衛(wèi)生材料成本管理優(yōu)化策略研究
——以A醫(yī)院為例

卞壽峰(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)

當前，深化醫(yī)改進入深水區(qū)和攻堅期，各項改革政策的疊加對公立醫(yī)院運行產(chǎn)生深刻影響，對公立醫(yī)院在生存和發(fā)展方面提出了更高的要求并面臨著巨大挑戰(zhàn)。

一是可收費醫(yī)用耗材按采購價收費。繼2017年上海啟動公立醫(yī)院新一輪醫(yī)改后，2019年12月《關(guān)于本市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械零差率銷售有關(guān)事項的通知》）滬醫(yī)保價采〔2019〕105 號）的通知要求，公立醫(yī)療機構(gòu)可收費醫(yī)用耗材需按采購價收費。上述政策變動使醫(yī)院耗材從重要收入來源變?yōu)橹饕某杀局С?。二是推廣按病種付費，地方政府根據(jù)預(yù)先設(shè)定的DRG標準進行醫(yī)保付費，促使醫(yī)院需進一步控制費用增長，故在診療過程中減少耗材使用、降低耗材的管理成本及提高使用效率顯得非常重要。

與此同時，隨著經(jīng)濟下行壓力加大，財政收入放緩，疫情防控常態(tài)化，公立醫(yī)院必須“捂緊錢袋子，過好緊日子”。發(fā)展模式要從過去“做大做強”的擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)椤白鼍黾殹钡膬?nèi)涵式發(fā)展；經(jīng)營思路也要從“收入為王”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀竟芸亍保话l(fā)展策略朝著“挖潛力、控成本、提效率、增效益”的目標和方向轉(zhuǎn)變。本文通過了解A醫(yī)院衛(wèi)生材料管理現(xiàn)狀和實施策略，分析A醫(yī)院在衛(wèi)生材料管理中的問題，提出有針對性的優(yōu)化策略。

■ A醫(yī)院管理現(xiàn)狀

（一）衛(wèi)生材料定義與分類

衛(wèi)生材料，即醫(yī)用衛(wèi)生材料，是指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健等相關(guān)活動中使用的消耗型輔助用品。按照不同的分類方法，可劃分為不同種衛(wèi)生材料。按照使用場景分類，可分為普通衛(wèi)生材料（手套等）和特殊衛(wèi)生材料（支架等）；按照使用方式分類，可分為手術(shù)材料、創(chuàng)面敷料、粘貼材料、縫合材料、注射材料、織造材料、護創(chuàng)材料、血液器材、醫(yī)用包及導管、放射材料；按照使用次數(shù)分類，可分為一次性衛(wèi)生材料和消毒后多次使用衛(wèi)生材料；按照是否收費分類，可分為可收費衛(wèi)生材料、按項目收費衛(wèi)生材料和不可收費衛(wèi)生材料；按照價格分類，可分為普通衛(wèi)生材料和高值衛(wèi)生材料。每家醫(yī)院對于高值耗材的劃分標準各不相同，A醫(yī)院將價值超過300元的衛(wèi)生材料定義為高值衛(wèi)生材料。

（二）A醫(yī)院現(xiàn)行衛(wèi)生材料管理模式

1.全面預(yù)算管理下耗材控制模式

A醫(yī)院采購部門依據(jù)年度業(yè)務(wù)量預(yù)算情況，結(jié)合近三年耗占比平均數(shù)測算年度耗材的預(yù)算控制數(shù)。依托醫(yī)院HRP系統(tǒng)將耗材預(yù)算分解至科室，在執(zhí)行過程中依托系統(tǒng)進行采購總額控制并按季度進行收入支出分析。通過上述模式，實現(xiàn)了科室耗材效益的統(tǒng)計分析工作，較原HIS系統(tǒng)進銷存管理模式有了質(zhì)的飛躍。

2.二級庫房管理模式

對于衛(wèi)生材料的庫存管理上，A醫(yī)院還運用了一些有行之有效的管理方法。例如：二級庫管理模式，是由一級和二級庫構(gòu)成的兩層結(jié)構(gòu)。它的基本運作流程：首先廠商配送醫(yī)用物資給一級庫，倉庫管理人員驗收入庫，并完成相應(yīng)的記錄。當二級庫庫存不足，從一級庫調(diào)出部分耗材。由醫(yī)務(wù)人員去庫房領(lǐng)用耗材，當耗材轉(zhuǎn)出一級庫時由財務(wù)記錄消耗和成本，轉(zhuǎn)入二級庫房，但不算作實際消耗使用，只有當二級庫中的耗材被領(lǐng)用后，才由臨床部門完成計費。

（三）數(shù)據(jù)分析

1.總體收支變化情況

2018年至2020年，A醫(yī)院的醫(yī)院總收入整體呈增長趨勢，2018年A醫(yī)院收入總計達15.23億元，2019年收入合計為17.01億元，2020年為17.76億元。這三年間，每年的醫(yī)院總收入相較于上年的增長幅度分別為4.3%、11.7%、4.41%，平均增長率為6.80%。

從2018年到2020年，A醫(yī)院的總支出情況分別為15.67億元、17.34億元、17.68億元，呈現(xiàn)上升的態(tài)勢，2019年的支出總計（費用合計）增幅最大，達到10.6%，見表1。

表1 2018-2020年A醫(yī)院總體收支情況表

2.醫(yī)療收入構(gòu)成及變化情況

2018年，A醫(yī)院醫(yī)療收入為13.17億元。其中反映公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入9.32億元，占醫(yī)院總收入的70.77%；藥品收入2.46億元，占醫(yī)療收入的18.68%；衛(wèi)生材料收入1.39億元，占醫(yī)療收入的10.55%。2019年，醫(yī)院醫(yī)療收入為14.74億元。其中反映公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入10.58億元，占醫(yī)院總收入的71.78%；藥品收入2.75億元，占醫(yī)療收入的18.66%；衛(wèi)生材料收入1.42億元，占醫(yī)療收入的9.63%。2020年，醫(yī)院醫(yī)療收入為14.57億元。其中反映公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入10.65億元，占醫(yī)院總收入的73.09%；藥品收入2.74億元，占醫(yī)療收入的18.81%；衛(wèi)生材料收入1.18億元，占醫(yī)療收入的8.10%，見表2。

表2 2018-2020年A醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成表

3.醫(yī)療成本構(gòu)成及變化情況

2018年，A醫(yī)院醫(yī)療成本費用為15.16億元。其中人員支出6.54億元，占43.14%；藥品費2.43億元，占16.03%；衛(wèi)生材料費3.06億元，占20.18%。2019年，醫(yī)院醫(yī)療成本費用為16.81億元。其中人員經(jīng)費7.19億元，占42.77%；藥品費2.72億元，占16.18%；衛(wèi)生材料費3.31億元，占19.69%。2020年，醫(yī)院醫(yī)療成本費用為17.05億元。其中人員經(jīng)費7.26億元，占42.58%；藥品費2.71億元，占15.89%；衛(wèi)生材料費3.07億元，占18.01%。從醫(yī)療成本的構(gòu)成比例來看，首先是人員支出費，以人才為驅(qū)動，為醫(yī)院創(chuàng)造出更多的收益，是必要支出。衛(wèi)生材料費位列第二，藥品費緊隨其后。隨著耗材零加成等一系列政策的出臺，衛(wèi)生材料費從原先的收入來源轉(zhuǎn)變成了成本項，管理者要重視并做好對衛(wèi)生材料成本的優(yōu)化控制，見表3。

表3 2018-2020年A醫(yī)院醫(yī)療成本構(gòu)成表

4.衛(wèi)生材料收入構(gòu)成及變化情況

A醫(yī)院衛(wèi)生材料收入由門診和住院兩部分構(gòu)成。2018年，醫(yī)院衛(wèi)生材料收入為1.39億元，其中門診衛(wèi)生材料收入0.19億元，占13.47%；住院衛(wèi)生材料收入1.20億元，占86.53%。2019年，醫(yī)院衛(wèi)生材料收入為1.42億元，其中門診衛(wèi)生材料收入0.15億元，占10.79%；住院衛(wèi)生材料收入1.26億元，占89.21%。2020年，醫(yī)院衛(wèi)生材料收入為1.18億元，其中門診衛(wèi)生材料收入0.11億元，占8.91%；住院衛(wèi)生材料收入1.08億元，占91.09%。從總體來看，醫(yī)院的住院衛(wèi)生材料占比明顯高于門診衛(wèi)生材料，這與A醫(yī)院的婦產(chǎn)科專科性質(zhì)關(guān)聯(lián)緊密。因此，在衛(wèi)生材料控制方面，應(yīng)重點加強住院的管控，見表4。

表4 2018-2020年A醫(yī)院衛(wèi)生材料收入構(gòu)成表

■ 存在的問題

（一）組織結(jié)構(gòu)不合理

1.管理人員專業(yè)性不強，配備數(shù)量不足

衛(wèi)生材料的管理除了具有專業(yè)性強的特點外，還需要管理人員具備一定的財務(wù)管理、物價等相關(guān)知識，所以在管理流程的各環(huán)節(jié)中，涉及到的管理人員需要對耗材價格、是否可收費、分類、功能等信息有一定的熟知度和掌握度。他們在耗材采購入庫審核時的第一步工作一旦處理妥當，嚴格把控好質(zhì)量的重要關(guān)卡，后續(xù)工作就得以順理成章地一步一步延續(xù)下去。

醫(yī)改后，A醫(yī)院對耗材的管理重視程度逐年上升，但在人員配備上以及專業(yè)要求上沒有一個相對嚴格的準入門檻，在人員的配備數(shù)量上也沒有考慮引進專業(yè)人才。截止2020年12月末，A公立醫(yī)院負責耗材管理的采購部門員工數(shù)為14人，且上述員工主要以醫(yī)院后勤轉(zhuǎn)崗員工為主，專業(yè)相關(guān)性較弱，對財務(wù)管理的要求也不熟悉。從年齡段分析，40歲以上的員工占比為43%；從專業(yè)角度分析，具有相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗的員工占比為21%；從學歷分析，本科以上學歷的員工占比為30%。從上述數(shù)據(jù)分析，A公立醫(yī)院耗材管理專業(yè)人員還是存在較大的缺口。

2.相互間缺少協(xié)作和溝通

衛(wèi)生材料的管理實則環(huán)環(huán)相扣，各部門間的工作需要相互聯(lián)絡(luò)，相互配合，朝著控制醫(yī)院成本，優(yōu)化管理流程的目標而努力。而在現(xiàn)實情況下，存在采購部門與二級庫管理科室相對獨立，未建立統(tǒng)一的信息平臺，再加之中間環(huán)節(jié)缺少必要的溝通，各分管領(lǐng)導間無法有效達成共識。還因管理人員專業(yè)水平的問題，導致在一些高耗的把控上無法精準落實，難以達到預(yù)期效果。

（二）未形成統(tǒng)一的管理制度

關(guān)于衛(wèi)生材料管理相關(guān)的規(guī)章制度，往往散落在醫(yī)院各項規(guī)章制度中，沒有形成一套系統(tǒng)的管理辦法，呈現(xiàn)出零散化、碎片化的特點，無法使醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生材料相關(guān)管理規(guī)定有一個全面且系統(tǒng)的了解和掌握。

比如耗材收費的管理，以醫(yī)院手術(shù)室為例，手術(shù)室并未建立嚴格的收費管理制度，尤其是低值耗材的收費管理。一般情況下高值耗材依托掃碼管理，能夠做到按天核對消耗數(shù)量與收費數(shù)量是否一致，但低值耗材，類似縫線和防粘連產(chǎn)品等和不可收費耗材往往缺乏有效監(jiān)管，存在平均收費或套收費的現(xiàn)象。滋生這些類似不合理收費行為的原因有很多，比如精細化管理水平、醫(yī)保耗材支付的行為與診療技術(shù)發(fā)展脫軌，倒掛的醫(yī)療服務(wù)價格等等問題。

（三）衛(wèi)生材料管理環(huán)節(jié)漏洞

1.采購遴選

陽光平臺統(tǒng)一采購是醫(yī)用耗材采購的核心宗旨和主要發(fā)力方向，以量換價、擠干水分、規(guī)范使用將成為常態(tài)。

第一，采購計劃制定不合理。臨床科室實際需要的耗材品種繁多，需要采購的數(shù)量又參差不齊。科室往往憑借著過往的經(jīng)驗來制定對應(yīng)的采購計劃，缺乏科學性和規(guī)范性，往往會因?qū)嶋H臨床使用不到而導致過度堆積。不合理的采購計劃，既會導致醫(yī)院資源的浪費、耗材積壓等問題，還不利于成本管理控制。

第二，供應(yīng)商資質(zhì)管理難。在醫(yī)用衛(wèi)生材料流通市場上，耗材供應(yīng)商的數(shù)量龐大，但實際魚龍混雜，資質(zhì)參差不齊。醫(yī)院與供應(yīng)商之間存在著長期合作的關(guān)系，甚至與相關(guān)對接人員建立了深厚的友誼，在人情面前，對于供應(yīng)商的資質(zhì)審核問題上就容易存在些許松懈，降低標準的現(xiàn)實問題存在。

2.庫存?zhèn)}儲

第一，耗材分類管理落實不充分。耗材的基本分類大致分為高單價可收費耗材、低單價可收費耗材、不可單獨收費耗材等。針對不同類型的耗材要實施不同的管理辦法才能起到管控的目的并達到預(yù)期效果。不實行分類制度，將所有種類的耗材打包統(tǒng)一管理，則會出現(xiàn)過度堆積、無法實現(xiàn)信息追溯等現(xiàn)象。

第二，耗材賬實不符。醫(yī)院制定了一系列規(guī)章制度，可在實際操作環(huán)節(jié)中，由于各種因素的干擾，如耗材雖已完成實物驗收入庫，但由于尚未完成系統(tǒng)錄入，導致某時點的賬實存在差異。雖然A醫(yī)院實行耗材的二級庫管理方式，但管理人員在實際管理過程中還存在很多不熟悉、不按流程走等情況，二級庫形同虛設(shè)，沒有真正融入對耗材的管理環(huán)節(jié)中。開展緊急手術(shù)，導致耗材未能及時辦理入庫、出庫手續(xù)，導致沒能及時核銷，賬實不符，增加了審計的工作量。

3.高值耗材使用控制不當

第一，從A醫(yī)院的手術(shù)室了解到，高值耗材在降低手術(shù)時間、降低手術(shù)風險和提升治療效果等方面，確實存在一定的優(yōu)勢。受到醫(yī)院績效考評影響，有很大一部分醫(yī)生會傾向于使用一次性高值醫(yī)用耗材。從實際情況看，部分醫(yī)生過度依賴高值一次性耗材，確實成為醫(yī)院耗材成本控制的阻力之一，但是從患者的角度出發(fā)或者抑制醫(yī)藥費快速上升的角度看，確實需要平衡患者負擔、高值耗材使用與疾病診療效果等之間的關(guān)系，進一步明確診療路徑。

第二，臨床科室成本意識不足。原有規(guī)定的耗材加成價格作為醫(yī)療機構(gòu)補償渠道之一，彌補因醫(yī)療服務(wù)價格偏低而導致醫(yī)療機構(gòu)收支不平衡的問題。而隨著“耗材零加成”政策的出臺，意味著醫(yī)用耗材的使用從醫(yī)院收入轉(zhuǎn)變?yōu)榱俗陨沓杀?。而臨床科室還沒有從新的局面中適應(yīng)，大多維持著過往的傳統(tǒng)模式，科室的成本意識尚沒有形成，展露出諸多不足之處。

4.信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

第一，未形成信息化閉環(huán)管理。各系統(tǒng)間的信息互聯(lián)互通不足。由于各系統(tǒng)接口的標準不統(tǒng)一，沒有形成屬于醫(yī)院的統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺，各個管理環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)間無數(shù)據(jù)的相互支持。各部門業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)繁多，系統(tǒng)技術(shù)兼容性不一，信息更新的同步性差，影響了數(shù)據(jù)的一致性和正確性，使得醫(yī)院耗材信息資源拆亂分散，管理效率低下。

第二，管理人員對信息系統(tǒng)接納度不夠。年齡階層偏大的管理人員對信息系統(tǒng)的熟悉程度不高，且缺乏專業(yè)人員的相關(guān)指導培訓，僅靠自己逐步摸索的方式，既消耗大量的時間，又無法達到令人滿意的效果。這樣會十分打擊積極性，一旦產(chǎn)生抵觸情緒反而會起到適得其反的效果。

■ 建議與措施

（一）優(yōu)化組織架構(gòu)

建議成立醫(yī)院運營管理小組，并實行院科兩級監(jiān)控，定期通過例會、OA系統(tǒng)、數(shù)據(jù)平臺等形式及時公布科室醫(yī)療費用控制情況反饋給科室，科室主任帶領(lǐng)科室骨干進行相關(guān)分析，及時做出調(diào)整和改進。對衛(wèi)生材料使用有明顯不合理增長的科室負責人進行約談，通過分析提出切實可行的措施，整改并控制醫(yī)生有關(guān)引起費用不合理增長的行為。加強部門間溝通，相互監(jiān)督、協(xié)作共同完成管理工作。

（二）引進并建立順應(yīng)醫(yī)院運行的SPD體系

SPD（Supply Processing Distribution）是以醫(yī)院物流管理部門為主導、物流信息化為工具來合理使用物流供應(yīng)鏈上的醫(yī)療資源，進而對全院衛(wèi)生材料實行統(tǒng)一管理的一種模式，包括供應(yīng)、加工、分配3個環(huán)節(jié)。有效連接了原先分散進行的供應(yīng)商管理、醫(yī)療物資采購、驗收入庫、倉儲以及配送領(lǐng)用等事務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療物資管理流程。從而減少醫(yī)院在耗材采購和管理耗材所需的工作量，提升醫(yī)院耗材管理工作效率，降低管理成本，優(yōu)化院內(nèi)服務(wù)水平。

（三）建立適宜的獎懲機制和績效考核標準

設(shè)立科學嚴格的有關(guān)醫(yī)用衛(wèi)生材料費用控制的相關(guān)考核指標，并與科室年度考核、評優(yōu)和績效分配等掛鉤。逐步形成完善的成本費用管理體系，規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的診療行為，強化成本意識，主動控制醫(yī)用耗材費用的不合理增長。建立獎懲制度，責任落實到個人，進一步督促醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生材料的合理使用，規(guī)范在使用過程中的管理，提高各部門的成本管控意識。

（四）加強人員培訓

面對新的管理模式、信息系統(tǒng)和經(jīng)營模式的改變，很多醫(yī)務(wù)人員、管理人員還不能立即適應(yīng)這樣的轉(zhuǎn)變，需要通過專業(yè)化的培訓，讓相關(guān)人員對自身工作中的變化有所把控，逐漸培養(yǎng)建立成本控制意識，轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為，學會利用智慧管理工具提高管理效率。

（五）加強信息化建設(shè)

有效整合耗材管理HRP、HIS、LIS、PACS、手麻財務(wù)管理、醫(yī)保等系統(tǒng)新型標準化接口的統(tǒng)一，逐步實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互、同步，為醫(yī)院運營有效開展成本核算，為醫(yī)院領(lǐng)導層做決策提供數(shù)據(jù)支撐。將信息化滲透到耗材管理的各個環(huán)節(jié)中去，通過加強信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)對耗材的閉環(huán)管理，對各科室的申請采購、耗材入庫、倉庫管理、核算管理、使用情況等信息統(tǒng)計管理，實現(xiàn)耗材全流程的信息可追溯管理。

■ 實際效果

A醫(yī)院于2020年下半年正式啟動了耗材SPD統(tǒng)一管理工作，2021年1月正式啟動。從一月份的數(shù)據(jù)看，在門診業(yè)務(wù)量上升3.5%，出院業(yè)務(wù)量上升2.6%的前提下，耗材采購支出較2019年（2020年受疫情影響，數(shù)據(jù)存在失真）同期下降了約230萬元，同比下降2.1%。此外，通過建立高耗掃碼收費、病房領(lǐng)用智能柜和二級庫定數(shù)包等管理措施，從期末存貨金額看，同比下降了約400萬元，同比下降23%。截止本文完稿，A醫(yī)院SPD建設(shè)已順利上線，預(yù)期系統(tǒng)成熟后，病種耗材成本及病床耗材成本管理會進一步精確，進一步提升A醫(yī)院在耗材管理的水平。此外，醫(yī)院運營管理小組關(guān)于不可收費耗材的績效考核制度也在抓緊研究制定中。