腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓的臨床效果

周心奇 徐 鋒 張啟民

廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院普外科，廣東惠州 516211

門靜脈高壓是肝臟門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)增高所引起的一組癥候群，發(fā)病與肝硬化密切相關[1]，患者早期無明顯癥狀體征，隨著疾病進展，可引起腹腔積液、脾臟腫大、脾功能亢進、門-體靜脈間交通支開放、門靜脈高壓性胃腸血管病等多種臨床癥狀[2]，重者胃底靜脈曲張破裂可并發(fā)難以控制的急性消化道大出血，危及生命[3]。臨床治療本病采取早期、持續(xù)、終身的治療原則[4]，一般患者可通過藥物、內(nèi)鏡、介入等手段等進行干預和控制，但對于食管胃底靜脈曲張破裂出血風險高的患者，外科手術仍是重要的治療手段[5]。手術治療門靜脈高壓方式眾多，臨床應用各有優(yōu)勢及限制，其中賁門周圍血管離斷術被推薦為治療本病的首選術式，也是臨床廣泛使用的治療方法之一[6-7]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)治療得到推廣應用，為臨床治療門靜脈高壓提供了新思路。本研究選取收治的54例肝硬化門靜脈高壓患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療本病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月惠州市惠陽三和醫(yī)院收治的54例肝硬化門靜脈高壓患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各27例。試驗組中，男17例，女10例；年齡51～69歲，平均（58.71±6.93）歲；入組時Child-Pugh 肝功能分級A級14例，B級13例；中度食管胃靜脈曲張20例，重度食管胃靜脈曲張7例。對照組中，男16例，女11例；年齡53～68歲，平均（58.84±6.52）歲；入組時Child-Pugh肝功能分級A級15例，B級12例；中度食管胃靜脈曲張21例，重度食管胃靜脈曲張6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：臨床綜合檢查確診門靜脈高壓，肝靜脈壓力梯度＞5 mmHg，診斷符合中華醫(yī)學會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8]相關標準；原發(fā)病為肝硬化，Child-Pugh 肝功能分級A～B級；實驗室檢查存在脾亢；胃鏡證實食管胃底中重度靜脈曲張，分級Ⅱ～Ⅲ級；既往有消化道出血史，或內(nèi)鏡下可見胃食管靜脈活動性出血；患者簽署知情同意書。

排除標準：急診手術；合并肝癌、門靜脈血管瘤、膽管炎等其他可以引起門靜脈高壓的疾??；急性消化道出血，生命體征不穩(wěn)；頑固性腹腔積液；一般狀況差，或合并嚴重凝血功能障礙等，手術禁忌或不耐受；既往腹部手術史，或明顯脾臟周圍炎癥粘連；臨床資料不全。

1.3 方法

試驗組患者以腹腔鏡下脾切除術+賁門周圍血管離斷術進行治療?；颊叱Ｒ?guī)手術準備，術前加強基礎對癥治療，積極改善肝功能。手術采用仰臥位，靜吸復合麻醉，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后，臍下緣1 cm常規(guī)穿刺建立人工氣腹，擴大切口置入10 mm 套管，沿套管送入30°高清腹腔鏡。另于左側鎖骨中線肋下緣做10 mm 主操作孔，劍突下及左側腋前線與臍平線交點上方2 cm 處分別做5 mm 副操作孔，術者依據(jù)脾臟大小、患者體型等酌情選擇戳孔位置，以便于術中操作、保護臍靜脈與腹壁交通支為原則，常規(guī)送入手術器械。內(nèi)鏡下充分探查，明確肝脾大小、食管胃底曲張程度等，打開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，于胰腺上方分離脾主動脈并夾閉。離斷脾周圍韌帶與胃短靜脈，注意避開胰腺胃部和結腸脾曲，最后采用二級脾蒂離斷法處理脾蒂，仔細分離粘連，完整游離脾臟，經(jīng)腹壁切口取出。打開食管前漿膜，分離食管和賁門，離斷左膈下靜脈、高/異食管支等胃左血管以及其他異常曲張的胃底靜脈，保留食管旁靜脈，充分游離賁門及上方至少6 cm。生理鹽水沖洗術區(qū)，徹底止血，脾窩與食管下端分別置管引流，常規(guī)退器械、消氣腹、縫合切口，術畢。術后予以肝功能保護、控制感染、胃腸減壓、抗凝等對癥處理。

對照組患者以開腹脾切除術+賁門周圍血管離斷術進行治療，麻醉生效后于左肋緣下做“L”型切口，常規(guī)施術，術前準備、術中脾切除與靶血管離斷操作、術后處理等同試驗組基本一致。

1.4 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計兩組患者的手術成功率，記錄兩組的手術并發(fā)癥，主要包括切口感染、肺部感染、腹腔積液、胰瘺、胃排空障礙。觀察兩組的基本手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流時間、首次排氣時間、術后住院時間。術后2個月復查電子胃鏡，觀察兩組食管胃底靜脈曲張情況，隨訪1年統(tǒng)計兩組門靜脈高壓相關并發(fā)癥，評價療效與安全性。療效評價標準：復查電子鏡，顯示患者食管胃底靜脈曲張消失或較前明顯改善，即為有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率與并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組均順利完成手術，試驗組無中轉開腹，手術成功率為100%。試驗組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

2.2 兩組患者基本手術指標的比較

試驗組患者的手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，首次排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術后引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者基本手術指標的比較（）

表2 兩組患者基本手術指標的比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流時間（d）首次排氣時間（d）術后住院時間（d）試驗組（n=27）對照組（n=27）t值P值227.6±35.4 185.5±27.1 9.312＜0.05 325.8±74.2 453.0±91.6 7.614＜0.05 8.2±0.6 9.6±0.8 2.855＞0.05 1.4±0.3 2.7±0.5 3.196＜0.05 11.9±2.7 13.1±3.3 2.764＞0.05

2.3 兩組患者療效的評價

術后電子胃鏡復查，試驗組19例食管胃底靜脈曲張消失，8例顯著改善；對照組17例食管胃底靜脈曲張消失，10例顯著改善，隨訪期間兩組均未并發(fā)上消化道出血，治療有效率均為100%。

3 討論

肝硬化是各種病因反復作用形成的彌漫性肝損害，以廣泛肝細胞壞死、肝細胞結節(jié)性再生、肝小葉破壞與假小葉形成為主要病理改變，病因病機復雜，呈慢性進展性，早期無明顯癥狀，后期可引起肝功能損害及門靜脈高壓，導致多種并發(fā)癥。

肝硬化患者肝纖維化及再生結節(jié)會壓迫肝竇與肝靜脈，引起門靜脈阻力升高，是導致門靜脈高壓最常見和主要的原因[9]。門靜脈高壓會加大脾靜脈匯入肝門靜脈的阻力，引起脾臟血液淤積，造成脾組織增生與功能亢進，進而破壞血細胞，導致諸多問題[10]。因此，臨床手術治療門靜脈高壓時，會依據(jù)患者實際情況選擇性切除脾臟[11]。賁門周圍血管離斷術也是手術治療門靜脈高壓重要方法，可以有效阻斷門奇靜脈反常血流，降低門靜脈系統(tǒng)壓力，預防本病引起的急性消化道大出血，對降低患者死亡風險、延長生存時間具有積極意義[12]。

以脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓，傳統(tǒng)手術采用開放方式，腹壁切口長，創(chuàng)傷大，手術對患者腹腔臟器功能干擾明顯，不利于早期康復[13]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展與成熟，完全腹腔鏡手術應用于臨床。此法與傳統(tǒng)開放手術均以預防和控制食管胃底靜脈曲張破裂大出血為主要治療目的，適應證也基本相同，均適用于非手術難以控制的急性消化道出血，或可以有效控制但仍有再發(fā)大出血高風險傾向的患者[14]，不過對于腹腔嚴重粘連等內(nèi)鏡禁忌患者以及氣腹不耐受等患者，應予以排除。

本研究中，試驗組均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，術后食管胃底靜脈曲張消失或有效改善，隨訪1年未見上消化道出血，手術成功率與治療有效率均為100%，同對照組一致，與文獻[15]報道結論相同，提示腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術可以獲得與開腹手術相當?shù)寞熜?。但是，基于腹腔鏡微創(chuàng)特點，試驗組患者腹壁創(chuàng)傷小，腹腔臟器暴露少，可視內(nèi)鏡引導下精細解剖，可以提高手術操作精準性，避免盲目損傷，減少手術出血，保護腹腔臟器功能，預防感染，對促進患者早期康復具有積極意義，是符合快速康復（ERAS）理念的治療方式[16]。另有研究指出，腹腔鏡下行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷，以腹壁戳孔取代腹壁切口，可以有效預防和減少腹壁肌肉、血管和神經(jīng)損傷，一方面可以防止術后皮膚麻木，避免肌肉瘢痕化影響運動功能，減少切口感染和脂肪液化；另一方面戳孔小、分散而隱蔽，術后美觀度高，更易于患者認可和接受[17]。本研究中，試驗組的術中出血量少于對照組，首次排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻[18]報道結論相符，肯定了腹腔鏡手術治療的臨床優(yōu)勢。

值得注意的是，腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術的技術操作較傳統(tǒng)開放手術更高，特別是巨型脾臟切除，國內(nèi)外關于此類患者中轉開腹手術的報道不一，合理的圍術期管有助于提高手術成功率[19]?，F(xiàn)將實踐體會總結如下：嚴把手術指征，排除禁忌證，綜合考慮患者及醫(yī)院醫(yī)療實際謹慎選擇腹腔鏡手術，對于腹腔鏡手術的患者，必須積極完善術前準備，同時常規(guī)預備開腹器械以應對必要的開腹[20]；手術最好采用固定的團隊，術者兼?zhèn)溟_腹與腹腔鏡手術的雙重技能和經(jīng)驗，更有利于開展手術；為防止術中不可控出血導致的開腹，應先結扎脾動脈，可以促使脾臟表面張力降低，幫助控制出血；妥善處理脾蒂，鏡下切割時尤其注意檢查組織是否嵌入切割器，防止離斷失敗引發(fā)大出血；如果偶遇胃后粗大靜脈，考慮常規(guī)離斷出血風險大，也可酌情使用切割離斷器。另外，術后加強處理，有效降低門靜脈系統(tǒng)血流壓力，減少術后出血風險。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術可有效改善食管胃底靜脈曲張癥狀，預防上消化道出血，以此治療肝硬化門靜脈高壓可以獲得與開腹手術相當?shù)男Ч也l(fā)癥少，術后恢復快，更具臨床推廣價值。