動態(tài)增強MRI診斷無鈣化乳腺導管原位癌

崔曉琳，劉學靜，張 潔，楊正漢

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

乳腺導管原位癌(ducal carcinoma in situ, DCIS)又稱導管內(nèi)癌，是導管內(nèi)皮細胞異常增生但未侵犯基底膜的非浸潤性癌，30%～50% 可發(fā)展為浸潤癌[1-2]。超聲對于DCIS診斷價值有限[3]。乳腺X線攝影通過發(fā)現(xiàn)特征性可疑鈣化灶，即以節(jié)段性分布的細小多形性或細小分枝狀鈣化而診斷DCIS，大約23%～44% DCIS無鈣化灶[4-5]。MRI對DCIS、尤其無鈣化DCIS的敏感性明顯高于X線攝影[6-7]，已成為檢測DCIS的首選影像學方法。本研究探討動態(tài)增強MRI診斷無鈣化DCIS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2019年12月129例于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的乳腺DCIS患者，均為女性，年齡32～72歲，平均(51.1±9.3)歲；26例無明顯臨床表現(xiàn)但超聲提示乳腺低回聲病灶，11例乳腺腫塊，36例乳頭溢液，15例局部腺體增厚，21例乳腺脹痛；另20例為無癥狀乳腺癌高危人群，包括經(jīng)基因檢測有明顯乳腺癌遺傳傾向者、既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌病史及接受胸部放射治療史。納入標準：先后接受乳腺X線攝影及MR檢查，時間間隔<1個月；無乳腺癌病史；患側乳腺無手術史；臨床及病理學資料完整。排除標準：存在最大徑>1 mm浸潤灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺動態(tài)增強MRI 采用GE Discovery 750W超導型3.0T MR儀，8通道乳腺表面專用線圈。囑患者俯臥位，使雙側乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。依次采集平掃脂肪抑制T2WI、T1WI、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)、軸位動態(tài)增強T1WI及矢狀位延遲期脂肪抑制T1WI。脂肪抑制T2WI：TR 4 585 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，翻轉角90°，矩陣320×256，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm。DWI：TR 2 450 ms，TE 68 ms，層厚5 mm，矩陣128×160，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，b=0、1 000 s/mm2。軸位動態(tài)增強T1WI：采用乳腺評估容積成像序列，先采集1期蒙片，之后應用雙筒高壓注射器以流率3.0 ml/s注射對比劑Gd-DTPA 0.2 mmol/kg體質(zhì)量，跟注10 ml生理鹽水，即刻行無間隔動態(tài)增強掃描，TR 4.9 ms，TE 1.9 ms，翻轉角10°，矩陣288×192，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，層厚2 mm，共8期，每期掃描時間55 s。掃描結束后于病灶早期強化最明顯區(qū)域放置ROI，盡量避開出血、壞死及囊變，獲得時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve, TIC)，Ⅰ型TIC為流入型；Ⅱ型為平臺型；Ⅲ型為流出型；另于同側乳腺無病變腺體放置相同大小ROI為對照。

1.2.2 乳腺X線攝影 采用GE Senographe DS數(shù)字化乳腺成像系統(tǒng)，常規(guī)投照體位為頭足位和內(nèi)外斜位，必要時加行局部加壓放大像。

1.3 影像學分析 由2名具有5年以上乳腺疾病影像學診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用盲法共同閱片，參照美國放射學會2013年乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system，BI-BADS)[8]標準分析病灶影像學表現(xiàn)及血流動力學改變，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成共識。

1.4 病理學評估 參照世界衛(wèi)生組織2012年乳腺腫瘤分類[8]，將DCIS分為低核級(G1)、中核級(G2)、高核級(G3)；G1及G2為非高核級。判斷免疫組織化學染色雌激素受體(estrogen receptor, ER)和孕激素受體(progesterone receptor, PR)標準：陽性腫瘤細胞≥1%為ER/PR表達陽性，<1%為ER/PR表達陰性；人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)(+)和(-)為HER-2表達陰性，(+++)為HER-2表達陽性；遇(++)時以FISH基因擴增為HER-2表達陽性。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，以t檢驗進行比較。根據(jù)乳腺X線攝影結果判定病灶有無鈣化，以χ2檢驗或Fisher確切概率法比較有、無鈣化DCIS臨床、影像學及病理特征的差異及其中不同形態(tài)病灶血流動力學參數(shù)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共133個病灶納入研究。術后病理結果顯示82個單純DCSI，51個DCSI存在最大徑≤1 mm的微浸潤灶(micro invasion, MI),即DCIS-MI，均無淋巴結轉移。

2.1 有、無鈣化DCIS臨床、病理學及MRI特征比較 乳腺X線攝影顯示48個(36.09%)病灶無鈣化，85個(63.91%)病灶存在鈣化。MRI對鈣化DCIS的敏感度(84/85,98.82%)與乳腺X線攝影(85/85,100%)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.50)，而對無鈣化DCIS的敏感度(48/48,100%)高于乳腺X線攝影(26/48,54.17%，χ2=28.54，P<0.01)。有、無鈣化DCIS之間，動態(tài)增強MRI早期強化方式及病理學核分級差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，患者年齡、病灶形態(tài)、延遲強化方式、ER、PR及HER-2表達差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 有、無鈣化DCIS臨床、MRI及病理學表現(xiàn)比較(個)

2.2 無鈣化DCIS的MRI及病理學表現(xiàn) 48個無鈣化DCIS中，增強MRI顯示12腫塊樣強化，包括圓形1個、橢圓形4個、不規(guī)則形7個，邊緣光滑5個、不規(guī)則3個、毛刺4個，病灶內(nèi)部強化均勻4個、不均勻7個、環(huán)形強化1個；36個為非腫塊樣強化，包括局灶性9個、線條狀4個、節(jié)段性13個、區(qū)域性9個、多區(qū)域性1個，病灶內(nèi)部強化均勻9個、不均勻13個、集簇狀8個、簇狀環(huán)形6個。無鈣化DCIS中，腫塊與非腫塊樣強化病灶的核分級、早期強化及延遲強化方式差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2及圖1、2。

圖1 患者女，38歲，右乳DCIS A.內(nèi)外斜位乳腺X線攝影未見鈣化灶； B.軸位脂肪抑制T2WI示右側乳腺體積增大、信號增高； C～D.軸位動態(tài)MR增強T1WI第2期圖像(C)及矢狀位脂肪抑制延遲增強圖像(D)示右側乳腺外上象限節(jié)段性分布的非腫塊樣強化病灶，內(nèi)部呈簇狀環(huán)形強化(圖C中圓圈為ROI)； E.TIC為Ⅱ型； F.病理圖(HE，×200)示病灶為G3級DCIS-MI

圖2 患者女，44歲，右乳DCIS A.內(nèi)外斜位乳腺X線攝影示局部腺體扭曲，未見明確鈣化(箭)； B.軸位脂肪抑制T2WI示右側乳腺內(nèi)上象限淺分葉、稍高信號腫物； C～D.軸位動態(tài)MR增強T1WI第2期圖像(C)及矢狀位脂肪抑制延遲增強圖像(D)示腫塊明顯均勻強化，邊界清晰； E.TIC為Ⅲ型； F.病理圖(HE，×100)示病灶為G1級DCIS

表2 有、無鈣化不同形態(tài)DCIS的MRI及病理學表現(xiàn)比較(個)

2.3 有鈣化DCIS的MRI及病理學表現(xiàn) 84個有鈣化DCIS中，19個為腫塊樣強化，包括圓形2個、橢圓形5個、不規(guī)則形12個，邊緣光滑5個、不規(guī)則11個、毛刺3個，病灶內(nèi)部強化均勻5個、不均勻12個、環(huán)形強化2個；65個非腫塊樣強化，其中局灶性11個、線條狀12個、節(jié)段性27個、區(qū)域性10個、多區(qū)域性5個，內(nèi)部強化均勻11個、不均勻23個、集簇狀16個、簇狀環(huán)形15個。有鈣化DCIS中，腫塊樣與非腫塊樣鈣化DCIS間僅延遲強化方式差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)，見表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織2012年乳腺腫瘤分類將DCIS歸為前驅(qū)病變[8]。隨著乳腺X線攝影廣泛用于乳腺癌篩查，DCIS檢出率逐漸增高[9]，但易漏、誤診無鈣化DCIS。 DCIS-MI臨床表現(xiàn)接近單純DCIS，且病理學分型及治療方法大致相同[10]，2012年WHO乳腺腫瘤分類[11]亦未將其列為獨立疾病類型，故本研究將其納入分析。

MRI可從形態(tài)學及血流動力學角度對乳腺DCIS病灶進行分析，敏感性較乳腺X線攝影更高。本研究結果顯示MRI對48個無鈣化DCIS的敏感度為100%(48/48)，明顯高于X線攝影26/48，54.17%，χ2=28.54，P<0.01)。本組1個DCIS病灶X線攝影顯示存在簇狀分布、細小多形性鈣化DCIS，而MRI未能發(fā)現(xiàn)，可能與病灶較小且乳腺背景強化明顯有關。

既往研究[12]發(fā)現(xiàn)81%單純DCIS的MRI表現(xiàn)為非腫塊強化，18%為腫塊強化，1%為點狀強化。SCOTT-MONCREFF等[4]分析65個無鈣化DCIS，腫塊樣強化20個(30.77%)、非腫塊樣強化39個(60.00%)，其中6個(9.23%)呈點狀強化。本研究中75%(36/48)無鈣化DCIS、77.38%(65/84)有鈣化DCIS表現(xiàn)為非腫塊樣強化，且有、無鈣化DCIS間病灶形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義，與文獻[4]報道相符，但未見點狀強化病灶。在血流動力學方面，DCIS增強MRI表現(xiàn)常為早期強化速升、延遲期平臺型(Ⅱ型)，腫塊樣強化多呈速升-流出型(Ⅲ型)[13]；有、無鈣化DCIS間血流動力學參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，均以Ⅰ型TIC多見[4]。本研究無鈣化DCIS(93.75%，45/48)較有鈣化DCIS(77.38%，65/84)多見早期快速強化，而延遲強化方式差異無統(tǒng)計學意義，57.89%(11/19)有鈣化腫塊樣強化DCIS延遲強化方式為流出型，50.77%(33/65)非腫塊強化DCIS為平臺型；無鈣化DCIS中，腫塊樣與非腫塊樣強化病灶早期強化及延遲強化方式差異均無統(tǒng)計學意義，與既往研究有所不同，推測與本組病灶較大、血流動力學特征以惡性可疑(Ⅱ型及Ⅲ型)更多見有關。

DCIS核分級與預后具有相關性，高核級DCIS術后復發(fā)率較高，術前診斷高核級無鈣化DCIS對個體化治療非常重要。本研究中有、無鈣化DCIS之間核分級差異具有統(tǒng)計學意義，有鈣化DCIS中高核級占比最大(64.71%，55/85)，提示無鈣化DCIS可能與非高核級及壞死出現(xiàn)較少有關，與MUN等[5]研究結果一致，有待進一步觀察。ER、PR、HER-2表達是反映乳腺癌預后的重要指標，ER、PR是乳腺癌的保護因素，HER-2與腫瘤增殖、侵襲及腫瘤復發(fā)相關。有學者[14-16]認為鈣化DCIS的HER-2陽性表達率高，但本研究有、無DCIS間差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，MRI對無鈣化DCIS的敏感性高于X線攝影；無鈣化DCIS以非高核級、MRI增強早期迅速強化多見。本研究存在的局限性：①單中心研究，樣本量較少；②僅根據(jù)術前X線攝影判斷病灶有無鈣化，未對手術標本進行驗證。