鹽酸利多卡因致血清干化學肌酐定量結果異常1例報道

邵文琦， 于正麟， 吳 群， 張春燕， 王蓓麗， 潘柏申， 郭 瑋

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361015）

鹽酸利多卡因除用于局部麻醉外，也是一種治療急性心肌梗死后室性心律失常的常用藥物，其通過降低浦肯野纖維系統(tǒng)與心室肌細胞內的動作電位以及相對縮短有效不應期，快速恢復正常竇性心率，顯著改善患者的預后[1]。本研究報道1例患者在靜脈滴注鹽酸利多卡因后血清肌酐結果出現明顯異常的情況，并對該異常結果進行分析。

1 病例資料

患者，男，63歲，于1個月前開始出現反復活動后胸悶胸痛，持續(xù)數分鐘，休息后緩解，無心悸，無頭暈、黑蒙、暈厥，考慮冠心病、心絞痛。住院后冠狀動脈造影示：左主干未見狹窄，前降支近段、中段彌漫性病變，最重處90%狹窄，回旋支未見明顯狹窄，鈍緣支1高位發(fā)出，開口至近端90%～95%狹窄，鈍緣支2開口20%～30%狹窄，右冠狀動脈開口至中段彌漫性病變，近段90%狹窄、中段95%狹窄?？紤]患者多支嚴重病變，擬行搭橋手術，于2019年10月23日收治于復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科，10月25日行冠狀動脈旁路移植術，術后轉至外科監(jiān)護室，靜脈滴注鹽酸利多卡因注射液（0.1 g/5 mL，山東華魯制藥公司），繼續(xù)監(jiān)護治療。

患者術后病情不佳，突發(fā)心悸、胸痛和眩暈及心前區(qū)不適感，自述有悶脹感，臨床自2019年10月26日起連續(xù)7 d于上午7時行急診肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、L-γ-谷氨?；D移酶）、腎功能（尿素、肌酐、尿酸）檢查，午后14時行常規(guī)門診肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、L-γ-谷氨?；D移酶、乳酸脫氫酶、前白蛋白、總膽汁酸）、腎功能（尿素、肌酐、尿酸）檢查。

2 結果

2.1 本例患者急診與常規(guī)門診肝、腎功能項目檢測結果的比較

本例患者連續(xù)7 d，急診肌酐檢測結果（774～858 μmol/L）比常規(guī)門診肌酐結果（405～445 μmol/L）高約100%。急診肌酐項目采用Vitros 4600全自動生化分析儀（美國Ortho公司）及配套試劑（干化學法，貨號：8141947）檢測，檢測系統(tǒng)參數：反應時間5 min、樣本量10 μL、波長670 nm；常規(guī)門診血清肌酐項目采用cobas c702全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（酶法，貨號：05168589190）檢測，檢測系統(tǒng)參數：反應類型為2點終點法、反應時間10 min、讀點數22/38、主/副波長546/700 nm、標本量15 μL、試劑1用量為77 μL、試劑2用量為38 μL。

將患者同一份樣本采用2種方法復測，干化學法肌酐結果仍高于酶法肌酐結果。患者肝、腎功能結果見表1。

表1 本例患者各項目干化學法與酶法的檢測結果及相對偏差

2.2 干化學法肌酐結果高于酶法結果的原因分析

排除分析中因素后，懷疑藥物干擾血清肌酐測定結果，詢問臨床患者用藥史，曾于術后使用酚磺乙胺止血。酚磺乙胺是一種促凝藥物，常用于防止手術前、后的出血。酚磺乙胺對酶法肌酐檢測有顯著的負向干擾作用[2]，因此采用堿性苦味酸法對酶法肌酐結果進行了驗證，但干化學法肌酐結果仍為堿性苦味酸法的2倍，所以基本排除酶法受干擾。

患者還曾于術后連續(xù)多日以5%葡萄糖注射液配制1～4 mg/mL鹽酸利多卡因藥液，靜脈滴注抗心律失常。鹽酸利多卡因通過血管給藥后能迅速到達全身，其中10%以原體藥物隨尿排出，90%經肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝為單乙基甘氨酰二甲基苯胺（mono-ethylglycinexylidine，MEGX）、甘氨酰二甲基苯胺和2，6-二甲基苯胺等產物，其中MEGX在代謝過程中會產生肌氨酸（N-甲基甘氨酸）類似物N-乙酰甘氨酸（N-ethylglycine，NEG）[3]，見圖1。推測NEG正向干擾了干化學法檢測肌酐。

圖1 利多卡因代謝途徑及肌氨酸結構式

2.3 復查結果

1周后，患者轉至普通病房，停用鹽酸利多卡因并復查肌酐，干化學法檢測結果為399 μmol/L，酶法檢測結果為402 μmol/L。2種方法的肌酐檢測結果相符。

3 討論

血清肌酐是通過評價腎小球濾過率來衡量腎功能的重要指標。由于肌酐檢測存在方法學差異，且易受藥物干擾，導致肌酐檢測結果不準確，進而誤導臨床診療，延誤患者的病情，所以在日常工作中需要臨床檢驗人員對于肌酐的檢測原理、影響因素及藥物干擾有著清晰的認識，避免出具錯誤的檢查報告。臨床實驗室常用的肌酐檢測方法有堿性苦味酸法和酶法。酶法根據檢測儀器類型又可分為干化學法和濕化學法。堿性苦味酸法的原理是肌酐與苦味酸在堿性條件下反應，生成橙紅色化合物，通過其在505～520 nm波長處的吸光度值來反映肌酐水平。該方法簡單快捷、成本低廉，但易受血中膽紅素、丙酮酸、乙酰乙酸等“假肌酐”物質的干擾，造成結果假性升高，因此已逐漸被酶法取代。酶法的原理是肌酐在多種氨基轉移酶的作用下依次生成肌酸、肌氨酸和過氧化氫，繼而偶聯(lián)Trinder反應顯色。酶法的穩(wěn)定性和特異性優(yōu)于堿性苦味酸法，目前已在臨床上廣泛應用，但近年來陸續(xù)有酶法檢測結果受藥物干擾的報道出現[4]。干化學法不同于濕化學法，其生化反應發(fā)生于干片上。干片主要是由擴散層、試劑層、指示劑層和支持層構成，通過多涂層薄膜技術，將所需試劑預固相在多層薄膜上進行反應，擴散層能過濾蛋白質、脂肪等大分子物質，所以干化學法具有一定的抗干擾能力。另外，由于干化學法反應迅速，所以常被用于急診檢驗。

藥物干擾是檢驗結果干擾的重要組成部分[4]。羥苯磺酸鈣[5]、維生素C[6]、酚磺乙胺[2]、多巴胺[7]等藥物對酶法肌酐有顯著的負向干擾作用，在審核報告時如果發(fā)現患者肌酐多次結果比較差異較大、肌酐結果變化與尿素不符合時，要考慮患者是否服用過上述藥物。本研究通過查閱用藥史、堿性苦味酸法復檢肌酐等方法，基本證實了酶法檢測肌酐的準確性，繼而懷疑干化學法檢測肌酐受到了干擾。1988年，SENA等[3]曾報道利多卡因影響Ektachem 700干化學分析儀檢測肌酐，利多卡因代謝產物MEGX在分解代謝時會產生NEG，其與肌氨酸的化學結構十分接近，可能會參與肌氨酸的氧化反應，生成過氧化氫，造成肌酐檢測的假性升高。本例患者長時間多次滴注鹽酸利多卡因抗心律失常，導致體內利多卡因堆積，代謝異常，故而影響了干化學法檢測肌酐。鑒于利多卡因對酶法（濕化學法）肌酐不存在干擾，故建議此類患者使用酶法（濕化學法）檢測肌酐。

除了目前已知的影響檢測的藥物，臨床上也常常會出現一些未知藥物的干擾，這給一線的檢驗工作人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)，如何識別出異常的檢驗報告成了檢驗科工作的難點。因此，審核臨床檢驗報告時應著重注意“多次結果比較”及“項目間的邏輯關系”。本例患者因心臟外手術后轉監(jiān)護室行監(jiān)護治療，期間按診療規(guī)范，每日分別于凌晨4—5點（急診醫(yī)囑）送檢急診肌酐（干化學法），下午15點左右（非急診醫(yī)囑）送檢常規(guī)肌酐（酶法）。檢驗人員依據“多次結果比較”及“項目間的邏輯關系”，發(fā)現干化學法肌酐結果與酶法肌酐結果連續(xù)多日相對偏差接近100%，遠超正常的方法學間差異[8]及個體生物學變異，這引起了報告審核人員的重視。另外，本例患者血清肌酐結果變化較大，但血清尿素結果變化較小，這也引起了報告審核人員的警覺。由此可見，掌握臨床檢驗項目的常見影響因素，考慮臨床意義接近的不同項目之間的邏輯關系，注重多次檢驗結果的比較，并結合患者病史綜合分析及判斷可以及時發(fā)現差錯報告。近幾年，人工智能已經走進醫(yī)學實驗室，針對每天產生的大量檢驗結果，合理運用自動審核，利用大數據進行規(guī)則設定，是對于人工審核的有力補充，可有效縮短報告時間，提高報告準確性[9]，避免對患者的診療產生不利的影響。