自我效能感、醫(yī)療依從性對(duì)超重/肥胖不孕癥患者孕前減重影響的路徑分析

邵潔,郭靜波,廖娟,王董慧,趙晴,胡俊平

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

與正常體重夫婦相比，超重夫婦自然受孕時(shí)間延遲1年以上的概率為正常體重夫婦的1.41倍，而肥胖夫婦則為2.74倍[1]。女性肥胖比男性肥胖更常見[2]，并且女性肥胖常伴隨生殖內(nèi)分泌紊亂和糖脂代謝異常。肥胖還可影響子宮內(nèi)膜容受性，增加女性孕期流產(chǎn)發(fā)生率[3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，行為改變動(dòng)機(jī)不足、環(huán)境和社會(huì)壓力、缺乏時(shí)間、社會(huì)經(jīng)濟(jì)限制等導(dǎo)致超重/肥胖人群生活方式干預(yù)依從性較差，影響減重效果。有研究[6]顯示，自我效能感是一種介于動(dòng)機(jī)和行為之間的因素，是減重效果的重要預(yù)測(cè)因素之一。本研究旨在通過對(duì)超重/肥胖不孕癥患者減重效果的調(diào)查，探討自我效能感和治療依從性對(duì)其減重效果的影響路徑，以期為制定科學(xué)合理的超重/肥胖不孕癥患者護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年8月至2020年1月，采用便利抽樣方法選取蘭州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的120例超重/肥胖不孕患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)≥24.00 kg/m2；(3)具有一定交流溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重基礎(chǔ)病；(2)存在精神異?；蛘J(rèn)知障礙；(3)拒絕參加本研究者；(4)服用糖皮質(zhì)激素等激素類藥物。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(LDYYLL2019-18)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上形成條目，并請(qǐng)生殖中心醫(yī)療及護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行審核、修正。內(nèi)容主要包括一般人口學(xué)資料和臨床特征資料。

1.2.2 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 本研究采用由王才康等[7]漢化、修訂的中文版一般自我效能感量表，量表共10個(gè)條目，條目都是關(guān)于個(gè)體本身對(duì)自己的一般看法。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確”到“完全正確”計(jì)為1～4分?？偡譃?0～40分，得分越高，表示自我效能感越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.830。

1.2.3 慢性病醫(yī)療依從性量表 采用由臧夢(mèng)云等[8]編制完成的量表，包含4個(gè)維度，即用藥依從性(9個(gè)條目)、自我監(jiān)測(cè)依從性(8個(gè)條目)、復(fù)診依從性(7個(gè)條目)和行為改變依從性(9個(gè)條目)，共33個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)為1～5分，總分為33～165分，得分越高，表示依從性越好。在本研究中該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.904。用藥依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、復(fù)診依從性和行為改變依從性各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.844、0.833、0.792、0.829。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究以減重占比作為減重效果指標(biāo)，減重占比(%)=(首次就診體重-減重后體重) /首次就診體重×100%。

1.4 資料收集 患者按照診療計(jì)劃完成為期12周減重治療后由研究者發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問卷完成后，交由研究者，對(duì)問卷空缺項(xiàng)及模糊項(xiàng)進(jìn)行口頭詢問補(bǔ)充，確保信息完整準(zhǔn)確。當(dāng)場(chǎng)回收問卷。查閱患者門診病歷本和電子病歷，收集患者減重前后減重相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。回收后對(duì)問卷進(jìn)行嚴(yán)格篩查，有空項(xiàng)或答案呈規(guī)律性者予以剔除。研究過程嚴(yán)格遵循倫理原則。本研究共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.33%。

2 結(jié)果

2.1 超重/肥胖不孕癥患者減重現(xiàn)狀 調(diào)查對(duì)象超重12例(10.16%)，肥胖106例(89.84%)。患者平均體重從(77.76±10.05)kg降低至(72.76±9.65)kg，平均BMI從(29.62±2.94)kg/m2降低至(27.73±2.96)kg/m2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.095，P<0.01)，平均體重減輕(5.00±3.99)kg，平均減重占比為(6.35±4.58)%。

2.2 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感，慢性病醫(yī)療依從性狀況 結(jié)果顯示，超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感得分(27.10±3.90)分，慢性病醫(yī)療依從性總分(140.32±10.85)分。見表1。

表1 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感及慢性病醫(yī)療依從性得分情況分)

2.3 超重/肥胖不孕癥患者減重占比與一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性的相關(guān)性 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感得分與減重占比的相關(guān)系數(shù)為0.846，慢性病醫(yī)療依從性中，用藥依從性得分、自我監(jiān)測(cè)依從性得分、復(fù)診依從性得分、行為改變依從性得分與減重占比的相關(guān)系數(shù)分別為0.735、0.522、0.271、0.782，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

2.4 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性對(duì)減重效果影響的多元回歸分析 以一般自我效能感、用藥依從性、自我檢測(cè)依從性、復(fù)診依從性及行為改變依從性得分為自變量，減重占比為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 超重/肥胖不孕癥患者減重影響因素的多元線性回歸分析(N=118)

2.5 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性對(duì)減重影響的路徑分析 規(guī)律用藥和定期稱重可以促進(jìn)患者生活行為改變或促進(jìn)減重的特定行為[9]。結(jié)合上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，假定一般自我效能感直接影響減重效果并通過慢性病醫(yī)療依從性間接影響減重效果，用藥依從性與自我監(jiān)測(cè)依從性也可通過直接影響和通過行為改變依從性影響減重效果。以一般自我效能感為外生顯變量，用藥依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、復(fù)診依從性、行為改變依從性為內(nèi)生顯變量，e1、e2、e3、e4作為殘差，建立路徑分析。結(jié)果顯示，擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，各項(xiàng)模型擬合指數(shù)為：卡方值/自由度(χ2/df) =0.388，漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error approximation，RMSEA)=0.000，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(standardized root mean square residual，SRMR)=0.011，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)=0.999，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(adiusted goodness of fit index，AGFI)=0.980，標(biāo)準(zhǔn)化擬合優(yōu)度指數(shù)(normed fit index，NFI)=0.999，相對(duì)擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=1.000。路徑分析結(jié)果見表3和圖1。

表3 慢性病醫(yī)療依從性對(duì)

3 討論

3.1 超重/肥胖不孕癥患者孕前減重效果現(xiàn)狀分析 對(duì)于超重/肥胖不孕癥患者以何種方式減重，減重時(shí)間及減重目標(biāo)，我國(guó)尚無指南推薦。本研究中，所有研究對(duì)象均采用我院超重/肥胖不孕癥患者常規(guī)治療方案，即口服鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合生活方式干預(yù)進(jìn)行控制體重，減重治療時(shí)間為12周。調(diào)查對(duì)象平均體重減輕(5.00±3.99)kg。減重10%及以上患者有25例(21.19%)，減重5%～10%的患者有44例(37.28%)，減重小于5%的患者有49例(41.53%)。研究[10]顯示，超重/肥胖不孕癥患者在不孕治療前接受8～24周減重后，減重占比達(dá)10%及以上的患者為48.77%(139/285)，高于本研究結(jié)果，這可能與該研究中營(yíng)養(yǎng)師參與不孕癥患者體重管理，并且減重時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

圖1 超重/肥胖不孕癥患者孕前減重效果影響因素的路徑分析

3.2 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病治療依從性對(duì)減重效果的影響

3.2.1 一般自我效能感、用藥依從性和自我監(jiān)測(cè)依從性對(duì)患者減重效果有直接效應(yīng)和間接效應(yīng) 本研究超重/肥胖不孕癥患者以改變生活方式和藥物治療為主。因此，研究采用慢性病醫(yī)療依從性量表測(cè)量患者醫(yī)療依從性。另外，已有研究[6，11-12]表明，自我效能是健康相關(guān)行為(如飲食和運(yùn)動(dòng)行為)的關(guān)鍵決定因素和潛在中介因素，能夠作為超重/肥胖人群減重效果的預(yù)測(cè)因素之一。其次，自我效能受到親歷性經(jīng)驗(yàn)，替代性經(jīng)驗(yàn)等影響而呈動(dòng)態(tài)變化。本次研究在減重后測(cè)量患者自我效能感，減重過程本身可能會(huì)影響患者自我效能感。而相關(guān)分析結(jié)果顯示，減重占比與減重后一般自我效能感呈正相關(guān)(r=0.846，P<0.01)，說明自我效能對(duì)減重治療結(jié)局的重要性。自我效能感越強(qiáng)的患者，健康需求越高，為實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)，會(huì)采取較積極的應(yīng)對(duì)方式[13]。取得良好效果之后，該過程又可作為親歷性經(jīng)驗(yàn)影響其自我效能感，促進(jìn)其行為改變。路徑分析顯示，一般自我效能感對(duì)超重/肥胖不孕癥患者減重治療效果的總效應(yīng)為1.940，一般自我效能感對(duì)減重治療效果不僅有直接效應(yīng)，還可通過用藥依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性及行為改變依從性對(duì)減重治療效果起間接效應(yīng)。自我效能越高的患者，患病時(shí)用藥依從性更高[14]。本研究結(jié)果還表明，自我監(jiān)測(cè)依從性對(duì)減重治療效果有直接正效應(yīng)的同時(shí)，還可通過行為改變依從性對(duì)減重效果起間接正效應(yīng)，分析其原因可能為通過自我監(jiān)測(cè)記錄，患者深刻認(rèn)識(shí)到飲食運(yùn)動(dòng)等的調(diào)整對(duì)體重控制的作用，進(jìn)而促進(jìn)患者行為改變，行為改變又可改善減重效果，形成良性循環(huán)。

3.2.2 行為改變依從性對(duì)減重治療效果具有直接效應(yīng) 本研究表明，超重/肥胖不孕癥患者減重治療效果與行為改變依從性呈正相關(guān)(r=0.782，P<0.01)；多元線性回歸顯示行為依從性為影響減重治療效果的獨(dú)立影響因素；路徑分析顯示，行為改變依從性對(duì)減重治療效果具有直接正效應(yīng)。生活方式是指在文化、社會(huì)、文明和經(jīng)濟(jì)條件下形成的一系列日常生活行為及習(xí)慣，這些日常的行為習(xí)慣及影響因素對(duì)人的健康有重要影響[13]。減重伴隨著生活方式的重塑，超重/肥胖患者行為能否改變是減重能否有效的關(guān)鍵。生活方式及行為習(xí)慣改變的依從性差仍然是阻礙肥胖成人治療有效性和健康結(jié)局的關(guān)鍵因素[15]。本研究結(jié)果顯示，自我效能感能夠通過行為改變依從性改善超重/肥胖不孕癥患者減重效果，因此，在臨床工作中，除了針對(duì)行為改變依從性制定護(hù)理措施外，還可從提高患者自我效能感入手，改善患者減重效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，一般自我效能感、用藥依從性及自我監(jiān)測(cè)依從性對(duì)超重/肥胖不孕癥患者減重效果產(chǎn)生直接效應(yīng)，并能通過行為改變依從性產(chǎn)生間接效應(yīng)。護(hù)理人員需要在給予患者超重/肥胖不孕癥相關(guān)健康教育宣教的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)患者一般自我效能感，加強(qiáng)用藥宣教，利用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等提高患者自我監(jiān)測(cè)依從性，促進(jìn)患者行為改變，進(jìn)而提高減重效果。