七氟烷對(duì)冠心病顱腦手術(shù)患者行控制性降血壓的腦保護(hù)效果

張華朋 章賽玉 陳華永

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262500

在臨床顱腦手術(shù)中，控制性降血壓技術(shù)的應(yīng)用可改善手術(shù)環(huán)境、降低輸血率、減少失血量等，但此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的過(guò)程中可造成低血流量灌注，而部分重要器官或組織極易因缺血而發(fā)生損傷，特別是腦組織和心臟[1-3]。采用顱腦手術(shù)治療冠心病患者時(shí)，需控制性降血壓，而該操作在手術(shù)中屬于極大挑戰(zhàn)[4]。

現(xiàn)階段，控制性降血壓主要采取吸入麻醉藥、硝酸甘油、硝普鈉等進(jìn)行，有資料顯示，七氟烷作為臨床麻醉中血?dú)夥峙湎到y(tǒng)較低的麻醉藥物，具有較多優(yōu)勢(shì)，如蘇醒快、誘導(dǎo)快等，且無(wú)特殊氣味以及呼吸道刺激性，還可有效調(diào)控該藥物的麻醉深度；與此同時(shí)，通過(guò)吸入七氟烷這一麻醉藥，還可起到麻醉效果理想、血/氣分配系數(shù)低的效用價(jià)值，所以在臨床麻醉中應(yīng)用十分廣泛[5-7]。本研究選取山東省濰坊市益都中心醫(yī)院行顱腦手術(shù)的52例冠心病患者作為研究對(duì)象，分析冠心病顱腦手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷行控制性降血壓的腦保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院行顱腦手術(shù)的52例冠心病患者作為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和參照組，每組各26例。試驗(yàn)組中，男14例，女12例；年齡40～75歲，平均（53.2±2.2）歲；平均體重指數(shù)（21.8±1.1）kg/m2。參照組中，男12例，女14例；年齡41～74歲，平均（52.6±2.4）歲；平均體重指數(shù)（22.2±0.9）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡40～75歲；②患者的美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者的BMI 范圍為18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①七氟烷過(guò)敏者；②心功能Ⅲ級(jí)以上；③拒絕簽署知情同意書(shū)者；④術(shù)前長(zhǎng)期服用利血平患者。

1.2 方法

所有患者于打開(kāi)硬腦膜后開(kāi)始進(jìn)行控制性降血壓，所有患者于術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射0.1 g 苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：19110）、0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1911161）。麻醉誘導(dǎo)給予0.15 mg/kg 順勢(shì)阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：200608AJ）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：91A11211）、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：MZ200107）。維持麻醉給予6～12 μg/kg 瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：00A06191）、4～8 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：5C200909）?；颊呖刂菩越笛獕河诖蜷_(kāi)硬腦膜后開(kāi)始，注意采用250 mL 20%甘露醇溶液行常規(guī)快速輸注，以對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)防性控制。

試驗(yàn)組給予七氟烷（魯南貝特制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：65200406）復(fù)合吸入，濃度為2%～5%。參照組給予硝普鈉（廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20071604）靜脈泵注，泵入速度為3～8 μg/（kg·min）。

所有患者均確保MAP 較術(shù)前下降30%，且維持在≥50 mmHg?？刂菩越笛獕簳r(shí)間0.5 h，之后血流復(fù)常，組織血流灌注恢復(fù)良好。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較試驗(yàn)組和參照組患者手術(shù)前后的S100 鈣結(jié)合蛋白β（S-100β蛋白）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度、肌鈣蛋白I（TnI）等水平，并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（惡心、煩躁）發(fā)生率。

分別采用S100B 蛋白ELISA 檢測(cè)試劑盒[CUSABIO（CSB-E08066r），美國(guó)]、NSE ELISA 試劑盒（上海雙贏生物科技有限公司）、CK-MB ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、TnI 定量檢測(cè)試劑盒（深圳微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較

兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的CK-MB、TnI水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較

兩組患者術(shù)前的血清NSE、S-100β蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較（μg/L，）

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較（μg/L，）

與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) CK-MB術(shù)前 術(shù)后TnI術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組參照組t值P值26 26 5.78±2.72 6.11±2.35 0.3241 0.986 15.44±8.16*17.92±11.25*1.0324 0.124 0.15±0.05 0.13±0.08 0.2328 0.758 1.06±1.02*1.40±0.80*1.0652 0.324*

表2 兩組患者手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較（μg/L，）

表2 兩組患者手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較（μg/L，）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) S-100β蛋白術(shù)前 術(shù)后NSE術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組參照組t值P值26 26 0.10±0.04 0.09±0.05 0.0326 0.845 0.65±0.16*0.90±0.34*4.6568 0.000 9.01±3.69 8.89±4.02 0.3652 0.574 58.05±14.02*72.05±12.06*10.6354 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者中，發(fā)生惡心1例，煩躁2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%；參照組患者中，發(fā)生惡心4例，煩躁5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%。試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.9000，P=0.0483）

3 討論

冠心病作為臨床常見(jiàn)的一種慢性病癥，常伴有心力衰竭、心肌缺氧等癥狀，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓上升等不良情況出現(xiàn)，若冠心病患者做顱腦手術(shù)則需要密切關(guān)注機(jī)體血壓變化情況，血壓高、低對(duì)病情的發(fā)生、發(fā)展和治療預(yù)后均具有重要影響。

近幾年，大量臨床研究和基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)果表明，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉藥也能發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。比如異氟烷和七氟烷更是對(duì)腦缺血和再灌注損傷都有良好的保護(hù)作用[8-9]。更有學(xué)者研究七氟烷對(duì)內(nèi)臟器官如心、肺、肝等的缺血性損傷，發(fā)現(xiàn)也具有保護(hù)作用[10-13]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血性腦損傷的神經(jīng)保護(hù)作用[14-16]，七氟烷可有效減少腦缺血造成的梗死體積，對(duì)腦缺血損傷后神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)有積極作用[17]。

濃度在2%以上的七氟烷可降低腦氧代謝和腦血流量，且顱內(nèi)壓不會(huì)增高[18]。所以在冠心病顱腦手術(shù)中，采用七氟烷可能利于控制性降血壓。采取心臟手術(shù)治療冠心病時(shí)，給予患者七氟烷可對(duì)細(xì)胞外信號(hào)通路、活性氧自由基、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔、三磷腺苷敏感性鉀通道等予以調(diào)節(jié)[19-20]。但非心臟手術(shù)治療冠心病時(shí)，則其在保護(hù)心肌方面的作用還存在較大的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的CK-MB、TnI水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示患者術(shù)中均導(dǎo)致CK-MB、TnI水平，分析原因可能與患者腦組織術(shù)后受損造成神經(jīng)-體液因素所致電解質(zhì)紊亂、心律失常、心臟自我調(diào)節(jié)功能紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心臟功能紊亂等有關(guān)[21]，但兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明冠心病顱腦手術(shù)中給予七氟烷對(duì)于術(shù)后心肌損傷的預(yù)防作用較小。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組術(shù)后的NSE、S-100β蛋白水平均明顯升高，說(shuō)明手術(shù)可造成患者術(shù)后腦損傷，但給予七氟烷者的損傷相對(duì)較輕，因此七氟烷可能具有一定的腦保護(hù)作用。分析原因?yàn)椋叻榭蓪?duì)腦部微血管流量予以自動(dòng)調(diào)節(jié)，可對(duì)微血管平滑肌進(jìn)行舒張，以預(yù)防手術(shù)所致腦組織水腫、腦部血管痙攣等，同時(shí)七氟烷可減輕缺血性腦組織損傷，可避免神經(jīng)元凋亡，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用[22]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示七氟烷更具有應(yīng)用安全性。本研究結(jié)果與楊云朝等[23]的研究較為接近。表明顱腦手術(shù)治療冠心病患者行控制性降血壓中應(yīng)用七氟烷具有極大的優(yōu)勢(shì)和作用。

綜上所述，應(yīng)用七氟烷行控制性降血壓在冠心病患者顱腦手術(shù)中有明顯的腦保護(hù)作用，即七氟烷可對(duì)腦組織予以有效保護(hù)，可做進(jìn)一步研究。