術(shù)前口服術(shù)能對腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者安全性及舒適性的影響

顧曉霞，龐 萍，王晶晶，盧 悅，曾潔瑩，莫 堅(jiān)

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524001）

術(shù)前2～3 h 口服液態(tài)碳水化合物作為快速康復(fù)外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）主要措施之一，在國外已被大量研究證實(shí)了其安全性。術(shù)能是一種新興的國內(nèi)首個(gè)專為圍麻醉期禁食患者定制的，富含碳水化合物的清飲料。目前，關(guān)于術(shù)能的臨床應(yīng)用國內(nèi)鮮少報(bào)道，因此，本研究通過對比擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)前3 h 口服術(shù)能，探討其對患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者90 例為觀察對象。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為術(shù)能組（A組）、溫開水組（B組）、禁飲組（C組），各30例。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙等禁忌證，精神狀態(tài)均良好，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)空腹血糖或餐后血糖異常，且所有患者及其家屬均知情同意。三組患者在年齡、性別、體重、身高等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法A 組于術(shù)前3 h 給予術(shù)能（生產(chǎn)批號Q/RF0001S；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司355 mL/瓶）200 mL口服，B組于術(shù)前3 h給予口服溫開水200 mL，兩組均在20 min內(nèi)服完，早晨6點(diǎn)后禁飲；C 組術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前3 h 也未服用任何液體。所有患者都未有任何術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)（心電圖、血氧、無創(chuàng)血壓），靜脈通道輸注乳酸林格氏液8～10 mL·kg-1，由固定的技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師操作，去氮給氧3 min 完成后開始誘導(dǎo)，靜脈給予咪唑安定0.03 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1、舒芬0.5 μg·kg-1，同時(shí)面罩吸入新鮮氧，氧流量設(shè)定為3 L·min-1，待患者意識消失、肌松起效后喉鏡明視下行經(jīng)口氣管內(nèi)插管。氣管導(dǎo)管選擇“ID=7.0#”，表面進(jìn)行充分潤滑，要求一次性插管成功，插管完成后行機(jī)械通氣，設(shè)定：VT 10 mL·kg-1，RR 12 次·min-1。麻醉維持用異丙酚4～6 mg·（kg·h）-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg·（kg·h）-1，舒芬太尼0.2～0.4 μg·（kg·h）-1，腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）值控制在40～55，PETCO2維持35～45 mmHg，二氧化碳?xì)飧箟毫ψ詣涌刂圃?2 mmHg，手術(shù)結(jié)束前20 min 停用舒芬太尼和順苯阿曲庫銨磺，手術(shù)結(jié)束前5 min停用異丙酚。

三組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及手術(shù)方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。三組除干預(yù)措施不同外，圍手術(shù)期護(hù)理均相同且均按常規(guī)方法執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)三組術(shù)前由主管醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者對整個(gè)治療過程有較為全面的了解，能更好地配合手術(shù)治療與護(hù)理。采用視覺模擬評分法VAS測量患者主觀舒適度（口渴感、饑餓感、焦慮感），即用一張紙，上面劃一條10 cm的橫線，范圍為0～10，0表示無上述主觀不適感，10 為該主觀不適感最強(qiáng)，越接近10 表明該主觀不適感越強(qiáng)。囑患者在紙上根據(jù)自我感受在橫線上做一標(biāo)記，再用一直尺測量其距起點(diǎn)的距離即為評分值。術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察腹瀉發(fā)生情況，以術(shù)后大便次數(shù)大于3 次記錄為發(fā)生腹瀉；術(shù)晨和術(shù)后第1 天測血糖、血胰島素濃度，即于口服術(shù)能、溫開水前（禁飲組在術(shù)前3 h）、麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后第1天抽取患者外周靜脈血3 mL，其中1 mL用穩(wěn)豪型便攜式血糖儀測定血糖濃度；另2 mL 用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清胰島素濃度。采用穩(wěn)態(tài)模式評估法（Homeostasis model assessment，HOMA）計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（Insulin resistant index，IRI）（以≥3.8 為胰島素抵抗標(biāo)準(zhǔn)）和胰島素敏感指數(shù)（Insulin sensitivity index，ISI）。IRI（HOMA-IR）=（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）/22.5；ISI=1/（空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用方差分析。HOMA-IR 及HOMA-IS 是非正態(tài)分布計(jì)量資料，取其自然對數(shù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較三組患者年齡、身高、體重、ASA 分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液及術(shù)中尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 三組患者麻醉前主觀舒適度比較三組患者術(shù)前3 h 舒適度評分比較，每組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前3 h 相比，口服術(shù)能組、溫開水組麻醉前的口渴感改善明顯，而禁飲組麻醉前的口渴感加重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前3 h 相比，口服術(shù)能組麻醉前的饑餓感明顯降低；而常規(guī)禁飲組麻醉前的饑餓感加重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；焦慮感在三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組基線資料比較

表1 三組基線資料比較

分組術(shù)能組溫開水組禁飲組χ2/F P分組術(shù)能組溫開水組禁飲組χ2/F P n 30 30 30 n 30 30 30年齡/歲39.63±7.52 38.52±8.42 38.32±5.33 1.042 0.522手術(shù)時(shí)間/h 1.51±0.38 1.47±0.42 1.49±0.47 0.918 0.939身高/cm 155.42±5.07 156.47±3.28 155.54±3.16 0.758 0.485術(shù)中出血/mL 20.06±16.29 20.47±16.78 21.07±12.32 0.524 0.348體重/kg 53.57±5.43 54.46±6.91 53.65±3.62 0.369 0.803術(shù)中補(bǔ)液/mL 1 111.11±213.90 1 052.63±157.65 1 102.63±168.52 0.885 0.705 ASA（Ⅰ/Ⅱ）23/7 22/8 20/10 0.476 0.402術(shù)中尿量/mL 158.33±49.26 178.95±53.53 169.85±42.23 0.125 0.232

表2 三組患者麻醉前主觀舒適度評分比較

表2 三組患者麻醉前主觀舒適度評分比較

注：與本組內(nèi)術(shù)前3 h比較，*P＜0.05；同一時(shí)間段與其他組比較，#P＜0.05。

分組術(shù)能組溫開水組禁飲組n 口渴感術(shù)前3 h 3.46±1.58 3.47±1.26 2.47±1.06 2.643 0.047麻醉前2.00±1.37*1.98±1.31*5.09±1.66*#2.387 0.041麻醉前5.63±1.81 5.77±2.54 5.94±2.62 4.238 0.631饑餓感術(shù)前3 h 3.97±2.34 3.89±2.07 2.41±1.24 1.325 0.037焦慮感術(shù)前3 h 4.45±2.37 4.97±2.14 4.65±3.06 6.537 0.812 30 30 30 F P麻醉前1.74±1.37*1.77±1.46*5.01±1.41*#5.471 0.036

2.3 三組患者圍術(shù)期血糖、血清胰島素、HOMA-IR的比較

2.3.1 三組患者圍術(shù)期血糖變化的比較表3 顯示，三組患者在術(shù)前3 h 及麻醉誘導(dǎo)前的血糖濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后1天口服術(shù)能組的血糖比溫開水組、禁飲組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前3 h 相比，口服溫水組和禁飲組在術(shù)畢及術(shù)后1 天的血糖升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 三組患者圍術(shù)期血清胰島素濃度變化的比較表4 顯示三組患者在術(shù)前3 h 及麻醉誘導(dǎo)前的血清胰島素濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后1天口服術(shù)能組的血清胰島素比禁飲組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前3 h相比，口服溫水組和禁飲組在術(shù)畢及術(shù)后1 天的血清胰島素升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3 三組患者圍術(shù)期HOMA-IR 比較因所得數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故取其對數(shù)。三組患者在術(shù)前3 h及麻醉誘導(dǎo)前的HOMA-IR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后1 天時(shí)候口服術(shù)能組的HOMA-IR 比禁飲組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前3 h 相比，口服溫水組和禁飲組在術(shù)畢及術(shù)后1 天的HOMA-IR 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

2.3.4 三組術(shù)后并發(fā)癥及首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較3 組患者的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組共有30例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為惡心嘔吐，禁飲組出現(xiàn)18例，并發(fā)癥發(fā)生率為60%，其中1 例需要胃復(fù)安處理；溫水組出現(xiàn)10 例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，術(shù)能組出現(xiàn)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，可見術(shù)能組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率最低，與其他兩組的術(shù)后并發(fā)癥相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表3 三組患者血糖變化比較/mmol·L?1，

表3 三組患者血糖變化比較/mmol·L?1，

注：與本組內(nèi)術(shù)前3 h比較，*P＜0.05；同一時(shí)間段與禁飲組比較，#P＜0.05。

術(shù)后1天5.86±0.72#7.76±0.92*8.64±1.15*3.025 0.031分組術(shù)能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術(shù)前3 h 5.77±0.58 5.97±1.06 5.95±0.78 3.214 0.493誘導(dǎo)前6.30±0.97 5.99±0.88 5.91±0.86 2.533 0.214術(shù)畢5.37±0.79#7.44±1.19*8.22±1.02*3.412 0.038

表4 三組患者血清胰島素濃度變化比較/mIU·L?1

表4 三組患者血清胰島素濃度變化比較/mIU·L?1

注：與本組內(nèi)術(shù)前3 h比較，*P＜0.05，表示；同一時(shí)間段與禁飲組比較，#P＜0.05。

術(shù)后1天10.25±0.42#16.75±0.67*18.37±1.45*2.632 0.034分組術(shù)能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術(shù)前3 h 6.87±0.78 6.97±1.46 6.75±0.98 3.345 0.438誘導(dǎo)前6.39±0.88 6.99±1.01 6.71±0.36 2.875 0.053術(shù)畢9.97±1.19#12.47±1.27*13.14±1.52*3.147 0.0413

表5 三組患者HOMA?IR比較

表5 三組患者HOMA?IR比較

注：與本組內(nèi)術(shù)前3 h比較，*P＜0.05；同一時(shí)間段與與禁飲組比較，#P＜0.05。

術(shù)后1天4.45±0.72#8.25±0.87*8.37±1.15*2.327 0.045分組術(shù)能組溫開水組禁飲組n 30 30 30 F P術(shù)前3 h 2.19±0.48 2.27±1.06 2.45±0.78 1.132 0.564誘導(dǎo)前2.37±0.48 2.49±0.31 2.51±0.66 1.057 0.076術(shù)畢3.91±2.09#5.93±1.17*5.99±1.72*2.014 0.026

表6 三組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討 論

擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8～10 h，目的是避免全麻誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)胃內(nèi)反流和誤吸［1］。但是，術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲會引起口渴、口干、饑餓、焦慮及疲倦等不良反應(yīng)［2］，且長時(shí)間禁食禁飲導(dǎo)致的脫水會在術(shù)中、圍麻醉期及術(shù)后對患者產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，由于糖原儲備的消耗，肝臟對胰島素的合成代謝反應(yīng)被抑制，且由于對手術(shù)創(chuàng)傷的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的分解可增加以糖原分解和葡萄糖生成為特征的分解代謝［2-3］，這些均不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。近年來有研究表明，如果適當(dāng)調(diào)整胃排空時(shí)間和攝入液體種類及量，在術(shù)前2～3 h 給予患者攝入清水或富含碳水化合物的清液則不會產(chǎn)生吸入風(fēng)險(xiǎn)［4-5］，其不改變胃容量也不改變胃酸度，并能在2 h內(nèi)排空［6-7］。

本研究三組患者的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間及手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究因術(shù)能是國內(nèi)新興的一種富含碳水化合物飲料，根據(jù)其用法用量說明及2017年版中國麻醉學(xué)指南及專家共識中對麻醉前攝入飲料量的要求，我們分別給A 組和B 組受試者術(shù)前3 h 口服200 mL 的術(shù)能、溫開水，發(fā)現(xiàn)三組患者無1例在麻醉誘導(dǎo)期間及術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后發(fā)生反流誤吸的情況，證實(shí)術(shù)前3 h口服含碳水化合物飲料是安全的。

圍手術(shù)期的不適（口渴、饑餓、焦慮等）已被證明隨禁食時(shí)間減少和使用含碳水化合物液體而減輕［8-9］。本研究采用VAS法測定患者主觀舒適度，發(fā)現(xiàn)術(shù)能組麻醉前的口渴感及饑餓感VAS 評分要低于禁飲組，但兩組焦慮感VAS 評分則無明顯差別。分析原因可能如下：（1）焦慮一般由心理和生理等多個(gè)因素引起，手術(shù)治療患者來對手術(shù)環(huán)境的恐懼及越鄰近手術(shù)，由于緊張害怕導(dǎo)致焦慮越明顯；（2）如若結(jié)合運(yùn)用其他方法，而不是單靠一種方法來減輕患者術(shù)前焦慮感，可能會產(chǎn)生更顯著的效果。

由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起胰島素抵抗可導(dǎo)致高血糖，這不僅增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且延長住院時(shí)間。在不復(fù)雜的手術(shù)中，胰島素抵抗在術(shù)后能持續(xù)2～4周，且與手術(shù)程度大小直接相關(guān)。此外，禁飲禁食時(shí)間越長，越能加劇胰島素抵抗，引起高血糖癥。有研究顯示術(shù)前給予口服液態(tài)碳水化合物能減少術(shù)后胰島素抵抗［10-11］。目前國外常用的術(shù)前口服液態(tài)碳水化合物（通常由大約12.5%的碳水化合物組成，主要以麥芽糖糊精形式存在），如荷蘭公司Nutricia 的PreOp（260 mOsm·L-1）口服溶液。而國內(nèi)對術(shù)前口服液態(tài)碳水化合物的具體實(shí)踐并不統(tǒng)一，如10%葡萄糖［12］、12.5%葡萄糖［13］、25%葡萄糖［14］等，其服用時(shí)間點(diǎn)及劑量參差不齊，且給予口服的大多為高滲葡萄糖溶液，故有必要提供一種與人體生理接近的含碳水化合物溶液并統(tǒng)一預(yù)給量。近年來一種新興的國內(nèi)首個(gè)專為圍術(shù)期禁食患者定制的富含碳水化合物飲料——術(shù)能（280～300 mOsm·L-1），英文商品名Outfast，pH為3.8～4.3，更接近人體生理，每100 mL含碳水化合物14.2 g，能提供能量241 KJ，能量不來源于蛋白質(zhì)和脂肪，而是來源于易于消化吸收的糖，粘度與水接近，其用法用量說明為術(shù)前2～3 h補(bǔ)充≤5 mL·kg-1或術(shù)前2 h 口服400 mL。目前，關(guān)于術(shù)能的臨床應(yīng)用國內(nèi)鮮少報(bào)道，主要報(bào)道也僅應(yīng)用于小兒日間眼科手術(shù)及小兒心臟介入手術(shù)，其報(bào)道稱術(shù)前2 h口服術(shù)能（劑量≤5 mL·kg-1）能減少小兒麻醉誘導(dǎo)期躁動，維持誘導(dǎo)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低PONV 程度［14-15］。也有報(bào)道通過術(shù)前2 h 給予術(shù)能5 mL 灌胃的方法建立術(shù)前口服碳水化合物動物模型，表明術(shù)能預(yù)處理可減輕老年大鼠術(shù)后胰島素抵抗及下調(diào)促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)［16］。

也有研究報(bào)道術(shù)前給予口服液態(tài)碳水化合物對血糖及胰島素抵抗水平并無影響［17-18］。目前碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗的具體機(jī)制仍不明確，大多數(shù)認(rèn)為術(shù)后機(jī)體處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前碳水化合物預(yù)負(fù)荷可使血糖濃度升高，促使機(jī)體合成糖原、釋放胰島素，從而抵抗術(shù)后應(yīng)激性高血糖，減輕術(shù)后胰島素抵抗，加快術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服術(shù)能組中的圍術(shù)期血糖、血胰島素濃度、胰島素抵抗水平相比溫水組及禁飲組具有明顯差異。

術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率與婦科腹腔鏡手術(shù)密切相關(guān)，在無預(yù)防性使用止吐藥的情況下其發(fā)生率約80%。盡管手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性使用5-HT3 受體拮抗劑，但是PONV 仍然存在，其發(fā)生率約為40%［15］。術(shù)后惡心嘔吐雖然是自限性，但有時(shí)比疼痛更令人不適，能引起一系列并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、脫水，其他罕見且嚴(yán)重的如胃內(nèi)容物的誤吸、縫線裂開、食道破裂、皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)生，住院時(shí)間將延長，也增加了發(fā)病率，住院成本也相繼提高，所有這些均不利于患者的術(shù)后快速康復(fù)［19］。在與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素分析研究中，其預(yù)測因子有性別、既往有PONV 史、有暈動癥病史、年齡、揮發(fā)性麻醉藥、阿片類藥物等，性別中以女性為最強(qiáng)［20-22］。CAKAR E等［9］的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與術(shù)前禁食相比，術(shù)前碳水化合物預(yù)負(fù)荷組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低。而也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前碳水化合物預(yù)負(fù)荷與禁食患者之間對術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率并無差異［23-24］。本研究的研究對象均為女性患者，并采用統(tǒng)一麻醉方式及麻醉藥物，結(jié)果顯示，與禁飲組及溫水組相比，術(shù)能組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。這與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似，說明術(shù)前碳水化合物預(yù)負(fù)荷能降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

最近一項(xiàng)多個(gè)治療薈萃分析表明，與禁食相比，術(shù)前口服碳水化合物溶液能使患者術(shù)后住院時(shí)間略有減少，盡管碳水化合物所含劑量高低不一［25］，也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服碳水化合物溶液能促進(jìn)術(shù)后腸功能早期恢復(fù)。本研究并未發(fā)現(xiàn)三組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間有明顯差異。分析可能原因如下：（1）樣本容量不夠，因此不具有廣泛代表性；（2）給予口服含糖量不夠，且劑型與既往研究不一致；（3）服用含碳水化合物溶液時(shí)間與既往一些研究不一致；（4）術(shù)前口服碳水化合物作為ERAS的措施之一，其對術(shù)后加速康復(fù)的影響是相當(dāng)有限的，單靠一項(xiàng)措施不足以顯示加速康復(fù)的差異。