超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果

王李娜，王恩群（通信作者）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 （安徽安慶 246000）

根據(jù)阻生齒與相鄰磨牙牙體長軸的關(guān)系，可以將其分為近中、垂直、遠(yuǎn)中、水平及倒置阻生，可引起周圍軟組織炎癥、疼痛、張口受限、牙源性感染、囊腫甚至腫瘤[1-2]。下頜阻生齒對(duì)相鄰磨牙健康狀況影響較大，可導(dǎo)致鄰近牙齒牙體硬組織疾患、牙根吸收、牙槽骨吸收、軟組織炎癥等[3]。阻生齒拔除是口腔科常見手術(shù)，其中下頜低位水平阻生齒拔除難度最大，術(shù)后炎癥反應(yīng)最明顯。以往口腔科醫(yī)師通過使用骨鑿敲、錘、去骨來拔除阻生齒，雖然操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后患者易出現(xiàn)疼痛、腫脹、張口受限、神經(jīng)損傷等，效果不甚理想，因此，口腔科醫(yī)師嘗試手術(shù)前后使用抗生素[4]、不同的翻瓣設(shè)計(jì)[5]、不同的骨切割技術(shù)[6]，如用渦輪機(jī)或磨鉆代替骨鑿去除阻生齒或其他埋伏牙上覆蓋的骨組織取得了較好的臨床效果，但仍有不足。超聲骨刀可以精確、安全地切割骨組織，減輕術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限和軟組織損傷等[7]?；诖?，本研究比較超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院口腔科門診收治的40例下頜低位水平阻生齒患者，隨機(jī)分為兩組，每組20例。對(duì)照組男9例，女11例；平均年齡（22.35±2.78）歲。試驗(yàn)組男9例，女11例；平均年齡（23.01±2.62）歲。本研究符合2013年《Helsinki 宣言》的醫(yī)療和道德規(guī)程[8]，所有患者均簽署知情同意書，已授權(quán)此次研究和研究人員發(fā)表研究結(jié)果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；影像學(xué)檢查一側(cè)有下頜低位水平阻生齒（非完全骨埋伏），無冠周炎癥，要求預(yù)防性拔除；無鄰近第二磨牙缺失，無嚴(yán)重齲壞（以免發(fā)生牙髓炎、疼痛影響阻生齒拔除術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)）；身體及心理均健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重急、慢性炎癥，免疫缺陷；下頜骨骨折或骨內(nèi)有腫物；有牙周病或鄰牙有松動(dòng)、根尖炎癥；妊娠期、月經(jīng)期、服用避孕藥的女性或平時(shí)服藥的患者；嚴(yán)重?zé)熅剖群谩?/p>

1.2 手術(shù)器材

超聲骨刀（塞特力公司，PIEZOTOM SOLO 型，規(guī)格：臺(tái)），專用拔牙磨鉆（醫(yī)用顯微手術(shù)電鉆，上海光電技術(shù)有限公司，XSZ-G-1型，規(guī)格：臺(tái)），仰角高速渦輪機(jī)NSK（日本NSK，Ti-Max X450型，規(guī)格：把），牙挺（上海玉榮醫(yī)療器械有限公司，1326型，規(guī)格：把）。

1.3 術(shù)前評(píng)估

采用測(cè)量帶行面部測(cè)量，測(cè)量并記錄眼外眥至下頜角的距離S1、耳屏前至口角的距離S2、耳屏前至頦部的距離S3，求S1、S2、S3的平均值進(jìn)行比較；采用測(cè)量尺測(cè)量張口度，＜3.7 cm 可視為張口受限；采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的心理狀況，SAS 評(píng)分低于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，SDS 評(píng)分低于52分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[9]。以上評(píng)估由獨(dú)立的觀察者進(jìn)行。

1.4 手術(shù)方法

由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔頜面外科醫(yī)師完成拔牙手術(shù)，手術(shù)均在上午早飯后2 h 進(jìn)行。根據(jù)術(shù)前口腔全景片，確定阻生齒的牙根數(shù)量及位置，設(shè)計(jì)拔牙方案，用聚維酮碘棉球環(huán)繞式涂藥消毒術(shù)區(qū)，鋪小洞巾，用4 ml 2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mg:0.1 g）通過神經(jīng)阻滯麻醉法麻醉下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)，并用含少量（1:200 000）鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 ml:1 mg]的4 ml 2%利多卡因?qū)πg(shù)區(qū)的軟組織附近行浸潤麻醉，在鄰牙的頰側(cè)做角形切口，并在其遠(yuǎn)中面中央向遠(yuǎn)中做一偏頰側(cè)長切口，進(jìn)行全厚層黏骨膜軟組織翻瓣，用口鏡牽拉，暴露骨面，對(duì)照組用磨鉆去除覆蓋在阻生齒上的骨組織，同時(shí)用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗降溫，以免磨鉆去骨時(shí)產(chǎn)生過多的熱量而損傷骨組織，試驗(yàn)組使用超聲骨刀去除覆蓋在阻生齒上的骨組織，兩組均用仰角高速渦輪機(jī)NSK分牙，去除牙冠后，分開牙根，牙挺增隙，拔除患牙，檢查牙齒的完整性后，放入凝膠海綿，用3-0絲線縫合創(chuàng)口，1周后拆線。所有患者拔牙后預(yù)防性口服抗生素3 d[10-11]，即予以阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20003263，規(guī)格：按C16H19N3O5S 計(jì)算0.5 g）口服，0.5 g/次，3次/d，三餐后服用；此外，予以康復(fù)新液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z43020995，規(guī)格：120 ml）含漱，10 ml/次，3 次/d，三餐后漱口，保持傷口清潔，術(shù)后7 d 線。

1.5 術(shù)后評(píng)估

拔除患牙后，由另一名醫(yī)師（該醫(yī)師觀察前并不知患者采用哪種拔牙方式）評(píng)估。（1）斷根、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、下頜骨骨折：比較兩組拔牙中斷根、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、下頜骨骨折發(fā)生情況。（2）疼痛：于術(shù)后第2、4天，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，總分10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。（3）腫脹：于術(shù)后第2、4天行面部測(cè)量（S1、S2、S3），求其均值，比較兩組的面部腫脹程度。（4）張口受限：于術(shù)后第2、4天測(cè)量張口度，評(píng)估張口受限情況。（5）心理狀況：于術(shù)后第7天采用SAS和SDS 評(píng)估兩組的心理狀況。（6）手術(shù)時(shí)間：比較兩組的手術(shù)時(shí)間，即從翻瓣到創(chuàng)口縫合的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙中斷根、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、下頜骨骨折發(fā)生率比較

兩組拔牙中斷根、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、下頜骨骨折發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后第2、4天，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組腫脹程度比較

術(shù)前，兩組面部測(cè)量的平均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2、4天，試驗(yàn)組面部測(cè)量的平均值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組拔牙中斷根、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、下頜骨骨折發(fā)生率比較 [例（%）]

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2 天 術(shù)后第4 天對(duì)照組 20 5.30±0.92 3.45±0.60試驗(yàn)組 20 3.50±0.83a 1.55±0.51a

表3 兩組腫脹程度比較（cm，±s）

表3 兩組腫脹程度比較（cm，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第2 天 術(shù)后第4 天對(duì)照組 20 9.03±0.13 10.89±0.16 10.09±0.14試驗(yàn)組 20 8.98±0.12 10.03±0.28a 9.56±0.27a

2.4 兩組張口受限情況比較

術(shù)前，兩組張口度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2、4天，試驗(yàn)組張口度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組張口受限情況比較（mm，±s）

表4 兩組張口受限情況比較（mm，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第2 天 術(shù)后第4 天對(duì)照組 20 40.45±1.28 26.80±2.26 32.90±1.94試驗(yàn)組 20 39.70±0.98 32.00±2.15a 37.40±1.05a

2.5 兩組心理狀況比較

術(shù)前，兩組SAS 及SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組SAS 及SDS 評(píng)分均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組心理狀況比較（分，±s）

表5 兩組心理狀況比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后第7 天比較，bP＜0.05；SAS 為焦慮自評(píng)量表，SDS 為抑郁自評(píng)量表

組別 例數(shù) SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后第7 天 術(shù)前 術(shù)后第7 天對(duì)照組 20 30.30±2.79 47.00±1.92a 33.60±4.16 47.45±1.39a試驗(yàn)組 20 30.69±2.81 33.20±2.84ab 32.98±4.07 41.30±2.45ab

2.6 兩組手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（43.70±3.42）min，長于對(duì)照組的（25.45±3.05）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，牙槽外科呈微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)[12]。為減少術(shù)后并發(fā)癥，口腔科醫(yī)師更傾向使用渦輪機(jī)、磨鉆、超聲骨刀去骨，但有研究報(bào)道，使用渦輪機(jī)拔除阻生齒時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。磨鉆通過磨除骨組織和（或）牙體組織，去除拔牙阻力，操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中去骨量多，尤其在拔除下頜低位水平阻生齒時(shí)，磨鉆去骨產(chǎn)生的熱量會(huì)損害骨組織，嚴(yán)重時(shí)可引起骨壞死，且術(shù)中磨鉆去骨的聲音較大，往往會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)由于術(shù)中磨除大量的骨組織，使得下頜骨易發(fā)生骨折。超聲骨刀去骨利用的是超音頻微振動(dòng)，其是一種安全有效的切割技術(shù)[14]，對(duì)高度礦化的組織結(jié)構(gòu)有較高的親和力，可以選擇性切割骨組織、牙體硬組織，同時(shí)可以避免損傷軟組織、血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，在使用過程中不產(chǎn)生過多熱量，不會(huì)影響骨組織愈合[15]。有研究顯示，與渦輪機(jī)相比，使用超聲骨刀拔除下頜阻生齒，可縮短拔牙時(shí)間，減少拔牙后并發(fā)癥，緩解拔牙后疼痛[16]。亦有研究顯示，與渦輪機(jī)相比，使用超聲骨刀拔除阻生第三磨牙是一種安全可靠的方法，然而并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其無明顯的優(yōu)勢(shì)[17]。但關(guān)于磨鉆的研究報(bào)道較少。

本研究比較超聲骨刀與磨鉆拔除下頜低位水平阻生齒的臨床效果，結(jié)果顯示，超聲骨刀拔牙時(shí)間長于磨鉆，可能與其切割效率低有關(guān)[18-19]。兩組均未出現(xiàn)對(duì)頜牙損傷、下頜骨骨折、干槽癥、感覺異常等情況，僅磨鉆組2例患者出現(xiàn)斷根、1例患者出現(xiàn)鄰牙松動(dòng)情況，這與術(shù)者熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技巧及牙根的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。術(shù)后第2、4天，試驗(yàn)組疼痛、腫脹及張口受限情況均輕于對(duì)照組，是由于術(shù)中磨鉆去骨量多，易損傷周圍的血管、神經(jīng)、軟組織等，創(chuàng)傷相對(duì)較大，而超聲骨刀可少量、精確去除骨組織，保護(hù)周圍牙齦、血管、神經(jīng)等；此外，術(shù)前是否焦慮、對(duì)疼痛的感知、口腔衛(wèi)生等對(duì)結(jié)果亦有一定的影響，本研究中有些患者曾有過阻生齒拔除經(jīng)歷，第二次拔牙時(shí)心理狀況及疼痛感知會(huì)受前一次拔牙的影響。術(shù)后第7天，兩組心理狀況均較術(shù)前差，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，表明兩種拔牙方法均會(huì)對(duì)患者術(shù)后心理有一定的影響，但超聲骨刀相比磨鉆對(duì)患者的影響更小。雖然較長的手術(shù)時(shí)間被認(rèn)為是超聲骨刀的一個(gè)缺點(diǎn)，但考慮到患者舒適度、心理狀態(tài)及并發(fā)癥等因素，超聲骨刀可能更適用于外科手術(shù)[20]。

總之，超聲骨刀可安全、有效地切割骨組織，且對(duì)患者心理影響較小，相較于磨鉆，臨床效果更好。