加速康復(fù)外科護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)術(shù)肩袖損傷患者中的應(yīng)用效果

崔陳慧，潘亞娟（通信作者），張維娜

海安市人民醫(yī)院手術(shù)室 （江蘇海安 226600）

肩袖損傷患者通常伴有肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀?；陉P(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)可用于治療肩袖損傷患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等不適，故可降低其生命質(zhì)量，且不利于術(shù)后康復(fù)[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理通過(guò)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面優(yōu)化改進(jìn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)化、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)，從而可最大限度降低患者的生理和心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。目前，ERAS 護(hù)理在肝膽外科、婦科、胸外科等領(lǐng)域均有較好的臨床效果和經(jīng)濟(jì)效益，能夠縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升[3]。但國(guó)內(nèi)外有關(guān)ERAS 護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療的肩袖損傷患者中的研究報(bào)道較少，基于此，本研究將ERAS 護(hù)理應(yīng)用于肩袖損傷患者，旨在探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2020年3月我院收治的66例肩袖損傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各33例。觀察組男18例，女15例；年齡22～60歲，平均（43.56±5.21）歲；肩袖損傷類(lèi)型，Ⅱ型20例，Ⅲ型13例。對(duì)照組男16例，女17例；年齡23～60歲，平均（43.57±5.23）歲；肩袖損傷類(lèi)型，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI 檢查確診為肩袖損傷；均行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)；患者均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肩部神經(jīng)血管損傷或肩部手術(shù)史的患者；合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等肩關(guān)節(jié)疾病的患者；合并中樞及周?chē)窠?jīng)肌肉病變的患者。

1.2 方法

兩組均行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：術(shù)前，協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h，常規(guī)導(dǎo)尿；術(shù)中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理；術(shù)后，囑患者6 h 內(nèi)禁食禁飲，4周內(nèi)使用支具固定患肢，行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)功能訓(xùn)練。

觀察組實(shí)施ERAS 護(hù)理。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前一天晚上10：00和術(shù)前60 min 給予患者口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格0.2 g×6粒）0.2 g；術(shù)前6～8 h 可進(jìn)食果汁、稀飯等流質(zhì)食物，2～3 h 給予10%葡萄糖（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023812，規(guī)格100 ml：10 g）250 ml。（2）術(shù)中護(hù)理：采用保溫毯保溫，減少肢體暴露，預(yù)防感冒、受涼；采用加溫器將輸入液體加溫至36.5 ℃，嚴(yán)格控制輸液量和速度，并遵循按需補(bǔ)液的原則，輸液量＜1 000 ml，保持患者收縮壓在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中不留置引流管，手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除尿管。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天，保持術(shù)肢呈功能位，指導(dǎo)患者行握松拳訓(xùn)練，用力握拳維持3 s，五指松開(kāi)、伸直維持3 s，10 min/次，4次/d；術(shù)后1～4 d，患者繼續(xù)行握松拳訓(xùn)練，行腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，最大范圍內(nèi)背伸腕關(guān)節(jié)，維持3 s 后屈曲至極致，維持3 s，每個(gè)屈伸為1次，5～10次/組，5組/d；術(shù)后5～14 d，指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動(dòng)和肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)伸直180°后彎曲90°，緩慢伸直維持3 s，反復(fù)訓(xùn)練，10 min/次，3次/d；術(shù)后3～4周，繼續(xù)上述鍛煉，并依據(jù)身體恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，護(hù)理人員協(xié)助患者在關(guān)節(jié)、肌肉松弛狀態(tài)下行鐘擺練習(xí)，彎腰90°，患肢下垂，在允許的最大范圍內(nèi)劃圈，順時(shí)針、逆時(shí)針各劃10圈，患肩行被動(dòng)上舉、外旋、外展和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，10 min/次，3次/d；術(shù)后早期進(jìn)食，患者全身麻醉清醒后可應(yīng)用少量溫水，若無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可在術(shù)后4 h 進(jìn)食熱豆?jié){等流質(zhì)食物，術(shù)后6 h 進(jìn)食米湯、蔬菜粥等半流質(zhì)食物，依據(jù)身體恢復(fù)情況逐漸過(guò)度至普食。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、生命質(zhì)量。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，包括肌力（25分）、日常生活（20分）、疼痛（15分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）4個(gè)維度，采用1～100分評(píng)分法，肌力、日常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分越高，疼痛評(píng)分越低表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）從軀體疼痛、軀體功能、自理功能、情感職能、心理健康、生命活力、社會(huì)功能、總體健康8個(gè)維度評(píng)估生命質(zhì)量，共計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)維度最高評(píng)分100分，評(píng)分越高表示生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活評(píng)分均高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 肌力 疼痛干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 11.14±3.22 16.84±3.25 6.92±1.05 3.51±0.54觀察組 33 11.18±3.24 20.27±3.46 6.87±1.03 2.15±0.30 t 0.050 4.151 0.195 12.647 P 0.960 0.000 0.846 0.000組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 日常生活干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 14.86±2.37 20.48±3.52 8.24±1.49 12.67±3.51觀察組 33 14.89±2.39 25.97±3.56 8.26±1.52 15.82±3.40 t 0.051 6.230 0.054 3.703 P 0.959 0.000 0.957 0.000

2.2 兩組SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組軀體功能、軀體疼痛、自理功能、情感職能、心理健康、生命活力、社會(huì)功能、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)能夠改善肩袖損傷患者的臨床癥狀，但術(shù)后受疼痛、肩活動(dòng)受限等因素的影響，患者康復(fù)鍛煉的依從性較差，不能有效配合功能鍛煉，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[4-5]。常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性，故應(yīng)用于肩袖損傷患者時(shí)，護(hù)理不夠全面，難以滿足其康復(fù)需求。ERAS 護(hù)理通過(guò)外科、護(hù)理、麻醉等多學(xué)科協(xié)作，可使護(hù)理方案更具針對(duì)性、科學(xué)性，從而達(dá)到減少患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)的目的。

表2 兩組SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組SF-36評(píng)分比較（分，±s）

注：SF-36 為健康調(diào)查簡(jiǎn)表

組別 例數(shù) 軀體功能 軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 52.84±5.61 63.74±6.17 63.05±5.82 70.29±6.18觀察組 33 52.86±5.63 68.95±6.25 63.09±5.87 76.52±6.32 t 0.015 3.408 0.028 4.049 P 0.989 0.001 0.978 0.000組別 例數(shù) 自理功能 情感職能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 62.53±5.24 70.84±5.67 61.10±5.04 74.71±5.92觀察組 33 67.56±5.26 77.92±5.69 61.19±5.06 78.98±5.94 t 0.023 5.063 0.072 2.925 P 0.982 0.000 0.943 0.005組別 例數(shù) 心理健康 生命活力干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 63.18±5.24 70.05±5.37 62.22±5.25 72.36±5.34觀察組 33 63.21±5.26 75.42±5.41 62.27±5.30 76.94±5.36 t 0.023 4.047 0.039 3.447 P 0.982 0.000 0.969 0.001組別 例數(shù) 社會(huì)功能 總體健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 33 63.29±5.48 71.82±5.68 70.79±6.24 83.77±7.09觀察組 33 63.31±5.49 78.86±5.72 70.84±6.32 87.98±7.17 t 0.015 5.107 0.032 2.398 P 0.988 0.000 0.974 0.019

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活評(píng)分均高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ERAS 護(hù)理能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療的肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生命質(zhì)量。胡文靜等[6]研究表明，ERAS 護(hù)理能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療的肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者疼痛。常規(guī)護(hù)理認(rèn)為，術(shù)前禁食禁飲能夠預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，但長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境失衡，發(fā)生低血糖等不良狀況，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。ERAS 護(hù)理中，術(shù)前給予患者適量10%葡萄糖，可有效緩解患者術(shù)前饑渴和焦慮感，提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后胰島素抵抗；術(shù)后早期進(jìn)食能夠?yàn)榛颊咛峁┛祻?fù)所需營(yíng)養(yǎng)，從而為早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好基礎(chǔ)[7]。術(shù)中保溫毯、加熱器的使用，能夠使患者體溫維持正常，從而減少低體溫、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格控制液體攝入，能夠減少液體潴留，避免輸液量過(guò)多而延遲患者胃腸功能恢復(fù)。ERAS 護(hù)理通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化綜合，護(hù)理目標(biāo)在于促進(jìn)患者早日康復(fù)，通過(guò)早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)患者肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)力量，減少長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，減輕關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連、水腫狀況，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)力學(xué)機(jī)制恢復(fù)正常，從而提高患者生命質(zhì)量[8]。ERAS 護(hù)理的目標(biāo)在于促進(jìn)患者早日康復(fù)，通過(guò)早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)患者肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)力量，減少長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)力學(xué)機(jī)制恢復(fù)正常，從而提高患者生命質(zhì)量。

綜上所述，ERAS 護(hù)理在關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)治療的肩袖損傷患者中的應(yīng)用效果確切，能夠促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生命質(zhì)量。