運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)心電圖對(duì)老年冠心病的診斷價(jià)值

李 華

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖室 北京 102100）

冠心?。–HD）屬于臨床一類十分常見(jiàn)且典型的慢性心血管疾病，好發(fā)于老年人群，且疾病發(fā)病率與年齡成正比[1]。中國(guó)屬于CHD高發(fā)地區(qū)，此類患者為心力衰竭的危險(xiǎn)人群，尤其急性心力衰竭患者發(fā)病更加急驟，預(yù)后十分危重，病死率高。因此臨床主張CHD要及早發(fā)現(xiàn)、及早治療?，F(xiàn)階段，臨床推CTA為CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在影像學(xué)輔助下，能夠很好地觀察到病變情況，疾病檢出率高[2]。但CTA畢竟屬于侵入性操作，且診斷成本相對(duì)較高，不適合CHD的疾病篩查。運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)心電圖（TET）與動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）均為臨床常用的無(wú)創(chuàng)CHD診斷方案，檢查便捷，擁有良好的檢出價(jià)值[3]。通過(guò)TET與DCG篩查后，進(jìn)一步示陽(yáng)的疑似患者，建議接受CTA診斷，能夠極大程度改善患者的診斷體驗(yàn)，更好地節(jié)約醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)，有極高的現(xiàn)實(shí)意義。為在CHD疾病篩查中進(jìn)一步提升陽(yáng)性檢出率，降低真陰性患者接受CTA診斷的風(fēng)險(xiǎn)，就要進(jìn)一步探討TET與DCG的診斷效能熟更優(yōu)。本文也正基于此訴求，設(shè)計(jì)如下研究，取得顯著差異化成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2019年1月—2020年1月間接收的疑似老年CHD患者232例作為研究樣本，所有患者均接受TET、DCG、CTA檢查，將TET診斷結(jié)果歸于TET組，DCG診斷結(jié)果歸于DCG組。全體患者男女比例123:109，年齡60～77歲，平均（67.61±6.69），受教育程度：初中及以下112例，高中與中專72例，大專及以上48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：老年（≥60周歲）；入院時(shí)伴有心悸、胸悶、胸痛等疑似CHD癥狀；參與三項(xiàng)診斷內(nèi)容，并完成診斷；病案資料保存完整；依從性好，耐受相應(yīng)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死；合并其他嚴(yán)重臟器疾??；陳舊性心肌梗死；存在冠脈支架植入手術(shù)史；心肺能力不佳者。

1.2 方法

TET組：經(jīng)北京市美林醫(yī)療器械科技有限公司X-ScribeLL心臟動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)232例患者進(jìn)行診斷，做好運(yùn)動(dòng)前的靜態(tài)心電圖、血壓值檢查與記錄，再與運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。患者在運(yùn)動(dòng)中與運(yùn)動(dòng)后經(jīng)Bruce法檢測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與血壓值。若與患者癥狀對(duì)應(yīng)的ST-T段上移0.1 mV，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST-T段下降0.1 mV，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 min，評(píng)估為陽(yáng)，反之為陰。

DCG組：經(jīng)北京市美林科技有限公司Mortara動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀對(duì)232例患者進(jìn)行診斷。若患者ST段下移達(dá)0.1 mV及以上，維持時(shí)間超過(guò)2 min，兩次ST段下改變間隔超過(guò)5 min，原已有ST段下移者，ST段再下移超過(guò)0.1 mV，維持時(shí)間超過(guò)2 min，評(píng)估為陽(yáng)，反之為陰。

CTA：受檢前，就患者心率予以測(cè)定，當(dāng)超過(guò)80 bpm時(shí)，予以酒石酸美托洛爾注射液治療，控制心率滿意后，經(jīng)美國(guó)通用公司研發(fā)的256層螺旋CT為232例患者提供CTA診斷，電流自動(dòng)，電壓100 kV。正式檢查開(kāi)始前，將20 mL造影劑經(jīng)肘正中靜脈注入，檢測(cè)造影劑峰值，以評(píng)估掃描觸發(fā)閾值。經(jīng)雙筒高壓注射器前后注射造影劑0.8 mL/kg,追加0.9%氯化鈉溶液20～40 mL，速率維持在4 mL/s，控制升主動(dòng)脈血管內(nèi)CT值超過(guò)設(shè)定閾值，屏氣接受CTA診斷。若最終讀片顯示，重要冠脈、大分支管腔狹窄超過(guò)50%，評(píng)估為陽(yáng)，反之為陰。讀片由本單位2名高年資醫(yī)師進(jìn)行，求同存異并討論最終結(jié)果以為診斷定性。

1.3 觀察指標(biāo)

以CTA為金標(biāo)準(zhǔn)，核算232例患者的TET、DCG敏感度、特異度與準(zhǔn)確率差異，計(jì)算公式如下：（1）敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；（2）特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；（3）準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TET與DCG的陽(yáng)陰性分布結(jié)果比較

經(jīng)CTA診斷，明確CHD患者203例，陽(yáng)性率87.50%；TET組示陽(yáng)184例，陽(yáng)性率79.31%，其中真陽(yáng)性180例，假陽(yáng)性4例；示陰48例，陰性率20.69%，其中真陰性25例，假陰性23例；DCG組示陽(yáng)163例，陽(yáng)性率70.26%，其中真陽(yáng)性152例，假陽(yáng)性11例；示陰69例，陰性率29.74%，其中真陰性18例，假陰性51例，見(jiàn)表1。

表1 TET與DCG的陽(yáng)陰性分布結(jié)果比較

2.2 TET與DCG的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較

TET組敏感度（88.67%）、特異度（86.21%）、準(zhǔn) 確 率（88.36%） 高 于 DCG組（74.88%、62.07%、73.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 TET與DCG的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較[n（%）]

3 討論

CHD疾病是由于冠脈阻塞導(dǎo)致的心臟缺血缺氧性損傷，終末期可進(jìn)展為心力衰竭，心功能異常，加重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于CHD的治療，臨床采用的技術(shù)有DCG，其較之靜態(tài)心電圖更能反映患者長(zhǎng)時(shí)間的心功能情況，檢測(cè)價(jià)值更理想。若患者處于急性冠脈供血不足階段，DCG圖像特征為一過(guò)性的ST段偏移與U波倒置；若患者處于慢性階段，則可見(jiàn)ST段下移，且QRS-T夾角變大。臨床也有大量文獻(xiàn)均證實(shí)DCG的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)地位[4-5]，但更多的對(duì)照對(duì)象為靜態(tài)心電圖檢查。還有部分研究意圖論證TET+DCG聯(lián)合診斷CHD，可獲得較之單一DCG診斷更佳的檢出效能，并取得成功[6]。本文則主要致力于探討TET與DCG二者的診斷效能差距，希望豐富臨床在CHD疾病診斷領(lǐng)域的研究，具有一定的新穎性。

本次研究，將金標(biāo)準(zhǔn)CTA作為T(mén)ET與DCG診斷效能的參照對(duì)象，發(fā)現(xiàn)TET組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于DCG組，差異顯著。這一結(jié)果也與王士芳[7]、王靜等[8]研究相一致。首先分析TET的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，技術(shù)本身較之CTA更符合無(wú)創(chuàng)理念，且診斷過(guò)程無(wú)輻射干擾，無(wú)侵入性操作也避免了醫(yī)源性感染、藥物不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，且診斷經(jīng)濟(jì)性更佳。DCG診斷的不足之處在于，CHD患者檢查中維持靜息狀態(tài)，而部分患者的冠脈血流量存在代償可能，心肌血供能夠維持一種平衡，雖然病理上存在狹窄，但DCG可能面臨著漏診的問(wèn)題。TET的診斷機(jī)制有效彌補(bǔ)了DCG診斷的不足，經(jīng)由運(yùn)動(dòng)打破患者靜息狀態(tài)，提升心肌耗氧量，有效加重患者心臟負(fù)荷量，誘導(dǎo)心肌缺血過(guò)程，從而打破代償帶來(lái)的心血流量平衡，誘導(dǎo)缺血性心電圖改變，縮小假陰性檢出率。當(dāng)然，這也并非就說(shuō)明DCG應(yīng)當(dāng)被淘汰。TET由于其特殊的檢測(cè)機(jī)制，需要受檢者具備理想的心肺功能，因此DCG可作為T(mén)ET的補(bǔ)充診斷機(jī)制，

綜上，TET診斷CHD的效能高于DCG，該項(xiàng)診斷技術(shù)值得臨床廣泛運(yùn)用。未來(lái)可考慮將TET與CHD聯(lián)用，并擴(kuò)大樣本量，探求適合臨床的最佳CHD篩查方案。