農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的實踐和優(yōu)化路徑研究

黃澤成，郭維淋，董晨雪，盧佳月，趙春琰，王俊華

蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123

隨著經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生水平的提高，我國人口老齡化速度不斷加快。由于農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展狀況長期落后于農(nóng)村老齡化步伐，造成了我國人口老齡化程度呈現(xiàn)城鄉(xiāng)倒置的局面[1]，因此相較于城市老年人而言，農(nóng)村老年人面臨著更為嚴重的養(yǎng)老問題。如今農(nóng)村地區(qū)五保、特困老年人逐漸減少，高齡、失能、貧困老年人的養(yǎng)老問題又日益凸顯，傳統(tǒng)的敬老院模式已經(jīng)無法滿足農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老需求。

農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式是一種全新的綜合型養(yǎng)老服務供給模式，區(qū)別于傳統(tǒng)農(nóng)村敬老院模式，該模式一般依托于由敬老院升級改造而來的區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，將服務對象從原來的低保、五保老年人拓展至農(nóng)村地區(qū)有健康養(yǎng)老服務需求的社會老年人；將原本單一的基本生活保障拓寬為包含醫(yī)養(yǎng)結合在內的綜合性服務保障；將服務供給由原來的分散化、割裂化轉變?yōu)檎匣?，為更多農(nóng)村老年人提供健康的晚年生活保障。

1 我國農(nóng)村老年人面臨健康養(yǎng)老困境

2020年10月23日的民政部新聞發(fā)布會宣布：十四五期間我國社會將從輕度老齡化步入中度老齡化。根據(jù)全國老齡辦預測：2020年底我國80歲以上老年人將達到2 900萬，按照聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事務部人口司預測：到2034年我國65歲以上人口占比將達20.12%，我國將進入超老齡社會[2]。2019年我國的老年人撫養(yǎng)比為17.8%，而全國老齡辦預測，至2050年我國老年人撫養(yǎng)比將增至27.9%，社會面臨空前巨大的養(yǎng)老壓力[3]。

在老齡化加速的大背景下，我國農(nóng)村老年人面臨著健康與養(yǎng)老雙重困境。在健康方面，相關研究指出：我國失能和半失能老年人占老年總人口的18.3%，其中不能自理的老年人占農(nóng)村老年人的3.32%，高于城鎮(zhèn)老年人的2.45%[4-5]。僅有16.31%的農(nóng)村老年人沒有疾病，而農(nóng)村老年人對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院可及性的滿意度均不足50%，部分老年人還存在心理痛苦，甚至合并焦慮、抑郁等心理疾病[6-8]，農(nóng)村老年人面臨著病無所醫(yī)的窘境。在養(yǎng)老方面，相關學者的研究顯示：我國農(nóng)村敬老院有多達47.5萬張閑置床位，占總床位數(shù)的22%，與此同時農(nóng)村又存在大量的養(yǎng)老服務需求，農(nóng)村養(yǎng)老服務呈現(xiàn)出明顯的供需不匹配[10]。家庭小型化、人口流動以及居住方式對家庭照料基礎的動搖，導致農(nóng)村傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的服務提供逐漸趨于弱化，農(nóng)村地區(qū)又尚未建立起以社區(qū)為依托的健康養(yǎng)老服務模式[11-12]，農(nóng)村老年人同樣面臨老無所養(yǎng)的窘境。

2 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式是保障農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老的重要舉措

2.1 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式有利于保障農(nóng)村老年人的養(yǎng)老公平

《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》(國辦發(fā)〔2011〕60號)中指出：“結合城鎮(zhèn)發(fā)展和新農(nóng)村建設，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院為基礎，建設日間照料和短期托養(yǎng)的養(yǎng)老床位，逐步向區(qū)域性養(yǎng)老服務中心轉變，為留守老年人及其他有需要的老年人提供日間照料、短期托養(yǎng)、配餐等服務。”該政策首次提出將農(nóng)村敬老院逐步轉型為區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老需求逐漸得到重視。2013年國務院發(fā)布的《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中提出：“在滿足農(nóng)村五保對象集中供養(yǎng)需求的前提下，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)五保供養(yǎng)機構改善設施條件并向社會開放，提高運營效益，增強護理功能，使之成為區(qū)域性養(yǎng)老服務中心?！闭呙鞔_提出區(qū)域性養(yǎng)老服務中心在滿足農(nóng)村五保供養(yǎng)需求的基礎上向社會開放，進一步擴大養(yǎng)老服務對象的覆蓋范圍。在服務供給對象的層面上，基于羅爾斯正義理論以及阿瑪?shù)賮啞ど翱尚心芰ζ降取钡母拍頪13]，實現(xiàn)農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老公平不僅需要注重殘疾、失獨等適用于差異原則的老年人的需求，同時也必須重視那些尚未達到托底標準的老年人。農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式可以在為傳統(tǒng)農(nóng)村五保、特困老年人提供托底的同時，讓更多農(nóng)村老年人享受到綜合性的健康養(yǎng)老服務，有利于保障他們的健康養(yǎng)老公平。

2.2 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式有利于實現(xiàn)農(nóng)村老年人的全面健康

《國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》中提出：“以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為中心，建立具有綜合服務功能、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老機構，與農(nóng)村基本公共服務、農(nóng)村特困供養(yǎng)服務、農(nóng)村互助養(yǎng)老服務相互配合，形成農(nóng)村基本養(yǎng)老服務網(wǎng)絡?！痹诜展┙o內容層面上，根據(jù)可行能力理論，健康養(yǎng)老服務不僅要為老年人提供基本生活保障，關鍵在于彌補老年人由于衰老而造成的生理、心理、社會等多方面的可行能力剝奪，使其能夠實現(xiàn)一種主動健康的養(yǎng)老方式。傳統(tǒng)的農(nóng)村養(yǎng)老服務供給在內容上偏向于托底式的基本生活保障，對于老年人的心理與社會健康方面缺乏關注，農(nóng)村老年人對于晚年生活的選擇余地較少，容易陷入“度死日”的晚年困境。由于服務供給對象的拓展，區(qū)域性養(yǎng)老服務模式更關注老年人晚年的實際生活質量，而不僅僅局限于基本生活保障，因此該模式所供給的內容是包含醫(yī)養(yǎng)結合在內的綜合性養(yǎng)老服務。區(qū)域性養(yǎng)老服務中心是農(nóng)村基本養(yǎng)老服務網(wǎng)絡的重要組成部分，可與農(nóng)村基本公共服務、互助養(yǎng)老等服務配合，從生理、心理、社會多維度實現(xiàn)農(nóng)村老年人的全面健康。

2.3 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式有利于推進養(yǎng)老服務供給發(fā)揮最大效用

《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中提出：“實施特困人員供養(yǎng)服務設施(敬老院)改造提升工程，逐步將特困人員供養(yǎng)服務設施(敬老院)轉型為區(qū)域性養(yǎng)老服務中心”，明確了區(qū)域性養(yǎng)老服務中心將逐步代替原有的農(nóng)村敬老院等特困人員供養(yǎng)服務設施。在服務供給途徑層面上，養(yǎng)老服務供給需要充分考慮老年人對于服務的利用能力[14]。傳統(tǒng)敬老院等農(nóng)村養(yǎng)老服務設施的布局相對零散，服務供給的可及性與連續(xù)性差，而農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式依托區(qū)域性養(yǎng)老服務中心提供養(yǎng)老服務，中心一般以老年人的分布與健康情況進行布局，且提供上門服務、日間照料等多種服務，能夠保證其覆蓋范圍內的服務被充分利用。與此同時，該模式可將閑置的敬老院兼并整合為區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，有效解決我國農(nóng)村敬老院利用率低的問題，有助于把“家門口養(yǎng)老”的新模式帶到農(nóng)村，提升健康養(yǎng)老服務的可及性，充分滿足農(nóng)村老年人的居家養(yǎng)老需求，更好地保證服務供給發(fā)揮最大效用。

目前，農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的推廣正在穩(wěn)步進行。2019年民政部發(fā)布的《民政部對“關于推進區(qū)域性養(yǎng)老服務高質量發(fā)展的建議”的答復》(民函〔2019〕682號)指出：“發(fā)展改革委將在編制‘十四五’規(guī)劃時積極爭取將區(qū)域性養(yǎng)老服務納入有關規(guī)劃”，各項政策充分表明，區(qū)域性養(yǎng)老服務模式，已然成為農(nóng)村健康養(yǎng)老發(fā)展的新趨勢。

3 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的初步實踐

農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式在全國推廣試行以來，各地開展了不同形式的實踐與探索，積累了一些成功的經(jīng)驗，同樣也存在著一些問題。經(jīng)調研，將具有典型性的城市與模式總結如表1所示。

表1 部分城市的農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式

在運營模式方面，各地區(qū)域性養(yǎng)老服務中心的運營模式主要以公建民營為主，少部分地區(qū)實行民建公助、民建民營和公建公營模式。在服務對象方面，除了江蘇省常熟市將托底老年人主要集中在敬老院、福利院供養(yǎng)以外，目前多數(shù)地區(qū)的區(qū)域性養(yǎng)老服務中心一般在保證一定數(shù)量托底床位的同時面向社會老年人。在養(yǎng)老服務方面，江蘇蘇州市、江蘇常熟市、廣東廣州市、陜西西安市在機構養(yǎng)老和社區(qū)服務的基礎上，提供居家上門服務簽約，內容涵蓋：送餐上門、家政服務、上門護理等，在服務的輸送上具有明顯的優(yōu)勢。在健康服務方面，重慶九龍坡區(qū)、廣東廣州市、陜西西安市在提供醫(yī)療護理服務的同時，廣泛開展健康管理、心理咨詢、文娛活動、社會活動等大健康活動，同時保障農(nóng)村老年人的生理、心理與社會健康。在機構定位方面，目前各地的區(qū)域性養(yǎng)老服務中心皆與當?shù)貍鹘y(tǒng)敬老院、福利院等特困人員供養(yǎng)設施并存。在布局模式方面，重慶九龍坡區(qū)采取按鎮(zhèn)布局區(qū)域性養(yǎng)老服務中心、按鄉(xiāng)布局“幸福院”，山東榮成市和廣東廣州市則是采取跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布等模式，打破行政劃區(qū)的限制，根據(jù)當?shù)乩夏耆说臄?shù)量和實際情況布局區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，使一個中心輻射多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從而提升區(qū)域性養(yǎng)老服務的可及性和利用率。

上述農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式是各地根據(jù)國家相關政策以及農(nóng)村敬老院改革的大背景下進行的探索，各自具有較為明顯的地方特色，也有明顯的共性：運營模式基本以公建民營為主、服務對象同時涵蓋托底老年人與社會老年人、普遍具有按區(qū)域分布的特點、普遍實行醫(yī)養(yǎng)結合的模式。由此可見，農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式可在服務質量、服務公平、服務輸送、利用和轉化等方面充分保障農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老。

4 農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式運行中存在問題

4.1 大健康理念有待進一步深入

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出了“大健康”“全方位、全周期維護和保障人民健康”和“促進健康老齡化”的要求，農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式中傳統(tǒng)的醫(yī)療護理已經(jīng)很難滿足農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老需求。以蘇州市為例，《市政府印發(fā)關于蘇州市區(qū)域性養(yǎng)老服務中心建設實施意見的通知》對區(qū)域性養(yǎng)老服務中心的功能定位是“以醫(yī)療護理為主、具有保障功能”，醫(yī)療護理主要針對已經(jīng)喪失健康的老年人，而大健康理念強調在老年人喪失健康之前就進行干預，目前農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式在健康關口前移方面尚待改進。此外，從大健康的視角來看，養(yǎng)老觀念、社會認同等社會因素也有待融入。在養(yǎng)老觀念方面，農(nóng)村傳統(tǒng)孝道文化的影響往往會成為老年人接受機構養(yǎng)老的阻礙。那些在農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式保障范圍內的貧困、高齡、失能農(nóng)村老年人，也可能由于傳統(tǒng)觀念而對服務產(chǎn)生排斥和抵觸，從而阻礙他們對服務的有效利用。

4.2 敬老院與服務中心并存存在公平性風險

根據(jù)現(xiàn)有政策來看，《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》中明確提出：“逐步將特困人員供養(yǎng)服務設施(敬老院)轉型為區(qū)域性養(yǎng)老服務中心”，區(qū)域性養(yǎng)老服務中心與敬老院是替代關系。然而各地政策卻通常沒有明確規(guī)定，存在定位不清的情況。區(qū)域性養(yǎng)老服務中心與敬老院等傳統(tǒng)特困人員供養(yǎng)服務設施并存的現(xiàn)象較為普遍。一方面，相較于公建民營為主的區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，部分地區(qū)會考慮保留一部分管理成本更低的公建公營敬老院；另一方面，各地區(qū)域性養(yǎng)老服務中心的規(guī)劃和推進情況不同，某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)可能原先就存在不止一所敬老院，部分敬老院尚未被整合兼并，導致敬老院與區(qū)域性養(yǎng)老服務中心同時存在。由于區(qū)域性養(yǎng)老服務中心與傳統(tǒng)農(nóng)村敬老院的功能與定位不同，并存現(xiàn)象可能導致服務內容和質量上的差異，傳統(tǒng)敬老院無法向區(qū)域內的老年人提供同等的綜合性服務，反而損害養(yǎng)老公平。

4.3 社會資本引入存在公益性風險

2019年民政部發(fā)布的《民政部對“關于推進區(qū)域性養(yǎng)老服務高質量發(fā)展的建議”的答復》(民函〔2019〕682號)提出：“鼓勵社會資本進入?yún)^(qū)域性養(yǎng)老服務行業(yè)，鼓勵社會力量通過公建民營等方式參與發(fā)展養(yǎng)老服務”，可見“民營”將是區(qū)域性養(yǎng)老服務中心的主流。社會資本的加入有利于養(yǎng)老服務水平的提升，但也存在公益性方面的風險。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟條件相對較差，對于農(nóng)村老年人而言，社會資本通常需要付出更大的成本，資本邏輯的逐利性與養(yǎng)老服務的非營利性會產(chǎn)生沖突。在“放管服”改革和取消養(yǎng)老機構設立許可的大背景下，社會資本進入和運營農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務行業(yè)的門檻降低，當前政策中又缺少監(jiān)管體系的建設要求，如果政府在其中缺位，不及時建立相應的監(jiān)管約束機制，任由民營企業(yè)以營利為目的運營區(qū)域性養(yǎng)老服務中心，反而會損害農(nóng)村老年人的養(yǎng)老權益、破壞養(yǎng)老公平。

5 優(yōu)化農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的思考與路徑

可行能力理論的基本框架包括功能性活動和可行能力，其中功能性活動反映了每個老年人理想的晚年生活，而他們選擇并享受這種生活的能力就是可行能力[15]。可行能力與功能性活動相互聯(lián)系，功能性活動是可行能力的外在表征，可行能力是實現(xiàn)功能性活動的內在條件，二者共同構成了實質自由的實現(xiàn)過程。由于可行能力涉及老年人功能性活動的多種特征，因此可行能力是無法被完全概括和羅列的，但這并不影響公共政策等外部措施為可行能力提供保障[16]。由此為基礎，結合健康養(yǎng)老在我國的現(xiàn)實情況，可概括出研究框架，見圖1。

圖1 可行能力框架

由于衰老、貧困等原因都會剝奪可行能力，農(nóng)村老年人在保持健康、維系情感、獲得知識等方面的可行能力通常不完整，而這些內在的能力又無法通過老年人自身去提升和彌補，所以需要對其進行外部干預，因此為農(nóng)村老年人提供可行能力的外部保障是農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式優(yōu)化路徑的基本出發(fā)點。結合森在福利經(jīng)濟學與社會正義方面的理論和我國農(nóng)村的現(xiàn)實情況，本文以為外部保障應當包含：能力完整、公平正義和實際效用三個方面。能力完整旨在通過提供養(yǎng)老、健康等綜合性服務，直接彌補農(nóng)村老年人缺失的各種可行能力；公平正義則是通過優(yōu)化再分配和保證公益性，使農(nóng)村老年人的可行能力公平提升；實際效用關注老年人對服務供給的利用情況，保障老年人能將當前的外部供給充分轉化為內在的可行能力提升。三者互相聯(lián)系，使外部保障能夠有效提升農(nóng)村老年人可行能力，因此農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的優(yōu)化路徑主要基于這三個方面展開。

5.1 將大健康理念融入農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式，拓寬服務廣度與維度

大健康理念為健康養(yǎng)老提供了一個全新視角，也有助于全方位保障農(nóng)村老年人的可行能力完整。農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式應當將健康關口前移，拓寬服務對象的廣度，覆蓋生理、心理、社會健康三個維度，從全面健康方面提升對農(nóng)村老年人可行能力的外部保障。首先，生理健康方面，可以依托區(qū)域性養(yǎng)老服務中心為社會老年人建立健康檔案，通過健康教育、健康管理等方式，增強他們的晚年健康意識，降低他們患病與失能的風險，減輕來自需求側的潛在壓力，實現(xiàn)健康養(yǎng)老服務效能的提升。其次，基于可行能力完整的要求，服務的供給在相對閉塞的農(nóng)村應當充分重視老年人的心理健康。區(qū)域性養(yǎng)老服務中心應當配套心理咨詢室等設施，為中心內心理問題高危老年人提供心理咨詢服務的同時，為社會老年人提供談心、傾訴的平臺。此外，中心可以根據(jù)區(qū)域內老年人的情況開展互助養(yǎng)老，鼓勵可行能力較高的低齡老年人照顧失能半失能的高齡老年人，降低中心運營成本、增進老年人社會健康。中心應適當對外開放，積極與社會組織合作，定期組織敬老為老活動，增進整個社會對該模式的理解和認同，最終做到托底老年人應收盡收，社會老年人想來能來。

5.2 明確農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式定位與布局，提升服務公平與效用

各地需要明確農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式的定位，重視敬老院與區(qū)域性養(yǎng)老服務中心并存可能帶來的公平性風險，從而促進對農(nóng)村老年人可行能力的外部保障，使農(nóng)村老年人的可行能力獲得公平的提升。首先，各地應當認識到二者并存只是過渡時期的現(xiàn)象，農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式最終將取代敬老院模式。對于那些暫時未被改造成區(qū)域性養(yǎng)老服務中心的敬老院，應當根據(jù)國家和當?shù)亟ㄔO、服務標準進行升級，使其和中心達到相同標準。其次，各地可以根據(jù)實際情況，探索“中心帶站”等方式優(yōu)化“區(qū)域性”，將敬老院改造為中心的下屬服務站，保證公平性的同時優(yōu)化服務的可及性和利用率。突出“區(qū)域性”旨在提高服務的實際效用，提升服務被老年人利用的效率，從而使外部保障能夠切實提升老年人的可行能力。中心的布局應當結合各地農(nóng)村的人口與地理特征，充分考慮不同區(qū)域內老年人與子女、養(yǎng)老設施、生活設施、醫(yī)療機構的距離，在集中和分散之間尋找平衡點，一方面使不同區(qū)域的老年人能夠享受一致和連貫的健康養(yǎng)老服務，另一方面使服務供給、輸送和利用能更匹配老年人的實際需求。

5.3 強化政府對農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務的主導，保障服務公益與長效性

公益性是我國衛(wèi)生健康事業(yè)的基本要求，能夠從公平正義方面提升對農(nóng)村老年人可行能力的外部保障。強化政府主導是保障公益性的基礎，政府應當建立一套覆蓋投入、建設、監(jiān)管的公益性長效機制，從而消除社會資本引入而帶來的公益性風險。首先，在財政投入上，政府可結合民營模式，從直接和間接補貼兩方面保證財政投入長期穩(wěn)定，從而減輕養(yǎng)老企業(yè)運營壓力，保證服務的公益性和長效性。其次，在建設方面應當嚴格遵循公建原則，政府始終把握大方向，保證基本床位數(shù)量、落實各項建設標準，充分發(fā)揮企業(yè)在養(yǎng)老設施建設方面專業(yè)優(yōu)勢的同時保證其公益性不走樣。最后，在公建民營和取消養(yǎng)老機構設立許可的大背景下，政府更不能忽視對企業(yè)日常運營的監(jiān)管，可以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位落實監(jiān)管責任，建立完整的日常監(jiān)督機制，確保服務符合公益性要求。對于服務質量應當建立完整的績效和信用考核機制，以服務的利用率和滿意度為主要標準，定期對中心各項指標的落實情況進行考核，確保服務能夠有效惠及每位農(nóng)村老年人。

6 小結

農(nóng)村區(qū)域性養(yǎng)老服務模式作為一種新型養(yǎng)老服務供給模式，在保障農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老、實現(xiàn)老年人養(yǎng)老公平方面有著重要意義。該服務模式的推廣與長期穩(wěn)定運行需要政府主導、社會參與、廣大農(nóng)村老年人積極配合。應當著眼于農(nóng)村老年人晚年的生活幸福，將大健康理念融入?yún)^(qū)域性養(yǎng)老服務模式的發(fā)展，重視養(yǎng)老服務供給的實際效用和公平正義，保持服務的公益性，使其更好地滿足廣大農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老的需求，積極應對人口老齡化所帶來的挑戰(zhàn)。

利益沖突無