綜合護理干預(yù)對癲癇女性妊娠結(jié)局影響的系統(tǒng)評價

王 敏，張敬露，周長青△

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402760

癲癇一種常見的、可威脅到患者生命的神經(jīng)疾病，影響全球大約5 000萬患者[1]。我國每年癲癇發(fā)病數(shù)量高達數(shù)十萬人，其中約25%為育齡期女性[2]。對于育齡期女性來說，反復(fù)癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物的使用可能降低婦女生育能力、影響胎兒發(fā)育、增加多囊卵巢綜合征風(fēng)險[3]。盡管近年來發(fā)表了一系列指南來指導(dǎo)癲癇患者妊娠期藥物的選擇以減少對妊娠結(jié)局的不良影響，但對癲癇患者妊娠期的護理關(guān)注較少[4]。國內(nèi)部分研究者發(fā)現(xiàn)，綜合護理干預(yù)較常規(guī)護理對癲癇女性妊娠結(jié)局有改善作用，但樣本量較小。因此，本研究運用 Meta分析的方法，合并了目前(截至 2019 年5月31日)國內(nèi)外所有關(guān)于綜合護理干預(yù)對癲癇女性妊娠結(jié)局影響的對照研究結(jié)果，評估綜合護理干預(yù)對癲癇女性妊娠結(jié)局的影響，為綜合護理在癲癇女性妊娠期的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 系統(tǒng)性地檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Knowledge、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫。無語言限制，時間截至2019年5月31日。中文以“癲癇”“妊娠”“綜合護理”為檢索詞，英文以“epilepsy”“Pregnancy”“comprehensive nursing”為檢索詞，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索方式。對檢索到的文獻進行回溯性檢索。此外，還對臨床試驗報告和綜述中的參考文獻進行檢索。如果文獻中沒有研究所需的相關(guān)資料，通過郵件向作者聯(lián)系，盡量獲取。

1.2文獻選擇 文獻納入標準：(1)研究類型為臨床隨機對照試驗；(2)研究對象均在孕前確診為原發(fā)性癲癇患者；(3)干預(yù)措施包括綜合護理組的綜合護理與對照組的常規(guī)護理，綜合護理主要包括孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)護理、新生兒喂養(yǎng)和護理、心理護理、健康教育等；(4)研究指標包括剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、子宮出血、生活質(zhì)量、新生兒窒息、胎兒窘迫。文獻排除標準：(1)重復(fù)發(fā)表；(2)除護理干預(yù)措施不同外，還存在其他的干預(yù)措施；(3)沒有可用效應(yīng)指標數(shù)據(jù)的研究。

1.3效應(yīng)指標 (1)產(chǎn)婦結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、子宮出血發(fā)生率；(2)新生兒窒息發(fā)生率；(3)胎兒窘迫發(fā)生率。

1.4資料提取 兩名研究者用預(yù)先設(shè)計好的表格獨立提取研究資料，當兩者意見存在分歧時，通過研究者討論解決。提取文獻中的以下資料：基本信息包括標題、第一作者的姓名、發(fā)表年份等；研究特征：試驗設(shè)計類型、患者基本特征、樣本量、干預(yù)措施等；效應(yīng)指標。若文獻中的資料不全，通過郵件與作者聯(lián)系補充。若同一研究存在多篇不同試驗周期的報道，提取試驗周期最長報道中的數(shù)據(jù)，其他報道必要時做數(shù)據(jù)的補充。

1.5納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質(zhì)量評價標準：偏倚風(fēng)險評估工具。評價內(nèi)容包括以下7個方面：隨機分配方法、分配方案隱藏、對治療方案實施者和研究對象采用盲法、對研究結(jié)果評價者實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道結(jié)果、其他偏倚來源。各個維度評價結(jié)果用“l(fā)ow risk”表示低度偏倚，“high risk” 表示高度偏倚，“unclear risk”表示缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定。質(zhì)量評價由兩名評價人獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論或請第三位研究者討論解決。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

1.6.1效應(yīng)量選擇 本研究使用標準的Meta分析方法對每個納入的研究結(jié)果進行合并。持續(xù)變量資料計算其權(quán)重均數(shù)差(WMD)和95%可信區(qū)間(CI)；二分類變量資料計算其相對危險度(RR)和95%CI。本研究總的剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、子宮出血、新生兒窒息、胎兒窘迫均為二分類變量資料，計算其相對危險度和95%CI。生活質(zhì)量為持續(xù)變量資料計算其權(quán)重均數(shù)差和95%CI。

1.6.2異質(zhì)性分析 統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用I2和P值來檢查。如果I2<50%，P>0.1 提示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。如果I2>50%，P<0.1提示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。異質(zhì)性明顯時對其進行說明。

1.6.3敏感性分析 對隨機分組方法不一致、數(shù)據(jù)不完整、研究周期過長的研究進行剔除，然后進行敏感性分析。

1.6.4統(tǒng)計軟件 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)所提供的Rev Man5.3軟件進行統(tǒng)計分析，采用Prism 軟件進行作圖。

2 結(jié) 果

2.1納入研究基本情況 文獻檢索各數(shù)據(jù)庫最初共獲得67篇潛在的文獻。根據(jù)納入與排除標準，通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻46篇。對剩余的21篇文獻查找全文，通過閱讀全文進一步排除15篇文獻。最終，6項對照研究[2,5-9]，共528例妊娠期癲癇患者納入本系統(tǒng)評價，其中綜合護理組265例，對照組263例。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

在納入的研究中，6項[2,5-9]為隨機對照研究；5項研究[2,5-6,8-9]報道了孕周，最短孕周31.1周，最長孕周37.9周；主要報道指標為剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、子宮出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率等。雖然文獻中均未提及所有納入的患者服用抗癲癇藥物的情況，但均報道了基線情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0推薦使用的研究質(zhì)量評價標準對所有納入文獻進行質(zhì)量評價。(1)隨機分配方法：所有納入文獻均為隨機對照試驗，1項研究[5]采用電腦隨機方法；4項研究[6-9]只提及隨機，未說明具體方法；1項研究[2]按照就診時間隨機。(2)分配方案隱藏：6項研究[2,5-9]均未對分配隱藏進行說明。(3)對治療方案實施者和研究對象采用盲法：6項研究[2,5-9]均未對盲法進行說明。(4)對研究結(jié)果評價者實施盲法：6項研究[2,5-9]均未對結(jié)果評價者實施盲法進行說明。(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：6項研究[2,5-9]均無數(shù)據(jù)缺失。(6)選擇性報道結(jié)果：6項研究[2,5-9]均無選擇性報道結(jié)果。(7)其他偏倚來源：6項研究[2,5-9]均無明顯的其他偏倚。

2.3產(chǎn)婦效應(yīng)指標分析 納入的5項研究[2,6-9]均比較綜合護理組和對照組間剖宮產(chǎn)率的差異，Meta分析結(jié)果顯示RR=0.61，95%CI：0.51～0.73，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。納入的4項研究[6-9]均比較綜合護理組和對照組間胎盤早剝發(fā)生率的差異，Meta分析結(jié)果顯示RR=0.44，95%CI：0.29～0.69，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。納入的6項研究[2,5-9]均比較綜合護理組和對照組間子宮出血發(fā)生率的差異，Meta分析結(jié)果顯示RR=0.30，95%CI：0.20～0.45，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.4胎兒窘迫Meta分析 納入的5項研究[2,6-9]均比較綜合護理組和對照組間胎兒窘迫發(fā)生率的差異，Meta分析結(jié)果顯示RR=0.47，95%CI：0.32～0.67，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.5新生兒窒息Meta分析 納入的6項研究[2,5-9]均比較綜合護理組和對照組間新生兒窒息發(fā)生率的差異，Meta分析結(jié)果顯示RR=0.36，95%CI：0.23～0.58，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.6敏感性分析 (1)江文柳[2]在研究分組時，按照時間段進行分組，存在一定的偏倚，剔除該研究后對所有研究指標進行敏感性分析，結(jié)果與排除前的結(jié)果一致，提示結(jié)果穩(wěn)定。(2)江文柳[2]的研究將新生兒窒息率和胎兒窘迫率合并進行報道，無分別的數(shù)據(jù)，因此剔除該研究的數(shù)據(jù)后進行敏感性分析。重新對新生兒窒息率、胎兒窘迫率進行分析，結(jié)果與排除前的結(jié)果一致，提示結(jié)果穩(wěn)定。(3)李悅儀等[5]的研究中選取的孕婦平均孕周為37周，明顯長于其他研究，因此剔除該研究的數(shù)據(jù)后進行敏感性分析。重新獲得的結(jié)果與排除前的結(jié)果一致，提示結(jié)果穩(wěn)定。

2.7發(fā)表偏倚檢測 本研究通過漏斗圖對剖宮產(chǎn)率、子宮出血發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率進行發(fā)表偏倚檢測。結(jié)果顯示，漏斗圖兩側(cè)對稱，無明顯的發(fā)表偏倚。

3 討 論

孕產(chǎn)期對于生育期癲癇女性患者是一個非常特殊的時期，受內(nèi)分泌系統(tǒng)改變、抗癲癇藥物、精神緊張焦慮、宮縮疼痛、飲食營養(yǎng)不足、過度疲勞等因素的影響，妊娠結(jié)局和孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量均會發(fā)生不同程度的改變[10]。雖然國內(nèi)外先后發(fā)布多個指南指導(dǎo)孕產(chǎn)期抗癲癇藥物的管理[4]，但針對生育期癲癇女性孕產(chǎn)期的綜合護理研究較少。

對生育期癲癇女性的綜合護理包括對孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)護理、心理護理、健康教育、新生兒喂養(yǎng)和護理等。本研究運用系統(tǒng)評價的方法評估了綜合護理在中國人妊娠癲癇患者中的應(yīng)用價值。既往有研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理干預(yù)能預(yù)防糖尿病孕產(chǎn)婦不良妊娠，包括降低剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、產(chǎn)后出血率[11]。張偉[12]研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理干預(yù)對高齡初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局有重要影響，能降低剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、產(chǎn)后出血率。吳冰冰[13]研究發(fā)現(xiàn)，心理護理干預(yù)妊娠高血壓綜合征孕婦可減少剖宮產(chǎn)率、子宮出血發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理明顯降低中國人妊娠癲癇患者的剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率，與既往研究結(jié)果基本一致。

妊娠期癲癇患者癲癇發(fā)作嚴重威脅胎兒的健康，尤其是全身性強直性痙攣能引起血壓和血流的改變，胎兒心率持續(xù)下降，從而導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡[14]。既往有研究發(fā)現(xiàn)綜合護理能明顯降低糖尿病孕產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦胎兒窘迫的發(fā)生率和新生兒窒息的發(fā)生率[11-12]，與本研究的結(jié)果一致。

本研究同其他系統(tǒng)評價一樣，也存在一定的局限性。首先，該系統(tǒng)評價納入的文獻大多數(shù)為單中心的研究，隨機方法不具體，盲法不清楚，研究設(shè)計的質(zhì)量不高，因此，這些結(jié)果的推廣需十分謹慎。其次，患者生活質(zhì)量、焦慮、抑郁對于癲癇女性妊娠結(jié)局均有較大的影響。但只有1～2項研究報道了這些數(shù)據(jù)，因此無法對這部分數(shù)據(jù)進行合并分析。最后，因為只有6項研究符合本研究的納入標準，數(shù)量偏少，盡管進行了發(fā)表偏倚的監(jiān)測，但研究結(jié)果仍可能存在發(fā)表偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，綜合護理干預(yù)能有效地降低剖宮產(chǎn)率、胎盤早剝的發(fā)生率、子宮出血發(fā)生率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率。但納入的研究質(zhì)量普遍不高，今后還需要更多設(shè)計更加嚴格、大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證該結(jié)果。