小劑量甘露醇治療年齡>60歲急性腦出血患者的效果評價

陳潁潁，李甜甜

(臨潁縣人民醫(yī)院 神經內科，河南 漯河 462600)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)為神經科常見病，多發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高等特點，相關數據表明，全部腦卒中患者中ICH占比約為30%，而其病死率可達40%[1]。在ICH疾病發(fā)展過程中，腦水腫可造成顱內壓升高，引發(fā)腦疝，甚則危及患者生命，因此如何在短時間內有效控制顱內壓是ICH治療關鍵。甘露醇是常用組織脫水藥，利尿作用顯著，靜滴后能迅速增加血漿膠體滲透壓，促進組織脫水，調節(jié)顱內壓、眼內壓，減輕腦水腫[2]，但其也會引發(fā)血腫外組織脫水，致使血腫增大。因此在保證療效的同時，如何減輕藥物損害一直是臨床研究重點。本研究旨在分析小劑量甘露醇對其腦組織細胞、神經功能及腎功能的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年7月至2020年10月臨潁縣人民醫(yī)院收治的88例年齡>60歲急性ICH患者，根據治療方法分組。常規(guī)劑量組44例，女20例，男24例，發(fā)病時間距入院時間0.8～5 h，平均(2.76±0.82)h，年齡63～78歲，平均(70.25±3.52)歲，20例基底節(jié)區(qū)，8例腦葉，13例殼核，3例腦室，出血量18～27 mL，平均(22.67±2.01)mL；小劑量組44例，女17例，男27例，發(fā)病時間距入院時間0.7～5 h，平均(2.67±0.85)h，年齡62～79歲，平均(70.86±3.95)歲，出血部位22例基底節(jié)區(qū)，6例腦葉，14例殼核，2例腦室，出血量16～28 mL，平均(22.35±2.64)mL。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)頭顱CT、體格檢查明確為急性ICH，符合《中國腦出血診治指南(2019)》[3]中急性ICH診斷標準；(2)首次發(fā)病，年齡>60歲，發(fā)病距入院時間≤5 h。排除標準：(1)近14 d急性感染、甘露醇過敏、中重度昏迷；(2)合并腦疝、腦腫瘤、急性心肌梗死、糖尿病、腦部血管畸形、凝血功能障礙及精神疾病。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法兩組均給予吸痰、吸氧、維持電解質平衡、酸堿平衡等基礎治療。常規(guī)劑量組以常規(guī)劑量甘露醇(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021568)治療，250 mL甘露醇(200 g·L-1)，靜脈滴注(30 min內)，每天2～4次。小劑量組給予小劑量甘露醇治療，125 mL甘露醇(200 g·L-1)，靜脈滴注(30 min內)，每天2～4次。兩組均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1療效 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)下降>90%，嗜睡、昏迷及嘔吐等癥狀消失為顯效；NIHSS評分下降30%～90%，嗜睡、昏迷及嘔吐癥狀部分緩解為有效；未達到以上標準為無效。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.3.2神經功能 以NIHSS評分評價，量表內容包括凝視、意識、共濟運動、面癱、運動情況、語言表達能力、感覺、構音障礙、忽視癥、視野及遠端肢體功能，共11個條目，總分0～42分，得分越低，神經缺損程度越輕。其中重度21～42分，中重度16～20分，中度5～15分，輕度2～4分，近乎正?；蛘?～1分。

1.3.3腎功能指標 治療前、治療后分別空腹取靜脈血3 mL，離心(3 500 r·min-1，15 min)，取上清液，血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平以全自動生化分析儀(日本Olympus，AU5421型)檢測，試劑盒購自日本Olympus公司。

1.3.4腦細胞凋亡蛋白水平 治療前、治療后分別取5 mL靜脈血，置于抗凝管保存，離心(3 000 r·min-1，20 min)，之后置于潔凈EP試管，取上清液，-80 ℃保存，通過Western Blot法測定兩組B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)及Bax蛋白水平，待測標本以PBS緩沖液清洗，裂解液裂解后測定蛋白濃度，試劑盒由上海晶抗生物公司提供。

2 結果

2.1 療效小劑量組總有效率高于常規(guī)劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 NIHSS評分治療前兩組NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組NIHSS評分下降，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較分)

2.3 BUN、Scr水平治療前兩組BUN及Scr水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組BUN及Scr水平均升高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Bun、Scr水平比較分)

2.4 Bcl-2及Bax蛋白水平治療前、治療后兩組間Bcl-2及Bax蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組Bcl-2水平下降，Bax蛋白水平升高(P<0.05)。見表4。

表4 Bcl-2及Bax蛋白水平

3 討論

急性ICH是由于腦動脈破裂引發(fā)的一種局限性出血性疾病，其病因可能與高血糖、高血壓及高血脂等相關，早期病死率極高，后期常有不同程度言語、認知及運動功能障礙等后遺癥，嚴重危害患者健康及生存質量[4]。研究證實，ICH發(fā)生后，由腦水腫及顱內壓升高所致的腦組織壓迫是造成患者神經功能損害的主要原因[5]。因此，降低顱內壓、減輕腦水腫是急性ICH主要治療方法之一。

甘露醇是一種山梨糖醇同分異構體，利尿作用顯著，用藥后能快速升高血漿膠體滲透壓，降低顱內壓，預防細胞過氧化，減少細胞凋亡，保護神經組織細胞，緩解繼發(fā)性損害[6]。本研究顯示，小劑量組總有效率高于常規(guī)劑量組，治療后NIHSS評分低于常規(guī)劑量組，提示應用小劑量甘露醇能進一步改善急性ICH患者神經功能，提升療效。分析原因可能在于甘露醇在發(fā)揮脫水及利尿作用的同時對腎臟有一定程度的損傷，甘露醇在腎小球濾過后不能被重吸收，在腎小管內形成微小結晶，損害腎小管，加重腎功能損傷。除此之外，高劑量甘露醇能加重高血壓腦出血病情，反復使用還會引起顱內壓升高，引發(fā)腎小管壞死及高滲狀態(tài)等，影響預后效果[7]。而小劑量甘露醇能減輕腎損傷、尿常規(guī)異常及血容量不足等不良反應，故效果更佳。另外本研究發(fā)現(xiàn)，治療后小劑量組BUN、Scr水平低于常規(guī)劑量組，表明小劑量甘露醇可一定程度減輕腎損害，提升用藥安全性。

急性腦出血常伴有腦組織細胞凋亡。Bax蛋白及Bcl-2是兩種標志性腦細胞凋亡蛋白，同屬Bcl-2家族，其中Bcl-2是抑制凋亡基因，Bax是誘導凋亡基因，二者在決定細胞生存和死亡過程中發(fā)揮關鍵作用。研究表明，Bax蛋白及Bcl-2可單獨調控細胞凋亡，Bax不存在時，Bcl-2能持續(xù)抑制細胞凋亡，Bcl-2不存在時Bax可持續(xù)刺激細胞凋亡[8]。本研究數據表明，治療后兩組Bax蛋白及Bcl-2水平均得到顯著改善，表明應用甘露醇能有效調節(jié)急性ICH患者腦細胞凋亡蛋白水平，減少腦細胞凋亡，減輕神經功能缺損。

綜上，對年齡>60歲急性ICH患者應用小劑量甘露醇治療，能抑制腦細胞凋亡，改善神經功能，且可減輕腎損傷，進一步提高療效。