基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式構(gòu)建“一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制

洪啟超，黃曉霞，劉曄，何曉星

1 福建省婦幼保健院 （福建福州 350001）；2 福建省兒童醫(yī)院 （福建福州 350001）

購置醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院資金投入的重要組成部分，合理的醫(yī)療設(shè)備配置可更加積極地促進(jìn)臨床業(yè)務(wù)開展，為醫(yī)院帶來可觀的效益。醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理需長期堅(jiān)持并不斷完善[1]。預(yù)算方案制定的科學(xué)與否能夠考驗(yàn)管理部門和臨床科室的素質(zhì)與能力。本文通過分析醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理工作中普遍存在的問題，基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式構(gòu)建“一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制，以提升管理水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作中存在的問題

目前，醫(yī)療設(shè)備預(yù)算的完成質(zhì)量普遍不高，計(jì)劃往往得不到有效落實(shí)。雖然部分原因可歸結(jié)于技術(shù)發(fā)展更迭加快，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)趨于多元化，而預(yù)算編制則通常需要提前半年進(jìn)行，故存在一定難度，但大部分原因仍集中在主觀層面[2]。學(xué)科發(fā)展方向把握不夠明確，以及事前論證與事后考核體系建設(shè)不夠全面，導(dǎo)致了重視程度不足、考慮不夠全面等問題，易使預(yù)算流于形式[3]。因此，亟須為現(xiàn)階段醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理工作構(gòu)建相應(yīng)的管理機(jī)制。

2 基于“一動(dòng)力三循環(huán)”管理模式的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制構(gòu)建

“一動(dòng)力三循環(huán)”醫(yī)療質(zhì)量管理模式由黃發(fā)云等所在的福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)提出，用于持續(xù)提高自身管理質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平[4]。該模式開創(chuàng)性地參考了人體循環(huán)系統(tǒng)，并具備類似生物體的環(huán)境適應(yīng)機(jī)制，經(jīng)運(yùn)行、反饋，提升后再運(yùn)行、再反饋的循環(huán)進(jìn)化，以更加貼合應(yīng)用場景，進(jìn)而助力管理對象逐步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。同時(shí)該模式還具備可重塑性，通過改造可形成醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制，以推動(dòng)相關(guān)工作的有效開展。

2.1 醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作的“動(dòng)力源”

醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作的開展受制于財(cái)務(wù)管理框架，設(shè)備管理部門為主要職能部門，負(fù)責(zé)具體事務(wù)，如將臨床編制的預(yù)算方案、可行性論證及預(yù)算執(zhí)行情況等統(tǒng)一匯總于財(cái)務(wù)管理部門等；屬于年度預(yù)算的，應(yīng)上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審議，屬于預(yù)算調(diào)整或追加的，應(yīng)由院黨委會(huì)審批通過。此外，預(yù)算執(zhí)行、考核過程還需信息、經(jīng)管和審計(jì)等部門的配合。醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作屬系統(tǒng)性工程，細(xì)節(jié)較多、流程繁雜、時(shí)間跨度長，整個(gè)團(tuán)隊(duì)必須秉持奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié)、協(xié)作的態(tài)度，合理分工、明確職責(zé)。

2.2 醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作的“目標(biāo)環(huán)”

醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理的服務(wù)對象是臨床的學(xué)科建設(shè)，臨床部門希望通過設(shè)備引入為自身工作帶來幫助與提升，具體原因可歸納為以下三方面。（1）業(yè)務(wù)發(fā)展的長遠(yuǎn)性：業(yè)務(wù)的開展不能拘泥于當(dāng)下，需提前規(guī)劃。（2）患者需求的時(shí)效性：無法及時(shí)配置患者需要的設(shè)備和技術(shù)，則易造成患者流失。（3）科研建設(shè)的先進(jìn)性：要想處于業(yè)內(nèi)領(lǐng)先地位，需前沿技術(shù)來引領(lǐng)發(fā)展，基于業(yè)務(wù)開展需要，臨床科室往往希望在盡可能短的時(shí)間內(nèi)購入所需醫(yī)療設(shè)備，以應(yīng)對業(yè)務(wù)量增長、老舊設(shè)備停用或新技術(shù)開展等狀況。

2.3 醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作的“決策環(huán)”

上級的決策是醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作開展的依據(jù)。自20世紀(jì)90年代中期起，我國開始推進(jìn)預(yù)算管理工作[5]。省衛(wèi)生、財(cái)政主管部門為順應(yīng)國家要求，根據(jù)本省的具體情況，不斷出臺(tái)政策強(qiáng)化預(yù)算管理。2014年起，福建于全省范圍內(nèi)推行全面預(yù)算管理，要求不得組織無預(yù)算的采購活動(dòng)，但各單位仍利用頻繁的預(yù)算調(diào)整或追加應(yīng)對編制偏差。2016年，福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)根據(jù)財(cái)政要求對預(yù)算調(diào)整工作做了進(jìn)一步規(guī)范，明確要求必須通過建立政府采購調(diào)整內(nèi)部審核、研究機(jī)制，杜絕政府采購預(yù)算調(diào)整的隨意性和盲目性。目前，醫(yī)療設(shè)備預(yù)算執(zhí)行情況已逐步融入省級醫(yī)院院長績效考核中，對預(yù)算編制質(zhì)量的要求更加嚴(yán)格。

2.4 醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作的“創(chuàng)新環(huán)”“一方向雙體系”管理機(jī)制

為滿足“目標(biāo)環(huán)”的具體需求，管理團(tuán)隊(duì)依據(jù)“決策環(huán)”的指導(dǎo)，從主觀因素入手，引入了創(chuàng)新的“一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制。臨床科室在編制預(yù)算時(shí)須嚴(yán)格把握學(xué)科發(fā)展的方向，并通過完善醫(yī)療設(shè)備預(yù)算工作事前論證與事后考核的制度體系，補(bǔ)齊管理短板，提高編制質(zhì)量，提升執(zhí)行效果，進(jìn)而從根本上解決預(yù)算工作于認(rèn)知層面和實(shí)施層面上存在的問題[6]。

3 “一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制的實(shí)施步驟

3.1 明確“一方向”

學(xué)科發(fā)展方向需要在醫(yī)院決策層的重視與支持下持續(xù)推進(jìn)，若方向不夠明確，則計(jì)劃存在變數(shù)[7]?！耙环较颉笔窃O(shè)備預(yù)算管理工作有效開展的基本前提，其不是具體的某項(xiàng)任務(wù)，而是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或主管部門制定的涉及醫(yī)療設(shè)備的學(xué)科發(fā)展要求或規(guī)劃，體現(xiàn)為區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方針、各級重點(diǎn)臨床專科建設(shè)規(guī)劃或經(jīng)批復(fù)的其他學(xué)科發(fā)展方案等，在制定設(shè)備預(yù)算時(shí)必須嚴(yán)格遵照上述內(nèi)容。

臨床部門應(yīng)根據(jù)學(xué)科的發(fā)展方向并綜合醫(yī)院的發(fā)展需要，經(jīng)充分的市場調(diào)研后形成醫(yī)療設(shè)備配置的計(jì)劃，并由財(cái)務(wù)、設(shè)備部門進(jìn)行備案。計(jì)劃類型包括長遠(yuǎn)計(jì)劃、短期計(jì)劃及應(yīng)急計(jì)劃。（1）長遠(yuǎn)計(jì)劃：3～5年甚至更長時(shí)間的醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃，應(yīng)符合學(xué)科長遠(yuǎn)的建設(shè)需要，并根據(jù)各自領(lǐng)域的發(fā)展情況及自身定位不斷修正。（2）短期計(jì)劃：年度醫(yī)療設(shè)備購置方案必須嚴(yán)格遵照財(cái)政要求，經(jīng)過充分論證與考慮，具備嚴(yán)謹(jǐn)性與可操作性。（3）應(yīng)急計(jì)劃：該計(jì)劃的目的是滿足突發(fā)設(shè)備損壞必須更新，或因業(yè)務(wù)量增加原有設(shè)備無法滿足使用需求而急需采購醫(yī)療設(shè)備的要求，一般以調(diào)整或追加的方式制定預(yù)算項(xiàng)目，在整體計(jì)劃中所占比例不得過大，且需把控頻率。

3.2 建立“雙體系”

“雙體系”包含事前的論證體系與事后的考核體系。論證體系主要指預(yù)算申報(bào)前的可行性論證，即通過合理的效益分析，為設(shè)備的購置提供充分的理由，在一定程度上提高預(yù)算的可操作性與資源配置的合理性[8]。考核體系主要指預(yù)算執(zhí)行后的實(shí)施結(jié)果評價(jià)，即針對預(yù)算的利用情況建立指標(biāo)，評估執(zhí)行效率。

3.2.1 論證體系

醫(yī)療設(shè)備的論證一般包括可行性論證及采購需求論證。預(yù)算編制前的論證為可行性論證，大致通過闡述自身領(lǐng)域的技術(shù)現(xiàn)狀和發(fā)展與學(xué)科發(fā)展的方向，結(jié)合申請?jiān)O(shè)備的效益情況等進(jìn)行配置必要性分析。臨床根據(jù)要求提交的可行性論證報(bào)告應(yīng)從整體方案著手，需考慮設(shè)備使用場地、人員資質(zhì)等基本條件。其中，低值設(shè)備應(yīng)從舊設(shè)備報(bào)廢或業(yè)務(wù)增長等方面對購置必要性進(jìn)行簡要闡述，高值設(shè)備則依據(jù)收益類型著重分析。（1）論證內(nèi)容：以經(jīng)濟(jì)效益為主的醫(yī)療設(shè)備，其可行性論證應(yīng)對設(shè)備單位周期內(nèi)的收益期望（設(shè)備使用率、檢查收入等）、支出情況（人員、水電、場地、維護(hù)、折舊等）以及成本回收周期等分別予以科學(xué)地測算；以社會(huì)效益為主的醫(yī)療設(shè)備，其可行性論證應(yīng)包含除經(jīng)濟(jì)收入外的其他收益，例如急救類設(shè)備可于關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮重要作用，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；實(shí)驗(yàn)類設(shè)備可對特定的科研工作產(chǎn)生有效推力，故需根據(jù)設(shè)備類型的不同有針對性地闡述。（2）論證流程：設(shè)備管理部門依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際設(shè)備購置情況，出臺(tái)醫(yī)院《醫(yī)療設(shè)備采購論證管理辦法》，成立采購論證管理小組，對臨床科室提出的擬采購醫(yī)療設(shè)備可行性依據(jù)進(jìn)行討論，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審議，經(jīng)批準(zhǔn)后方可上報(bào)。

3.2.2 考核體系

有效的考核可促使臨床科室在編制預(yù)算時(shí)充分把握自身發(fā)展需要，全面思考，進(jìn)而有助于提高臨床部門的認(rèn)知水平，提升預(yù)算管理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。預(yù)算的考核也是可行性論證的反饋，故與論證內(nèi)容存在一定的相關(guān)性。（1）考核內(nèi)容：經(jīng)濟(jì)效益的考核主要圍繞設(shè)備的收入與支出情況展開，對檢查人次數(shù)、收費(fèi)情況、設(shè)備開機(jī)率等有關(guān)收入的數(shù)據(jù)，以及維保費(fèi)、場地、水電、人員等成本費(fèi)用進(jìn)行對比評價(jià)，分析是否滿足購置預(yù)期；社會(huì)效益的考核主要涵蓋設(shè)備對學(xué)科發(fā)展的提升及科研建設(shè)的推動(dòng)，通過對檢查的陽性率、課題的推進(jìn)或典型案例等的分享和說明，分析設(shè)備配置是否給科室與醫(yī)院帶來除經(jīng)濟(jì)收入外的其他隱性收益。（2）考核流程：設(shè)立專人定期巡視調(diào)查設(shè)備是否存在閑置情況，并收集各類數(shù)據(jù)；參考預(yù)算編制時(shí)的可行性論證，將實(shí)際采購的設(shè)備分為低值和高值設(shè)備，從經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩方面重點(diǎn)考核高值設(shè)備；由財(cái)務(wù)部門牽頭，職能部門根據(jù)專人收集的預(yù)算執(zhí)行情況分析匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，形成效益報(bào)告；召開預(yù)算推進(jìn)會(huì)，預(yù)算委員會(huì)根據(jù)執(zhí)行情況及可行性分析論證，評價(jià)執(zhí)行效率，執(zhí)行效率低、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展情況不理想的科室須進(jìn)行書面說明；將考核結(jié)果作為指導(dǎo)科室后期預(yù)算的審議根據(jù)，預(yù)算執(zhí)行效率低的部門所申報(bào)設(shè)備預(yù)算方案將在次年度的醫(yī)院預(yù)算會(huì)上被重點(diǎn)問詢與評議，并對其提出合理建議。

4 “一方向雙體系”的實(shí)施成效

我院自2018年起全面實(shí)行“一方向雙體系”的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制，并將其應(yīng)用于2019年度醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理工作中，收效顯著。

4.1 醫(yī)療設(shè)備年度預(yù)算總體執(zhí)行情況對比分析

根據(jù)2017～2019年我院醫(yī)療設(shè)備預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況，在實(shí)施“一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制后，2019年醫(yī)療設(shè)備預(yù)算執(zhí)行效率高于2017年及2018年，見表1。

表1 2017～2019年我院醫(yī)療設(shè)備預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況

4.2 各部門預(yù)算執(zhí)行率情況對比分析

通過實(shí)施醫(yī)療設(shè)備“一方向雙體系”管理機(jī)制，各部門、科室對預(yù)算的重視程度明顯加強(qiáng)，大多數(shù)部門2019年的預(yù)算執(zhí)行率較2018年得到較大改善，以往預(yù)算執(zhí)行率較高的部門仍保持較高水平；基于充分的可行性論證，2019年新建的中心實(shí)驗(yàn)室年度預(yù)算執(zhí)行率為100%，見表2。

表2 我院部分科室2018～2019年預(yù)算執(zhí)行率情況（%）

4.3 新購設(shè)備整體運(yùn)行情況

經(jīng)調(diào)查，我院自2019年起所采購的醫(yī)療設(shè)備均未出現(xiàn)閑置現(xiàn)象，對臨床科室的業(yè)務(wù)工作、學(xué)科發(fā)展及科研建設(shè)起到了較好的支持作用。

5 “一方向雙體系”的實(shí)施反饋

作為“一動(dòng)力三循環(huán)”的衍生模式，“一方向雙體系”同樣具備類似于人體的環(huán)境適應(yīng)機(jī)制及自我提升的功能。通過有效反饋，管理團(tuán)隊(duì)可對制度、實(shí)施手段加以完善后再應(yīng)用。

5.1 對“目標(biāo)環(huán)”的反饋

目前，醫(yī)院尚屬于自負(fù)盈虧的主體，使用部門提出的可行性論證大多傾向于設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益。出于對使用成本等因素的考慮，臨床對社會(huì)效益優(yōu)先的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算編制仍持相對謹(jǐn)慎的態(tài)度。預(yù)算的可行性論證應(yīng)向更加全面的效益分析發(fā)展，確保設(shè)備的購置具備充分的依據(jù)，并響應(yīng)醫(yī)改的號召，優(yōu)先考慮醫(yī)院服務(wù)社會(huì)的公益性本質(zhì)。

5.2 對“決策環(huán)”的建言

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行效率的要求將更加嚴(yán)格。今后，上級主管部門在設(shè)置各類檢查、考核指標(biāo)或制定相關(guān)管理辦法時(shí)，可將“一方向雙體系”管理方法的實(shí)施情況作為客觀的參考依據(jù)。

5.3 對“創(chuàng)新環(huán)”的改進(jìn)

近年來，醫(yī)療設(shè)備種類及數(shù)量不斷增加，主要依靠人工的數(shù)據(jù)收集及分析方式已成為提升工作效率與豐富數(shù)據(jù)類型的瓶頸，且尚存在的論證與考核維度較為單一等問題均需依靠信息化手段的加強(qiáng)。此外，臨床科室對預(yù)算的認(rèn)知較以往雖已大幅度提升，但仍有必要繼續(xù)強(qiáng)化，因此，繼續(xù)推進(jìn)實(shí)行諸如將考核結(jié)果與科室績效掛鉤，或作為將來預(yù)算審核依據(jù)等舉措是進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備預(yù)算工作及完善制度體系的重點(diǎn)方向。

6 總結(jié)

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，許多醫(yī)療設(shè)備于短期內(nèi)便推陳出新，更新?lián)Q代。同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備在臨床和科研領(lǐng)域的作用愈加重要，諸多診療、實(shí)驗(yàn)等的開展都需依靠醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)療工作對醫(yī)療設(shè)備需求的迫切性在一定程度上提高了醫(yī)療設(shè)備預(yù)算編制的前瞻難度。

實(shí)施并不斷完善“一方向雙體系”醫(yī)療設(shè)備預(yù)算管理機(jī)制，可確保醫(yī)院設(shè)備預(yù)算管理工作在滿足各級決策要求的前提下，逐步達(dá)成臨床在業(yè)務(wù)開展、患者需求、科研建設(shè)上對設(shè)備配置長遠(yuǎn)性、時(shí)效性、先進(jìn)性的需求目標(biāo)，使管理質(zhì)量持續(xù)提升，資源配置愈加合理。