炎癥狀態(tài)和癌性免疫狀態(tài)之間的標(biāo)志物的理論提供了有利支持。本研究的局限性在于其回顧性的單中心研究設(shè)計(jì)，但我們使用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使混雜因素最小化。

本研究首次評(píng)估了NLR在區(qū)分外陰癌前病變和外陰惡性腫瘤中的作用。NLR是一種廉價(jià)、重復(fù)性好、可廣泛應(yīng)用的血液檢測(cè)方法，有望成為外陰病變患者管理、危險(xiǎn)分層和早期發(fā)現(xiàn)高危患者的快速、相對(duì)準(zhǔn)確的篩查工具。由于這一研究領(lǐng)域是一個(gè)新領(lǐng)域，在臨床實(shí)踐中引入NLR評(píng)估預(yù)測(cè)外陰鱗癌之前，需要對(duì)大量患者進(jìn)行前瞻性多中心研究，以全面確定其準(zhǔn)確性。