支氣管結(jié)石的HRCT表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值

朱化移

（山東省臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院放射科 山東 臨沂 276002）

支氣管結(jié)石少見(jiàn)，臨床癥狀缺乏特異性，診斷較為困難，胸部平片及常規(guī)胸部CT掃描易漏診或誤診。隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral CT, MSCT）的普及，以及高分辨率CT（HRCT）在胸部疾病的廣泛應(yīng)用，支氣管結(jié)石的診斷逐漸增多。本文回顧性分析21例支氣管結(jié)石HRCT影像資料，旨在探討HRCT對(duì)診斷支氣管結(jié)石的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2020年7月來(lái)我院就診，診斷為支氣管結(jié)石患者21例，所有患者均行MSCT掃描，其中男性12例，女性9例，年齡17～74歲，平均年齡44.3歲。有肺結(jié)核病史3例，異物吸入史7例，粉塵密切接觸史9例，2例病史不詳，異物吸入病史最長(zhǎng)25年。16例患者有慢性間斷性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等感染癥狀就診，1例有咯結(jié)石史，4例無(wú)明顯臨床癥狀。

1.2 方法

所有患者采用美國(guó)GE公司BrightSpeed 16排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為90～180 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，視野450 mm×450 mm，矩陣512×512，1.25 mm高分辨算法重建肺窗。標(biāo)準(zhǔn)肺窗設(shè)置窗位-500～600 HU，窗寬1400～1 600 HU；縱隔窗設(shè)置窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU。掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.3 圖像分析

由2名從事胸部影像學(xué)診斷高年資放射科醫(yī)師在工作站監(jiān)視器上觀察病變并記錄CT表現(xiàn)，意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)討論取得一致意見(jiàn)。觀察指標(biāo)包括：（1）結(jié)石部位：分為左側(cè)、右側(cè)，段及段以上支氣管和段以下支氣管；（2）結(jié)石形態(tài)和密度：CT值＞100HU診斷為結(jié)石；（3）結(jié)石多少：分為單發(fā)、多發(fā)（2個(gè)或2個(gè)以上）；（4）結(jié)石繼發(fā)表現(xiàn)：合并支氣管擴(kuò)張、支氣管黏液栓、肺炎和肺不張等；（5）圖像后處理技術(shù)：應(yīng)用MPR、CTVB顯示結(jié)石與支氣管的關(guān)系，以結(jié)石位于支氣管腔內(nèi)或與支氣管壁呈銳角為診斷支氣管結(jié)石的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，對(duì)所得的數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HRCT表現(xiàn)

（1）結(jié)石部位：21例支氣管結(jié)石中，右側(cè)15例，左側(cè)為6例，其中上葉4例、中葉2例、下葉15例；位于段及段以上支氣管10例，段以下支氣管11例。（2）結(jié)石形態(tài)與密度：支氣管腔內(nèi)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值＞100 HU。（3）結(jié)石多少：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石5例。（4）繼發(fā)表現(xiàn)：支氣管擴(kuò)張18例，支氣管黏液栓13例，肺炎11例，肺不張3例。（5）其他表現(xiàn)：肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)鈣化7例，鄰近肺野纖維索條影和鈣化灶各4例，2例合并胸腔少量積液。（6）增強(qiáng)掃描：3例肺不張患者，增強(qiáng)掃描肺組織明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)示囊狀、柱狀低密度的無(wú)強(qiáng)化區(qū)，肺門(mén)區(qū)未見(jiàn)腫塊影。（7）CT圖像后處理技術(shù)：21例患者CT掃描均獲得清晰MPR圖像，顯示結(jié)石均位于支氣管腔內(nèi)高密度影。6例CTVB顯示結(jié)石位于支氣管腔內(nèi)，呈圓形，邊緣光滑。

2.2 兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.2.1 段及段以上支氣管結(jié)石 HRCT組與常規(guī)CT組在檢出結(jié)石及繼發(fā)性改變方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2.2 段以下支氣管結(jié)石 HRCT組與常規(guī)CT組在段以下支氣管結(jié)石和支氣管擴(kuò)張的檢出比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 兩組段及段以上支氣管結(jié)石檢出結(jié)果比較（例）

表2 兩組段以下支氣管結(jié)石檢出結(jié)果比較（例）

3 討論

3.1 支氣管結(jié)石病因及發(fā)病機(jī)制

支氣管結(jié)石的病因較復(fù)雜，臨床研究表明[1]，支氣管結(jié)石的最常見(jiàn)病因?yàn)槁匝装Y或慢性肉芽腫性疾病導(dǎo)致縱隔或氣管旁鈣化淋巴結(jié)侵蝕支氣管壁、穿入支氣管腔而嵌頓在葉或段支氣管內(nèi)是造成支氣管結(jié)石。其次是吸入異物、含鈣粉塵并以此為核心而形成支氣管結(jié)石。擴(kuò)張支氣管內(nèi)分泌物中含有豐富的鈣鹽逐漸濃縮也可形成支氣管結(jié)石。由于結(jié)石的刺激致支氣管黏膜充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織增生及支氣管壁增厚，管腔狹窄或阻塞，引起阻塞性肺氣腫、肺炎或肺不張，長(zhǎng)期狹窄或（和）阻塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)支氣管擴(kuò)張并黏液栓。本組病例中有異物吸入史和粉塵密切接觸史者占76.2%（16/21），與文獻(xiàn)報(bào)道矽肺是造成結(jié)石形成原因相一致[2]。支氣管結(jié)石右側(cè)明顯多于左側(cè)，與右側(cè)淋巴結(jié)分布較多及支氣管解剖相關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-4]。

3.2 支氣管結(jié)石的HRCT表現(xiàn)

支氣管腔內(nèi)的高密度鈣化灶，呈單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀，邊緣光整。斑點(diǎn)狀結(jié)石常呈游離狀態(tài)，位于擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)似“靶征”或與支氣管壁呈銳角，這類(lèi)結(jié)石多位于小支氣管內(nèi)，本組有11例。結(jié)節(jié)狀結(jié)石多位于肺葉或段支氣管內(nèi)，常與支氣管壁粘連，多為鈣化淋巴結(jié)或異物吸入所致，結(jié)石的體積一般較大，多位于下葉支氣管，尤其是右下葉支氣管內(nèi)。本組1例右下葉后段支氣管結(jié)石并彌漫細(xì)小支氣管結(jié)石，實(shí)屬罕見(jiàn)，可能為后段葉支氣管長(zhǎng)期阻塞后引起遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張并黏液栓，炎性分泌物作為核心鈣質(zhì)沉積形成結(jié)石。結(jié)石阻塞支氣管腔后，可發(fā)生肺炎或肺膿腫，相應(yīng)肺葉有斑片狀影或空洞，長(zhǎng)時(shí)間阻塞遠(yuǎn)端的支氣管擴(kuò)張，分泌物排出受阻可產(chǎn)生黏液栓，表現(xiàn)為“V”型或“Y”型致密陰影[5]，本組18例伴支氣管擴(kuò)張，其中支氣管黏液栓13例。嚴(yán)重狹窄時(shí)使支氣管通氣完全受阻而產(chǎn)生肺不張，本組3例增強(qiáng)掃描不張肺組織明顯強(qiáng)化，內(nèi)示囊狀或柱狀低密度無(wú)強(qiáng)化影，肺門(mén)區(qū)未見(jiàn)腫塊影。本組3例結(jié)石位于細(xì)支氣管近端，引起遠(yuǎn)側(cè)支氣管呈分支狀、串珠樣擴(kuò)張，可能因肺泡孔、肺泡管側(cè)支通氣作用，未引起阻塞性肺氣腫、肺炎及黏液栓，關(guān)于細(xì)支氣管結(jié)石的描述未見(jiàn)報(bào)道，值得今后進(jìn)一步研究。

3.3 HRCT對(duì)支氣管結(jié)石的診斷價(jià)值

由于支氣管結(jié)節(jié)形成是一個(gè)復(fù)雜、長(zhǎng)期、慢性過(guò)程，癥狀的出現(xiàn)取決于結(jié)石位置、大小、數(shù)量等，關(guān)于支氣管結(jié)石診斷主要依靠影像學(xué)檢查[2]。CT檢查是診斷支氣管結(jié)石主要手段，不僅能夠顯示結(jié)石的直接征象，而且可顯示由于結(jié)石引起的繼發(fā)性改變，如阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張、黏液栓等。支氣管結(jié)石大多數(shù)較小，多層螺旋CT常規(guī)胸部容積掃描雖然能夠顯示大多數(shù)結(jié)石，但是由于部分容積效應(yīng)的影響有時(shí)難以準(zhǔn)確顯示細(xì)小結(jié)石，以及確定結(jié)石與支氣管的關(guān)系，不利于支氣管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷[6]。HRCT具有極高的空間分辨力，能夠清晰顯示肺組織的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，幾乎能達(dá)到與大體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變[7-8]，因此，能夠很好顯示支氣管結(jié)石的位置、大小及與支氣管壁的關(guān)系，尤其是對(duì)細(xì)小結(jié)石的顯示，本組3例行常規(guī)胸部掃描僅發(fā)現(xiàn)肺部索條狀、結(jié)節(jié)狀影，酷似肺結(jié)核，行HRCT觀察，明確顯示細(xì)粒樣結(jié)石位于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，避免誤診、誤治。

CT多平面重建（MPR）能夠多方位顯示結(jié)石的位置、形態(tài)、大小及其與支氣管壁關(guān)系，并把結(jié)石所在支氣管近段和遠(yuǎn)段支氣管的情況顯示在同一層面上[9]。CT仿真支氣管鏡（CTVB）得到從氣管、支氣管腔內(nèi)觀察的仿真立體圖像，類(lèi)似于纖維支氣管內(nèi)窺鏡所見(jiàn)，可直接顯示病變的表面形態(tài)和遠(yuǎn)近端情況[10]，其表現(xiàn)缺乏特異性，可為臨床使用纖維支氣管鏡檢查及取石提供準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。

綜上所述，HRCT結(jié)合MPR、CTVB重建技術(shù)，對(duì)支氣管結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位、定性和定量診斷，是一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性的診斷方法，為治療提供有意義的影像學(xué)信息，具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。