連續(xù)血液凈化治療尿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究

羅 敏，劉易林，李 莉，焦志勇

（1.粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512000）

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（Acute lung in?jury/Acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。由于腎臟功能缺陷患者常伴有炎癥因子清除不足，全身體液負荷過重，貧血乏氧，低蛋白血癥等并發(fā)癥，導(dǎo)致尿毒癥患者發(fā)生ARDS風(fēng)險非常高。研究表明，尿毒癥合并ARDS病死率高達40%～50%，嚴重影響患者預(yù)后［2］。因此，采用有效治療措施對尿毒癥合并ARDS患者進行有效治療顯得尤為重要。連續(xù)腎臟替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除機體內(nèi)的炎癥因子和毒素，阻斷急性感染、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征至多器官功能衰竭的病理過程，但CRRT對尿毒癥合并ARDS 的臨床療效目前報道較少［3］。本研究通過探討CRRT 對尿毒癥合并ARDS 患者臨床療效及預(yù)后的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2016 年5 月—2019 年5月收治的尿毒癥合并ARDS 患者42 例，根據(jù)實際情況及家屬意見分為對照組和處理組，每組21例。對照組采用常規(guī)透析+內(nèi)科治療，其中男10 例，女11例，年齡27～65 歲，平均（39±3.4）歲。處理組采用CRRT＋內(nèi)科治療，其中男15 例，女6 例，年齡24～63歲，平均（41±2.8）歲。兩組患者均符合尿毒癥及ARDS診斷標準［4］；其中對照組包括輕度ARDS 2例、中度19 例；處理組包括輕度ARDS 3 例、中度18 例，且所有患者經(jīng)過家屬或患者同意采集治療信息作為研究資料。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.086），具有可比性。

1.2 方法兩組患者入院后均采用常規(guī)處理，包括快速充分液體復(fù)蘇、機械通氣治療、原發(fā)病治療、抗感染治療、營養(yǎng)支持治療、維持電解質(zhì)平衡治療等。在此基礎(chǔ)上，處理組患者于入院后12 h內(nèi)采用CRRT［5］。CRRT 選擇連續(xù)性靜脈-靜脈（CVV）血液濾過模式，置換液量為2 000 mL·h-1，血流速100～180 mL·min-1，根據(jù)患者情況調(diào)整CRRT時間及更換濾器。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前和治療后24 h APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、炎性因子（PCT、CRP）、血流動力學(xué)改變（HR、CVP、MAP）、生化指標（血K+、血BUN、血Cr）、氧合指數(shù)及入院28 d預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較兩組患者治療前的APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均小于治療前，并且處理組的APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前和治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較

表1 兩組患者治療前和治療后24 h的APACHE Ⅱ評分和SOFA評分比較

注：APACHEⅡ評分：急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分；SOFA評分：序貫器官衰竭評估評分。處理組：CRRT＋內(nèi)科治療；對照組：常規(guī)透析＋內(nèi)科治療。

組別處理組對照組n APACHE Ⅱ評分SOFA評分t 治療后11.45±1.87 15.24±1.98 6.377 0.001 P t P 21 21 0.001 0.001 9.451 7.453 3.548 4.022 0.023 0.012 t P治療前18.22±2.39 18.01±2.66 0.269 0.133治療前9.76±1.35 9.38±1.59 0.835 0.071治療后6.01±0.92 7.87±1.08 6.008 0.001

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較治療前，兩組患者的炎癥指標（PCT、CRP）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PCT 和CRP 均低于治療前，且治療后處理組的PCT 和CRP指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01）（表2）。

2.3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較治療前，兩組患者的HR、CVP 及MAP 數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的HR、CVP、MAP 均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。治療后，處理組的HR、CVP 及MAP 水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）（表3）。

2.4 治療前后兩組患者生化指標比較治療前，兩組患者血K+、血BUN 及血Cr 數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血K+、血BUN 及血Cr水平低于治療前且治療后，處理組的血K+、血BUN 及血Cr 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

2.5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較治療前，處理組和對照組的氧合指數(shù)及比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.061）。治療后，兩組患者的氧合指數(shù)高于治療前，且治療后處理組的氧合指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者入院28 d預(yù)后情況比較入院28 d，處理組患者死亡率為19.05%（4/21），對照組患者死亡率為52.38%（11/21），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.081，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標的比較

表2 兩組患者治療前后炎癥指標的比較

注：PCT，降鈣素原；CRP，快速C反應(yīng)蛋白。

組別處理組對照組n PCT/ng·mL?1 CRP/mg·L?1 t 治療后110.28±15.88 150.12±16.24 8.038 0.001 P t P 21 21 8.321 7.235 0.001 0.001 5.561 3.326 0.010 0.016 t P治療前190.89±18.99 191.44±16.38 0.101 0.087治療前76.88±5.88 74.28±7.13 0.162 0.083治療后44.33±5.87 55.81±6.73 6.91 0.001

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較

注：HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓。

組別處理組對照組n t P 21 21 4.432 3.321 0.018 0.031 t P 組別治療后89.23±6.78 98.89±9.79 3.717 0.023 n HR/次·min?1治療前114.89±8.66 115.21±9.12 0.117 0.068 CVP/cmH2O治療前15.01±0.76 14.80±0.83 0.403 0.130 MAP/mmHg治療前63.94±4.97 62.88±5.15 0.679 0.264治療后9.45±1.53 11.23±1.09 6.477 0.001 t P處理組對照組21 21 2.891 4.482 0.040 0.011 t P 組別n 治療后78.96±3.01 72.88±3.16 6.384 0.001 t P處理組對照組21 21 2.331 7.129 0.421 0.001 t P

表4 兩組患者治療前后生化指標的比較

表4 兩組患者治療前后生化指標的比較

注：血K+：血鉀離子；血BUN：血尿素氮；血Cr：血肌酐。

組別處理組對照組n 治療后3.67±0.54 4.17±0.43 3.319 0.035 P t 21 21 3.137 2.884 0.031 0.045 t P 組別n t P處理組對照組21 21 0.023 0.012 4.461 5.098 t P 組別治療后12.17±3.89 18.63±4.09 5.245 0.026 n 治療后261.42±44.21 321.38±50.02 4.116 0.032 P t處理組對照組21 21 9.812 8.367 0.001 0.001 t P血K+/mmol·L?1治療前4.98±0.74 4.89±0.71 0.402 0.137血BUN/mmol·L?1治療前33.67±13.86 32.88±13.01 0.190 0.078血Cr/μmol·L?1治療前588.42±67.33 579.11±66.41 0.451 0.156

表5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

表5 兩組患者治療前后氧合指數(shù)比較

組別處理組對照組n 氧合指數(shù)t P 21 21 6.633 5.731 0.001 0.009 t P治療前131.23±30.45 132.11±30.77 0.093 0.061治療后278.95±41.68 209.11±38.65 5.630 0.012

3 討 論

CRRT 是一種通過床旁血泵和濾器實現(xiàn)高效血液凈化的治療手段，相較于普通血液透析，具有對血流動力影響較小，對炎性介質(zhì)、細胞因子等小分子物質(zhì)清除效率高等優(yōu)點［6］。早期的CRRT 在臨床上主要用于重癥腎臟衰竭患者的治療，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，又擴展到對多臟器衰竭、嚴重創(chuàng)傷、感染、急性腎臟衰竭、急性胰腺炎、中毒、尿毒癥等危重病的救治。尿毒癥患者由于免疫力低下、易發(fā)感染、體液超負荷、腎臟清除毒素及炎癥介質(zhì)能力下降等原因，導(dǎo)致其發(fā)生ARDS 風(fēng)險非常高，且一旦發(fā)生ARDS很快進展為多臟器功能不全［7］，死亡率較高。因此，除了傳統(tǒng)的病因治療和抗感染之外，尋找有效的治療策略顯得尤為緊迫。

本研究通過對比接受CRRT 與傳統(tǒng)治療的兩組尿毒癥合并ARDS 患者，發(fā)現(xiàn)處理組患者的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、全身炎癥反應(yīng)指標、血流動力學(xué)指標和死亡率均較對照組明顯改善，說明CRRT 可改善尿毒癥合并ARDS 患者的預(yù)后，其可能的機制包括以下幾個方面：首先是CRRT 通過持續(xù)、緩慢的血液濾過，在大量清除液體和炎癥介質(zhì)的同時保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證機體器官的灌注不受影響，有利于呼吸功能的恢復(fù)［8］；且CRRT 置換液通過長時間與血液交換，可降低體溫、降低消耗、減輕臟器損傷［9］；其次是CRRT 采用生物濾過膜，生物相容性較高，對炎癥介質(zhì)等小分子物質(zhì)清除率較高，清除能力強，阻斷ARDS 炎癥瀑布，有效改善毛細血管通透性，緩解肺部炎癥反應(yīng)，減少肺水腫，提高氧合能力，從而改善患者病情［10］；再次，尿毒癥ARDS 患者病情復(fù)雜，且存在多臟器功能不全，往往需要大量脫水、補液保證營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡，而CRRT 通過長時間穩(wěn)定、高效的濾過為大量補液創(chuàng)造條件［11］，從而減輕肺間質(zhì)和組織水腫，改善肺功能。

當然，CRRT 也存在一些問題，包括費用較高、需要持續(xù)抗凝從而增加出血風(fēng)險、濾器容易凝血堵塞、長期留置管道容易感染等。但在規(guī)范操作、適當護理、綜合評估風(fēng)險與獲益的前提下，CRRT 對尿毒癥ARDS 患者治療利大于弊。另外，本研究亦存在一定缺陷，如納入樣本量較少、觀察指標不夠全面等。因此以后應(yīng)進行多中心、大樣本的深入研究，為優(yōu)化治療方案提供更有力的證據(jù)。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療可有效改善尿毒癥合并ARDS 患者的血流動力學(xué)情況、清除炎癥介質(zhì)、提高患者氧合指數(shù)及降低毒素物質(zhì)、改善預(yù)后、大大降低患者死亡率，是一種值得推廣的臨床治療方案。