基于量化評(píng)估策略的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理中的應(yīng)用效果

馬智曉 陳彥娟 尚巍

1洛陽市中心醫(yī)院NICU 471000；2洛陽市中心醫(yī)院兒科一區(qū) 471000；3洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 471000

早產(chǎn)兒指胎齡小于37周出生的新生兒，又稱為未成熟兒。隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的生存率得到顯著提高，但由于早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)和功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)外界環(huán)境的變化反應(yīng)較正常新生兒更為敏感，常導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，給予早產(chǎn)兒合理有效的護(hù)理對(duì)于其生長和發(fā)育尤為重要。發(fā)育支持護(hù)理(developmental supportive care，DSC)是一種為早產(chǎn)兒提供的護(hù)理方法，改進(jìn)NICU的環(huán)境和照顧方式，進(jìn)而保障早產(chǎn)兒及家屬身心健康的護(hù)理方式〔1-3〕。發(fā)育支持護(hù)理要求照護(hù)人員能夠預(yù)先估計(jì)可以抑制早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力，并給予支持措施緩解壓力〔4〕，進(jìn)而促進(jìn)新生兒的生長和發(fā)育，改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，降低死亡率。在開展發(fā)育支持護(hù)理前，護(hù)理人員需要初步評(píng)估早產(chǎn)兒的各項(xiàng)應(yīng)激壓力，以給予針對(duì)性的護(hù)理措施。本研究旨在探討量化評(píng)估策略的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月該院兒科NICU收治的早產(chǎn)兒140例，所有早產(chǎn)兒均符合《新生兒醫(yī)學(xué)》〔5〕中關(guān)于早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠不足37孕周分娩，早產(chǎn)兒出生體重1 000～2 500 g，頭圍<33 cm，器官功能和適應(yīng)能力較足月新生兒差。排除患有嚴(yán)重感染、畸形的新生兒和孕母有代謝性和內(nèi)分泌性疾病者。男79例，女61例。所有患兒按照入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組70例。所有早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患兒在量化評(píng)估策略的基礎(chǔ)上實(shí)施早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理，對(duì)照組患兒給予常規(guī)早產(chǎn)護(hù)理。

1.2.1量化評(píng)估護(hù)理策略 ①量化評(píng)估：分析患兒的臨床資料，綜合其基本生命體征、癥狀、輔助檢查結(jié)果，按照病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。②根據(jù)護(hù)理人員的年資、學(xué)歷、職稱、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分成3級(jí)，一級(jí)為主管護(hù)師，二級(jí)為護(hù)師和具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，三級(jí)為低年資護(hù)士。Ⅰ級(jí)早產(chǎn)兒由1名一級(jí)護(hù)理人員、1名二級(jí)護(hù)理人員和2名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理；Ⅱ級(jí)早產(chǎn)兒由1名二級(jí)護(hù)理人員、2名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理；Ⅲ級(jí)早產(chǎn)兒由1名二級(jí)護(hù)理人員和1名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理。

1.2.2發(fā)育支持護(hù)理措施 ①模擬宮腔環(huán)境，減少光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激：適當(dāng)安放暖箱的位置，為早產(chǎn)兒佩戴遮光眼罩，避免陽光、燈光直接照射，降低室內(nèi)光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激，建立24 h晝夜循環(huán)模式，以模擬子宮內(nèi)的環(huán)境，保證早產(chǎn)兒的睡眠。②減少噪聲對(duì)早產(chǎn)兒的影響：保持室內(nèi)噪聲<60 dB，選擇噪聲最小的暖箱，盡量減少各種操作及設(shè)備的噪音，降低工作人員活動(dòng)的聲響，說話輕柔、走動(dòng)輕、開關(guān)門窗輕，避免大聲交談和大聲開關(guān)暖箱門。③舒適護(hù)理：給予早產(chǎn)兒合理地?cái)[放體位，促進(jìn)身體伸展；早產(chǎn)兒靜脈輸液使用靜脈留置針，減少疼痛刺激；減少不必要的操作、各項(xiàng)必要的護(hù)理操作盡可能地集中進(jìn)行，實(shí)施護(hù)理操作前輕輕喚醒或觸摸患兒，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少早產(chǎn)兒出入暖箱的次數(shù)，保證睡眠時(shí)間和質(zhì)量。④撫觸：早產(chǎn)兒洗澡后或哺乳前進(jìn)行撫觸，護(hù)理人員消毒并保暖雙手，輕柔地?fù)嵊|患兒頭背部皮膚，并注意患兒的保暖。⑤鼓勵(lì)早產(chǎn)兒父母參與護(hù)理過程：向患兒父母講解發(fā)育支持護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性，鼓勵(lì)其與早產(chǎn)兒進(jìn)行語言溝通，消除其焦慮、緊張等負(fù)面情緒，盡量增加母子皮膚接觸的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母子情感溝通，幫助建立良好的親子關(guān)系，提高患兒的免疫力。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)，評(píng)價(jià)其神經(jīng)行為NBNA評(píng)分〔6〕，包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般反應(yīng)共5項(xiàng)神經(jīng)行為，總分≤35分為異常，得分越高，表明患兒的相關(guān)能力越強(qiáng)；早產(chǎn)兒滿1周歲時(shí)進(jìn)行嬰兒智能發(fā)育量表評(píng)分〔7〕，包括智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育測試，評(píng)分<70分為異常，得分越高，表明患兒的相關(guān)能力越強(qiáng)。同時(shí)評(píng)價(jià)患兒的護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較

兩組早產(chǎn)兒性別、出生體重、胎齡及新生兒Apgar評(píng)分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n)

2.2 兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分比較

糾正胎齡為40周時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒的行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射及一般反應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒1周歲智能發(fā)育量表評(píng)分比較

滿1周歲時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒的智能發(fā)育量表的智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒滿1周歲時(shí)智能發(fā)育量表評(píng)分比較

2.4 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理效果比較

觀察組早產(chǎn)兒每天體重增加較對(duì)照組早產(chǎn)兒多，2 w后進(jìn)奶量顯著高于對(duì)照組早產(chǎn)兒(P<0.05)。觀察組早產(chǎn)兒7 d黃疸指數(shù)低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組早產(chǎn)兒短(P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒在呼吸機(jī)使用時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理效果比較

3 討論

我國早產(chǎn)兒的死亡率為8%～20%〔8-10〕，高于國外報(bào)道的3%〔11〕，早產(chǎn)兒的管理是圍生醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。要降低0～5歲兒童的死亡率，其重點(diǎn)和難點(diǎn)是降低早產(chǎn)兒的死亡率。因此，加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理尤為關(guān)鍵。基于量化評(píng)估策略的護(hù)理模式是一種前瞻性的護(hù)理方法，其遵循“以人為本，以患者為中心”的理念，重視患者的個(gè)體差異性，體現(xiàn)了對(duì)早產(chǎn)兒的人文關(guān)懷〔12〕。量化評(píng)估策略的護(hù)理模式摒棄了常規(guī)護(hù)理以“疾病為中心”的單一、缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性的護(hù)理方法，通過對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行各方面綜合評(píng)估，按病情程度將早產(chǎn)兒分為不同層級(jí)，并配備不同級(jí)別的專業(yè)護(hù)理人員〔13〕，給予早產(chǎn)兒分層、有針對(duì)性的護(hù)理措施，增加了護(hù)理人員與患兒接觸的機(jī)會(huì)，避免了護(hù)理的盲目性，近年在國內(nèi)臨床護(hù)理中得到應(yīng)用。

早產(chǎn)兒的適應(yīng)能力和器官功能均較足月出生新生兒差，其早期生長發(fā)育往往落后于相應(yīng)胎齡胎兒的宮內(nèi)生長速度；此外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞等發(fā)育不成熟，更容易受到外界環(huán)境因素的影響。由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜尚未發(fā)育完全，外界的光線刺激容易增加病變的發(fā)生〔14〕；而且頻繁的外界噪聲刺激容易損傷聽力；不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作和疼痛等刺激會(huì)使早產(chǎn)兒的生命體征出現(xiàn)較大的波動(dòng)。既往研究顯示，上述因素對(duì)早產(chǎn)兒出生早期的體格生長發(fā)育和大腦的發(fā)育均具有重要的影響〔4,15-16〕。臨床上如何采取治療和護(hù)理措施以促進(jìn)和維持早產(chǎn)兒的正常生長發(fā)育具有重要意義。發(fā)育支持護(hù)理通過預(yù)先估計(jì)可能影響早產(chǎn)兒生長和發(fā)育的應(yīng)激因素，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施以緩解早產(chǎn)兒的壓力，促進(jìn)其體重增長和各系統(tǒng)器官的發(fā)育。

神經(jīng)系統(tǒng)功能與胎齡密切相關(guān)，胎齡越小，反射越差；體位對(duì)早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能和心理均有一定的影響，頭部抬高傾斜位較水平位能夠有效減少心動(dòng)過緩、低氧血癥和胃食管反流的發(fā)生；撫觸能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增加和行為功能發(fā)育，提高免疫反應(yīng)性和情商〔17〕，增進(jìn)親子感情；鼓勵(lì)父母參與撫觸護(hù)理，能夠?yàn)槠涮峁┡c早產(chǎn)兒皮膚接觸的機(jī)會(huì)，有利于早產(chǎn)兒的身心發(fā)育和疾病恢復(fù)，也能緩解父母的焦慮情緒。本研究對(duì)早產(chǎn)兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度的差異實(shí)施不同分層的護(hù)理措施，結(jié)果顯示，與僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組早產(chǎn)兒相比，觀察組早產(chǎn)兒糾正胎齡為40周時(shí)的神經(jīng)行為NBNA評(píng)分行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射及一般反應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，1周歲時(shí)其智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均顯著高于對(duì)照組早產(chǎn)兒。此外，觀察組早產(chǎn)兒每天體重增加較對(duì)照組患兒多，2 w后進(jìn)奶量亦顯著高于對(duì)照組。觀察組早產(chǎn)兒7 d黃疸指數(shù)低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組短。與既往研究結(jié)果〔18-20〕基本一致。這可能是由于觀察組早產(chǎn)兒在實(shí)施發(fā)育支持護(hù)理措施中減少了光照、不當(dāng)體位、噪聲、疼痛等有害刺激對(duì)早產(chǎn)兒的損傷，并通過針對(duì)性地人為控制一些有利刺激而促進(jìn)早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，保證了早產(chǎn)兒充足的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，以及早產(chǎn)兒視覺、心血管系統(tǒng)、胃腸道功能的發(fā)育，促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加，引導(dǎo)其身心健康發(fā)展。

綜上所述，在量化評(píng)估的護(hù)理模式基礎(chǔ)上實(shí)施良好的發(fā)育支持護(hù)理能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增加和大腦發(fā)育，縮短了早產(chǎn)兒的住院時(shí)間，改善了早產(chǎn)兒的預(yù)后及生存質(zhì)量，并能夠促進(jìn)親子關(guān)系的建立，促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長和智力發(fā)育，是一種安全可靠的早產(chǎn)兒護(hù)理模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突