晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者新輔助化療后Ki-67表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性分析*

劉玥曦，令狐華

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016

卵巢癌病死率居婦科惡性腫瘤首位[1]，其發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者就診時已存在盆腔和腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移[2]，而輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的臨床特點及診療方式均與卵巢癌相似，故通常將其共同研究[3]。晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療[4]，對于手術(shù)風(fēng)險高或難以獲得滿意減瘤效果的患者，新輔助化療后行間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)具有與初始手術(shù)相似的療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[5-6]。疾病分期、腫瘤組織學(xué)特點及手術(shù)結(jié)局是目前公認(rèn)的與上皮性卵巢癌患者預(yù)后相關(guān)的重要影響因素[7-8]，此外，Ki-67基因編碼的腫瘤增殖抗原作為一種增殖標(biāo)志物，被認(rèn)為是多種惡性腫瘤分類、治療反應(yīng)和預(yù)后預(yù)測的臨床標(biāo)志物[9-10]。近年來，越來越多試驗致力于研究Ki-67在卵巢癌患者預(yù)后中的作用，但只有很少的研究報道了新輔助化療后腫瘤組織Ki-67表達(dá)對卵巢癌患者預(yù)后的影響[9,11-13]。本研究通過回顧性分析本院新輔助化療聯(lián)合間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者的臨床病理資料，探討Ki-67表達(dá)水平與晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者臨床病理特點及預(yù)后之間的關(guān)系，分析其評估接受新輔助化療的患者預(yù)后情況的價值，以期為患者的個體化診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年6月于本院就診，并首次經(jīng)探查手術(shù)或腹腔穿刺獲得組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理依據(jù)確診為國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)Ⅲ/Ⅳ期惡性腫瘤患者，接受以紫杉醇聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)化療后完成間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌，術(shù)后接受相同方案輔助化療，并在初始治療完成后通過門診、住院或電話規(guī)律隨訪的患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中因個人因素放棄后續(xù)治療，或因疾病進(jìn)展未行間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；(2)術(shù)后病理檢查提示為交界性或非上皮性腫瘤；(3)術(shù)后病理檢查提示為其他部位來源惡性腫瘤；(4)病歷資料不完善，缺乏研究所需的重要指標(biāo)。共納入132例患者作為研究對象。年齡29～73歲，中位年齡53歲；95例為FIGO分期Ⅲ期；隨訪時間4.0～39.3個月，中位隨訪時間15.0個月；91例患者在隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例在隨訪過程中失訪，失訪率為3.0%。患者的臨床病理資料見表1。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(NO.2020-674)。

1.2方法

1.2.1治療方法 自2017年1月起于本院首次經(jīng)病理學(xué)確診的上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者，經(jīng)2位及以上婦科主任醫(yī)師綜合評估后無初始手術(shù)機(jī)會，接受紫杉醇聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療。具體給藥方式：紫衫醇注射液175 mg/m2+順鉑90 mg/m2靜脈滴注或紫衫醇注射液175 mg/m2+卡鉑[劑量根據(jù)Calvet公式進(jìn)行計算，其中曲線下面積(AUC)為5～6]靜脈滴注，每周期的第1天給藥，每21 d為1個周期。經(jīng)臨床醫(yī)師綜合評估，術(shù)前接受1～6個周期新輔助化療。每周期新輔助化療后，結(jié)合臨床查體評估患者對化療藥物反應(yīng)性及手術(shù)機(jī)會，有手術(shù)機(jī)會的患者在末次化療后3～6周內(nèi)接受間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)由工作10年以上或有婦科四級腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南進(jìn)行。術(shù)后予以原方案補(bǔ)充化療至少3個周期，共化療至少6個周期。初治結(jié)束后每2～4個月對患者進(jìn)行隨訪，包括癌譜、胸部、腹部、盆腔影像學(xué)檢查等，評估復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。在最后一次隨訪時確認(rèn)患者的存活及疾病進(jìn)展情況，包括癌癥進(jìn)展或任何原因造成的死亡。

表1 患者的臨床病理信息

1.2.2Ki-67檢測方法 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)完成后采集標(biāo)本，離體后30 min內(nèi)采用甲醇固定，并送重慶醫(yī)科大學(xué)臨床病理部，HE染色后采用免疫組化S-P法檢測Ki-67表達(dá)情況。根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會/美國病理學(xué)家學(xué)院(ASCO/CAP)指南，Ki-67定位于癌細(xì)胞核，陽性表達(dá)即細(xì)胞核有淡黃、棕黃或者棕褐色顆粒，Ki-67評分定義為惡性細(xì)胞總數(shù)中陽性染色細(xì)胞的百分比。

1.2.3臨床資料收集及相關(guān)定義 通過本院病歷系統(tǒng)回顧性收集患者的年齡、確診及首次治療日期、確診病理學(xué)依據(jù)、FIGO分期、新輔助化療方案及周期、間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)記錄(手術(shù)方式、手術(shù)結(jié)局)、術(shù)后病檢報告等資料。通過門診、住院資料及電話隨訪患者生存情況。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：術(shù)后殘瘤最大徑≤1 cm。疾病進(jìn)展定義為任何影像學(xué)上出現(xiàn)的新發(fā)病灶或血清CA125水平持續(xù)上升至超過正常上限2倍。無進(jìn)展生存期定義為初次接受治療到出現(xiàn)疾病進(jìn)展或者發(fā)生任何原因的死亡之間的時間，若隨訪截止時患者仍未出現(xiàn)結(jié)局，則無進(jìn)展生存期定義為首次治療到最后一次隨訪的日期。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0和R-4.0.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。繪制時間依賴的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，選取靈敏度和特異度相加最大時Ki-67值為判斷患者預(yù)后的最佳臨界值(cut-off值)。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，對可能影響預(yù)后的臨床病理因素進(jìn)行單因素COX回歸分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量以及具有重要臨床意義的變量(如分期、腫瘤分級等)進(jìn)入多因素COX回歸分析，得到與復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1Ki-67界值確定 時間依賴的ROC曲線分析結(jié)果顯示，判斷患者預(yù)后情況的Ki-67 cut-off值為20%(n=132，AUC=0.657，靈敏度=58.33%，特異度=70.83%，P=0.005)。

2.2Ki67與患者病理特征的關(guān)系 根據(jù)cut-off值將患者分為Ki-67<20%組和Ki-67≥20%組，患者年齡、原發(fā)部位、分期、病理學(xué)類型及手術(shù)結(jié)局在兩組中的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而病理分級不同的患者腫瘤組織Ki-67水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。Bonferroni法對檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行校正后提示病理分級為3級的Ki-67≥20%患者比例高于病理分級為1/2級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 Ki-67與患者臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

組別n病理分級1/2級3級病理學(xué)類型未報告漿液性其他類型殘瘤最大徑(cm)≤1>1Ki-67<20%組668(12.1)114(86.4)10(7.6)61(92.4)5(7.6)52(78.8)14(21.2)Ki-67≥20%組660(0.0)63(95.5)3(4.5)63(95.5)3(4.5)54(81.8)12(18.2)χ2--0.192P0.0030.7180.662

2.3Ki-67與患者預(yù)后之間的關(guān)系 Kaplan-Meier曲線，顯示Ki-67≥20%組和Ki-67<20%組中位無進(jìn)展生存期分別為13.5個月和22.0個月。單因素COX分析顯示，兩組患者的無進(jìn)展生存期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，且化療后Ki-67≥20%組無進(jìn)展生存期較短。見圖1。此外，對患者其余臨床病理因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示原發(fā)部位、手術(shù)方式和手術(shù)結(jié)局與無進(jìn)展生存期相關(guān)，見表3，進(jìn)一步多因素COX回歸分析提示，在排除分期、腫瘤分級、原發(fā)部位、手術(shù)方式及手術(shù)結(jié)局等因素后，Ki-67水平為患者無進(jìn)展生存期的獨(dú)立影響因素(P=0.004)。原發(fā)部位(P=0.006)和手術(shù)方式(P=0.012)也為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表4。

表3 臨床病理因素與患者無進(jìn)展生存關(guān)系的單因素回歸分析

續(xù)表3 臨床病理因素與患者無進(jìn)展生存關(guān)系的單因素回歸分析

圖1 新輔助化療后不同Ki-67水平患者無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier曲線分析

表4 臨床病理因素與患者無進(jìn)展生存關(guān)系的多因素COX回歸分析

續(xù)表4 臨床病理因素與患者無進(jìn)展生存關(guān)系的多因素COX回歸分析

3 討 論

卵巢癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者在就診時已處于疾病晚期，預(yù)后差[14]。對于因合并癥風(fēng)險高，或評估初次減瘤可能不滿意而不適宜立即手術(shù)的卵巢癌患者，新輔助化療后行間期腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不僅同樣有效[15]，而且更為安全[16-21]。盡管大部分患者對初始治療反應(yīng)良好，但只有10%～30%的患者可獲得長期生存，多數(shù)患者會在兩年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[22]。因此，對復(fù)發(fā)危險因素進(jìn)行研究對評估疾病預(yù)后具有重要意義。

Ki-67是一種核蛋白，表達(dá)于所有活躍的細(xì)胞周期階段。Ki-67表達(dá)水平在G1期及S期早期較低，S期及G2期表達(dá)急劇增加，M期達(dá)到峰值，隨后在細(xì)胞分裂后期和末期表達(dá)量迅速下降，且Ki-67半衰期短，細(xì)胞脫離增殖周期后迅速降解。上述特點使Ki-67成為良好的細(xì)胞增殖標(biāo)志物，針對腫瘤組織Ki-67進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測是一項簡單可行的輔助檢查，可以增加重要的預(yù)后價值，目前廣泛應(yīng)用于評估腫瘤的惡性程度及其治療及預(yù)后效果的判斷[23]。

然而，有研究表明高水平Ki-67與患者不良預(yù)后相關(guān)[11]，也有研究提示Ki-67升高的患者預(yù)后更好[12]。在不同研究中這些矛盾的結(jié)論阻礙了Ki-67表達(dá)在卵巢癌患者預(yù)后中的臨床應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為具有較高增殖能力的腫瘤預(yù)后往往也較差，然而，腫瘤的增殖指數(shù)越高，對大多數(shù)化療藥物的敏感性就越高[24]。此外，腫瘤的治療是一個動態(tài)的過程，不同患者的腫瘤增殖水平及對化療的敏感性等都可能在治療過程中動態(tài)改變，這可能導(dǎo)致了不同試驗結(jié)果的差異。VON MINCKWITZ等[25]進(jìn)行的一項試驗提示，相較使用于治療前Ki-67水平或輔助化療引起Ki-67水平變化對患者預(yù)后進(jìn)行評估，Ki-67在化療后的水平更能反映患者預(yù)后。

目前，部分研究報道了新輔助化療后Ki-67水平對卵巢癌患者預(yù)后的影響，結(jié)果均提示化療后高水平Ki-67與不良預(yù)后顯著相關(guān)[26-27]。并且由于評估方法的差異，Ki-67臨界值在不同試驗中各不相同，本研究分析了新輔助化療后Ki-67水平與患者臨床病理因素及預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Ki-67≥20%組患者中腫瘤病理分級為3級者的比例明顯較高，而患者年齡、原發(fā)部位、FIGO分期、病理學(xué)類型及殘瘤最大徑在不同Ki-67表達(dá)水平的兩組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示，Ki-67≥20%的患者，其無進(jìn)展生存期也短于Ki-67<20%患者(P=0.002)。此外，多因素COX回歸分析進(jìn)一步表明Ki-67水平是影響患者無進(jìn)展生存期的獨(dú)立影響因素(P=0.004)，提示新輔助化療后Ki-67≥20%與患者不良預(yù)后相關(guān)，可能傾向于早期復(fù)發(fā)。

同時，治療后Ki-67水平高的患者提示當(dāng)前的一線化療方案抗腫瘤效應(yīng)的有限性，針對這類患者，可以在術(shù)后采用個體化的治療方案，如適度延長化療療程、調(diào)整化療方案、加用靶向藥物等，以期延長患者的疾病無進(jìn)展生存時間及總生存時間。

本研究有以下局限性，首先本研究為單中心、回顧性研究，樣本量相對較小，結(jié)果可能受混雜因素影響；其次，由于隨訪時間相對較短，難以評估總生存期是否存在差異；此外，Ki-67在整個腫瘤中的內(nèi)源表達(dá)也分布不均，單一樣本可能不能完全反映腫瘤的異質(zhì)性[28]。本研究中Ki-67的表達(dá)是使用術(shù)后病理組織標(biāo)本進(jìn)行評估的，多部位取材并計算平均結(jié)果可能會減少這種差異。因此，Ki-67在卵巢癌患者預(yù)后中的預(yù)測價值尚需前瞻性隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。由于輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌發(fā)病率明顯低于卵巢癌，本研究中輸卵管癌共14例，原發(fā)性腹膜癌共15例，在樣本量限制下統(tǒng)計學(xué)意義有限，可在未來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的情況下針對輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者中該指標(biāo)的預(yù)后意義進(jìn)行進(jìn)一步研究。