我國運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙兒童體育干預(yù)模式、評價工具與效果探析

曾冬冬 鄭程浩 張韜磊

（福建師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院 福建福州 350117）

一、問題提出

兒童青少年的健康問題一直都是黨和國家以及社會的關(guān)注焦點(diǎn)，“健康中國2030”中也提到要突出解決好兒童的健康問題。[1]運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙或稱為發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙（Developmental Coordination Disorder，DCD）、運(yùn)動技能障礙（Motor Skill Disorder），也曾稱為“笨拙兒童綜合征”（Clumsy Child Syndrome）。[2]運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙是一種以運(yùn)動能力差為特征的神經(jīng)發(fā)育異常，常見于兒童時期，其中DCD兒童占所有學(xué)齡兒童的6%-13%。[3]雖然DCD兒童的智力發(fā)育水平正常，但由于動作笨拙、身體平衡及協(xié)調(diào)能力不足、書寫技能差等，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)成績落后，易引發(fā)心理障礙而難以融入社會，若不及時干預(yù)則會嚴(yán)重影響其日常生活。[4]（P229）DCD兒童運(yùn)動參與率低與精細(xì)和粗大動作能力弱有關(guān)。其中精細(xì)動作能力存在障礙，可能造成學(xué)業(yè)成績落后于普通兒童；粗大動作能力存在障礙常伴隨著平衡、協(xié)調(diào)、移動能力出現(xiàn)不同程度的發(fā)展滯后。例如，難以維持身體平衡導(dǎo)致容易摔倒受傷。若缺乏對DCD兒童進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，上述狀況可能會伴隨其到青年時期。值得注意的是，這些癥狀并不會減弱或“自愈”。因此，需重視DCD兒童的相關(guān)運(yùn)動問題，加大診斷和干預(yù)力度。進(jìn)而緩解或治愈DCD兒童的運(yùn)動障礙問題。運(yùn)動干預(yù)作為體育領(lǐng)域的有效干預(yù)措施，值得研究及推廣。大量研究表明，[5]（P66）[6]適宜的體育干預(yù)措施可以緩解和改善DCD個體的運(yùn)動障礙相關(guān)問題。例如，提高平衡能力、增加本體感覺、提高生活質(zhì)量與自信心等。實(shí)際上，我國關(guān)于DCD兒童運(yùn)動干預(yù)的研究尚未成熟且缺乏系統(tǒng)的干預(yù)模式和效果評價手段。因此，為探討DCD兒童有效的干預(yù)模式、篩選恰當(dāng)?shù)脑u價工具和探究效果改善的差異。需對我國DCD兒童體育干預(yù)研究進(jìn)行梳理與分析，以期為我國DCD兒童相關(guān)研究提供借鑒和參考。

二、DCD兒童體育干預(yù)模式

以“DCD兒童”/“發(fā)育性障礙兒童”/“運(yùn)動技能障礙兒童”“運(yùn)動干預(yù)”/“體育干預(yù)”為關(guān)鍵詞，通過CNKI、百度學(xué)術(shù)和臺灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索DCD兒童運(yùn)動干預(yù)類文獻(xiàn)（限定檢索年限為2000～2020年）。經(jīng)篩選與本研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)詳見表1。

表1 DCD兒童體育干預(yù)模式

莊程201685～64MABC-2 DSM-5-鄭書靈2020205～812對被試進(jìn)行粗大和精細(xì)動作干預(yù)，模式為家庭干預(yù)與醫(yī)院干預(yù)相結(jié)合。跆拳道訓(xùn)練干預(yù)，①實(shí)驗(yàn)組和②對照組各10名，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組動靜態(tài)平衡能力有所改善。win-pod平衡功能檢測系統(tǒng)Y平衡測試儀①＞②

（一）隨機(jī)對照與個案分析干預(yù)模式。提前確定干預(yù)模式十分重要，會影響DCD兒童動作技能的改善效果。從表1可知，國內(nèi)對DCD兒童的運(yùn)動干預(yù)，主要是分為兩種模式。其一為隨機(jī)對照，其二為個案分析。隨機(jī)對照干預(yù)模式常為小組干預(yù)或團(tuán)體治療，個案分析則是個別訓(xùn)練或個體治療。從DCD兒童社會融入的角度審視，小組干預(yù)模式優(yōu)于個案分析模式。此外，生態(tài)學(xué)干預(yù)理論對DCD兒童進(jìn)行干預(yù)時，強(qiáng)調(diào)外部環(huán)境的重要性?？蓪⑨t(yī)院和家庭兩種環(huán)境相結(jié)合（個案研究）[5]（P36）或幼兒園干預(yù)與家庭訓(xùn)練相結(jié)合。[7]（P11）在隨機(jī)對照的模式下，洪藝純[8]（P100）使用幼兒園團(tuán)體治療和個體治療相結(jié)合；黃靄雯[9]則是團(tuán)體治療與個別訓(xùn)練相結(jié)合的模式。兩種干預(yù)方式均需要借助外在的教學(xué)、練習(xí)和介入來改善DCD兒童的運(yùn)動能力，而非在自然環(huán)境中就可使能力得到提升，也說明了對DCD兒童進(jìn)行有效運(yùn)動干預(yù)的重要性。

（二）干預(yù)模式下的具體方法。關(guān)于改善運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙問題，主要有兩類干預(yù)措施或治療方法，[10]即過程為導(dǎo)向和任務(wù)為導(dǎo)向。其中，以過程為導(dǎo)向的方法（如感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和知覺運(yùn)動訓(xùn)練），目的在于預(yù)過程中修復(fù)潛在的運(yùn)動缺陷，從而提高動作的完成度。以任務(wù)為導(dǎo)向的方法（如神經(jīng)運(yùn)動任務(wù)訓(xùn)練和日常生活的認(rèn)知導(dǎo)向），側(cè)重于教授兒童參與日常生活的能力，且在學(xué)習(xí)、娛樂和體育活動中獲益。以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練可改善DCD兒童的平衡、手眼協(xié)調(diào)、精細(xì)操作以及速度與敏捷等能力。Smits-Engelsman等[4]（P234）在對比兩種方法時，發(fā)現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向比過程導(dǎo)向更加有效，可在短時間內(nèi)達(dá)到一定的效果。相比之下過程導(dǎo)向的方法時間跨度可能較長。

簡言之，建議采用小組干預(yù)模式。運(yùn)動技能弱的兒童在融入群體時可能產(chǎn)生焦慮，而小組干預(yù)模式不僅可以改善DCD兒童運(yùn)動障礙，還可促進(jìn)社會互動。[11]分組時需要權(quán)衡年齡、障礙程度、運(yùn)動技能水平和干預(yù)目標(biāo)等因素。DCD兒童患有嚴(yán)重的協(xié)調(diào)障礙，會影響其自我護(hù)理能力。精準(zhǔn)提高DCD兒童日常生活技能，可使其更好地適應(yīng)生活。因此，兩種體育干預(yù)方法中建議采用以任務(wù)導(dǎo)向的方法，以改善DCD兒童的基本或特定動作技能。干預(yù)應(yīng)借助家長、教師的力量，營造舒適的運(yùn)動環(huán)境。提供DCD兒童持續(xù)的運(yùn)動學(xué)習(xí)和鞏固運(yùn)動技能的機(jī)會，最好在日常生活環(huán)境中進(jìn)行干預(yù)。

三、DCD兒童體育干預(yù)評價工具

早期識別和篩查DCD具有重要意義，此類病癥相對其他障礙類疾病不具明顯的外部特征，易被忽視，導(dǎo)致錯過最佳干預(yù)期。運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙常用的評價工具，主要有測量量表及問卷測量兩種模式。

（一）DCD兒童評價量表與問卷。關(guān)于Peabody運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody Development Measure Scale,PDMS-2)，[12]用于測量精細(xì)和粗大動作技能，可評估0～6歲兒童的運(yùn)動能力。四個粗大動作技能子測驗(yàn)包括反應(yīng)能力（8項(xiàng)）、平衡能力（30項(xiàng)）、移動能力（89項(xiàng)）和物體控制（24項(xiàng)）。兩個精細(xì)運(yùn)動子測驗(yàn)包括抓?。?6項(xiàng)）和視覺-運(yùn)動整合（72項(xiàng)）?？偡譃楦鞣至勘淼梅种?。每個項(xiàng)目都必須在三級量表上評分，其中2代表已獲得的技能，1代表正在發(fā)展的技能，0代表未獲得的技能。量表的內(nèi)部一致性較高，對我國兒童發(fā)育障礙干預(yù)的臨床研究起到推動作用。[13]

關(guān)于粗大動作技能發(fā)育量表（The Test of Gross Motor Development）第2版（TGMD-2）[14]，用于測量3～10歲兒童的整體運(yùn)動技能，可對其進(jìn)行定性評估，并提出改善建議。測試內(nèi)容包括移動能力（行走、跑動、跳躍和滑行）和物體控制技能（雙手擊球、運(yùn)球、接球、上肢投擲和下肢滾動）。每個項(xiàng)目測試兩次，正確做出動作得1分，錯誤得0分?？偡旨疵總€項(xiàng)目得分之和。

關(guān)于Bruininks-Oseretsky運(yùn)動效能測試（BOTMP），[15]可用于評估精細(xì)動作。提供53個項(xiàng)目的完整表格（測試約45-60分鐘）和14個項(xiàng)目的簡式表格（測試約15-20分鐘）。BOTMP由8個子測驗(yàn)（動作精確性、動作統(tǒng)合性、手部靈活性、上肢協(xié)調(diào)性、肢體雙側(cè)協(xié)調(diào)、平衡、力量、速度與敏捷性）組成，評估4個運(yùn)動區(qū)域，即手部精細(xì)控制、手部協(xié)調(diào)、身體協(xié)調(diào)和力量與敏捷性。該測試適用于職業(yè)治療師、特殊教育專業(yè)人員和適應(yīng)體育教師等。適用于評估輕、中度動作缺陷，年齡范圍為4～21歲的人群。

關(guān)于兒童運(yùn)動量表第二版(Movement Assessment Battery for Children-Second Edition,MABC-2)，[16]分為3～6歲、7～10歲和11～16歲三個年齡階段進(jìn)行測評。每個階段有8個項(xiàng)目，3個維度（手部靈巧度、目標(biāo)抓握和動/靜態(tài)平衡）。各個項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分之和為分量表得分，各個分量表得分之和為總分?？偡郑?6分表示運(yùn)動協(xié)調(diào)能力異常，57～67分可疑，＞67分正常。MABC-2具有良好的信度和效度，且在國際上應(yīng)用廣泛，具有多種語言的版本（如漢語、荷蘭語、丹麥語、瑞典語、意大利語和日語等）。[17]此外，關(guān)于運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙問卷(Developmental Coordination Disorder Questionnaire,DCDQ)[18]，具有較高的內(nèi)部一致性信度（α=0.88），用于篩查5～15歲兒童的協(xié)調(diào)障礙。該問卷由家長填寫，為兒童日常活動中的運(yùn)動協(xié)調(diào)提供標(biāo)準(zhǔn)化的測量方法。要求家長用5級量表將孩子與同齡人的運(yùn)動成績進(jìn)行比較，完成DCDQ問卷約需要10～15分鐘。

中國評估DCD本土工具使用《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（Chinese Classification And Diagnostic Criteria of Mental Disorder,CCMD）目前為第3版（CCMD-3）。CCMD-3兼用癥狀學(xué)分類和病因病理分類，大體上和ICD-10（國際疾病分類）接近，其稱DCD為特定運(yùn)動功能發(fā)育障礙。

（二）DCD兒童評價工具的啟示。審視上述工具，DCD兒童評價量表和問卷檢查表各具優(yōu)缺點(diǎn)。研究工具皆可適用于兒童青少年，其中BOTMP可用于成年人。DCD的診斷需要獲取精細(xì)和粗大運(yùn)動能力的信息，由標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動能力測試提供。測試要求受試者完成有關(guān)平衡、反射、行走、物體控制、抓握、視覺運(yùn)動整合、跳躍等特定任務(wù)。有學(xué)者建議，在評估DCD兒童粗大動作能力時，優(yōu)先考慮MABC-2和TGMD-2。[19]首先，部分評價量表具有強(qiáng)大的文化適應(yīng)性，如MABC-2和DCDQ?？勺鳛槲覈u價DCD兒童動作發(fā)展的工具。其次，DCD兒童問卷檢查表可用于日常生活中的施測，如站立、行走、投擲和接球等，進(jìn)而識別運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙運(yùn)動問題的早期癥狀。[20]問卷檢查表的優(yōu)點(diǎn)是快速、方便，且在大多數(shù)情況下，評測人員無需通過專業(yè)培訓(xùn)。測試結(jié)果可作為評估DCD兒童的重要依據(jù)。最后，對于問卷檢查表而言，應(yīng)特別注意填寫問卷的人員，通常為家長和老師等長期與兒童相處的人員。也要考慮DCD兒童的個體差異，以及父母的文化背景和在不同環(huán)境下兒童運(yùn)動行為表現(xiàn)。需要注意的是，測量工具大部分由國外研究學(xué)者研制，從側(cè)面證明有關(guān)DCD兒童相關(guān)研究國外要早于國內(nèi)。提示研究者應(yīng)系統(tǒng)研制適合我國本土DCD兒童的評價工具。

四、DCD兒童體育干預(yù)效果探析

DCD兒童常因自卑而逃避運(yùn)動，缺乏鍛煉導(dǎo)致身體素質(zhì)下降、易出現(xiàn)心理問題，[7]（P61）影響個人成長及其生活。也阻礙了移動、精細(xì)和穩(wěn)定性技能等的發(fā)展。運(yùn)動干預(yù)可提高DCD兒童的動作技能，緩解其運(yùn)動障礙水平。因此，將從平衡、協(xié)調(diào)、粗大動作與精細(xì)動作能力對DCD兒童運(yùn)動干預(yù)的效果進(jìn)行探析。

（一）體育干預(yù)對DCD兒童平衡能力的干預(yù)效果。DCD兒童的平衡和姿勢控制能力普遍較弱（易摔倒），是造成其他大肌肉群動作落后的潛在因素。在探討如何提升DCD兒童平衡能力上，發(fā)現(xiàn)短期的跆拳道訓(xùn)練可提高DCD兒童的雙腳睜眼、閉眼靜態(tài)平衡能力，對下肢動態(tài)平衡能力具有促進(jìn)作用。[6]跆拳道運(yùn)動中存在大量的單腿支撐動作及上肢擊打動作，因而對受試者的單腿平衡能力有較大提升。另外，研究者根據(jù)DCD兒童的常見運(yùn)動障礙制定特定的訓(xùn)練任務(wù)，開展針對性的干預(yù)訓(xùn)練，其中金華干預(yù)后相比對照組DCD兒童動靜態(tài)平衡能力顯著提高。[7]（P68）而莊程的研究結(jié)果顯示通過生態(tài)干預(yù)控制組在靜態(tài)和動態(tài)平衡方面均有較大的提高，但在跳躍活動中仍普遍存在身體僵硬和動作模式不完善的問題。[5]（P55）

（二）體育干預(yù)對DCD兒童協(xié)調(diào)能力的干預(yù)效果。運(yùn)動協(xié)調(diào)是一種綜合的、復(fù)雜的運(yùn)動能力，不同于單一的力量、速度、耐力等，是一種和靈敏性相關(guān)的綜合能力。DCD兒童的協(xié)調(diào)能力，如手眼協(xié)調(diào)能力比同齡兒童弱。在以往的研究中主要通過拋接動作干預(yù)來提高DCD兒童的協(xié)調(diào)能力，如使用拋接沙包與投擲沙包，間接提升兒童的注意力及眼神與手部的協(xié)調(diào)配合，且本體感覺和手眼協(xié)調(diào)有所改善；[5]（P53）采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法對DCD兒童進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)拋接技巧得到顯著提升。[8]（P111）協(xié)調(diào)能力在一定程度上反映個體的基本素質(zhì)，DCD兒童普遍存在協(xié)調(diào)障礙，如何改善與提高其協(xié)調(diào)能力是值得探索與深思的問題。未來研究還需要更多元更全面的干預(yù)內(nèi)容，對運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙人群的協(xié)調(diào)能力進(jìn)行更加深入地了解與探索。

（三）體育干預(yù)對DCD兒童粗大動作能力的干預(yù)效果。在幼兒動作技能發(fā)展的過程中，粗大動作技能十分重要。為后續(xù)各種復(fù)雜運(yùn)動技能的控制能力、精準(zhǔn)度和協(xié)調(diào)模式奠定基礎(chǔ)。若缺乏正確的動作模式引導(dǎo)，會誘發(fā)較多的錯誤動作習(xí)慣。良好的粗大動作發(fā)展不僅有利于形成正確的基本動作技能、提高兒童體質(zhì)健康水平，還有利于認(rèn)知、感知覺、智力、情緒及社會適應(yīng)能力的發(fā)展。[21]DCD兒童的粗大動作能力障礙體現(xiàn)在上下樓梯困難、跳躍能力弱、跑步動作不成熟和滾翻能力不足等。改善兒童粗大運(yùn)動能力可提高智力水平，增強(qiáng)自信和控制情緒能力等。行走、跑、跳、翻等作為人類的基本動作技能，對人體的運(yùn)動能力起到至關(guān)重要的作用。因此，把握兒童動作發(fā)展的關(guān)鍵期，對DCD兒童的粗大動作能力進(jìn)行個性化干預(yù)十分必要。

（四）體育干預(yù)對DCD兒童精細(xì)動作能力的干預(yù)效果。精細(xì)動作不僅是維持人日常生活的基本運(yùn)動技能，也與兒童認(rèn)知和智力發(fā)展密切相關(guān)，在一定程度上可預(yù)測兒童的學(xué)習(xí)成績。精細(xì)動作能力弱，影響其日常學(xué)習(xí)生活，極大降低了學(xué)習(xí)興趣和參與社會生活的欲望。在該背景下，手部的靈巧度和抓握能力成為研究者關(guān)注的重點(diǎn)。有學(xué)者對受試者進(jìn)行3個月的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組手部靈巧度、抓握能力與對照組相比無顯著提高（p=0.491），實(shí)驗(yàn)前后對比亦無顯著提高（p=0.348）。[7]（P66）在其他學(xué)者的研究中卻出現(xiàn)同時對兩名受試者進(jìn)行2個月生態(tài)學(xué)干預(yù)訓(xùn)練，從MABC-2的結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者1動手能力提升最為明顯（從2%提升到50%）。而受試者2的動手能力卻下降（從37%降到16%）。[5]（P53）分析其原因在控制干預(yù)及其他因素的前提下，2個月或3個月的短時間干預(yù)刺激并不能獲得良好的干預(yù)效果，并且干預(yù)結(jié)束后其效果是否可以持續(xù)對DCD兒童產(chǎn)生積極影響，還需長期持續(xù)地隨訪調(diào)查。

綜上所述，DCD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，影響兒童執(zhí)行協(xié)調(diào)運(yùn)動動作的能力，導(dǎo)致緩慢、笨拙的運(yùn)動表現(xiàn)。在發(fā)育過程中，DCD兒童運(yùn)動障礙癥狀表現(xiàn)為，姿勢控制和平衡受損、感覺運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙、運(yùn)動學(xué)習(xí)困難等問題。特定障礙通過體育干預(yù)可以得到顯著改善，如平衡能力可通過跆拳道訓(xùn)練來進(jìn)行有效干預(yù)，而在精細(xì)動作能力方面的干預(yù)效果不一。盡管短時間的干預(yù)可能呈現(xiàn)出較好的效果，但每周提供4至5次、至少持續(xù)9周的干預(yù)措施效果最佳。[22]此外，我國相關(guān)研究缺乏對干預(yù)強(qiáng)度進(jìn)行介紹，國外的學(xué)者通過系統(tǒng)綜述和META分析，認(rèn)為需著重強(qiáng)調(diào)干預(yù)的強(qiáng)度。[23,24]最后，目前研究未在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行追蹤，難以確定效果的持續(xù)性。且缺乏長期的縱向觀察，無法獲得運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙干預(yù)的規(guī)律?；诖?，對未來研究提出幾點(diǎn)建議。第一，干預(yù)內(nèi)容應(yīng)貼近日常生活，提高其生活質(zhì)量，倡導(dǎo)與父母、教師一同參與干預(yù)，實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果最大化；第二，謹(jǐn)慎選擇合適的評價工具，且本土化的工具研制也是需要關(guān)注的研究方向；第三，提倡干預(yù)前的系統(tǒng)評估，確定障礙的程度以及是否有患有共病等；第四，根據(jù)DCD兒童各項(xiàng)運(yùn)動障礙程度進(jìn)而確定干預(yù)順序，優(yōu)先改善特定的生活技能。最后，建議將體能作為干預(yù)計劃的一部分，如力量，耐力，柔韌等素質(zhì)。

五、結(jié)論

（一）DCD兒童干預(yù)模式中小組干預(yù)模式更適合DCD兒童，且以任務(wù)為導(dǎo)向的方法干預(yù)效果要優(yōu)于以過程為導(dǎo)向的方法，干預(yù)內(nèi)容及措施需要根據(jù)個人的年齡、性別或需求而定。

（二）MABC-2、DCDQ問卷經(jīng)前人做了大量的信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為適合本國兒童DCD診斷，使用也最為廣泛。

（三）DCD兒童持續(xù)多次數(shù)的干預(yù)效果優(yōu)于短時間干預(yù)，DCD兒童平衡能力、粗大動作能力干預(yù)效果優(yōu)于精細(xì)動作能力。