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    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的效果及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

    2021-04-26 03:08:46洪曉城林樹(shù)文葉偉杰陳家陽(yáng)吉成崗
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    洪曉城 林樹(shù)文 葉偉杰 陳家陽(yáng) 吉成崗

    廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院普通外科,廣東東莞 523900

    隨著生活水平的不斷提高,膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年增加[1],該病主要是由于膽固醇和膽汁酸濃度比例發(fā)生變化、膽汁淤滯而導(dǎo)致的。目前臨床上常用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療,目的為清除結(jié)石,使膽汁流出更加通暢,從而減輕患者癥狀,該術(shù)式可保留十二指腸的功能,但創(chuàng)傷大,對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較重,術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多[2]。近年來(lái),微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛發(fā)展[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短,可實(shí)現(xiàn)更加廣泛的腹腔探查和取石,規(guī)避傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的缺點(diǎn)是研究的熱點(diǎn)話題,但該方法在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者中的療效尚存在爭(zhēng)議[4],因此,本研究旨在探討兩種處理方法對(duì)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年12月~2019年10月東莞市濱海灣中心醫(yī)院收治的40例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):已確診為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石;均曾行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重身體疾病者;合并腫瘤者;存在手術(shù)禁忌證者。在東莞市濱海灣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下,且經(jīng)家屬簽署知情同意書(shū)后,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組:對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。對(duì)照組中,男9例,女11例;平均年齡(56.51±6.82)歲;結(jié)石類型:多發(fā)11例,單發(fā)9例。觀察組中,男10例,女10例;平均年齡(56.50±6.81)歲;結(jié)石類型:多發(fā)12例,單發(fā)8例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),具體步驟如下:患者取仰臥位進(jìn)行麻醉,于右肋下做一長(zhǎng)約10 cm 切口,首先摘除膽囊后切開(kāi)膽總管,取出結(jié)石,并于膽總管內(nèi)留置T管進(jìn)行引流。

    觀察組患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù),具體步驟如下:患者麻醉完成后,取仰臥位,建立12~14 mmHg 二氧化碳(CO2)氣腹,后將腹腔鏡置入,采用四孔法完成手術(shù)。逐步對(duì)腹腔進(jìn)行探查,找到膽囊三角區(qū),進(jìn)行膽囊摘除。后對(duì)肝十二指腸韌帶解剖,找出肝總管和膽總管,可采用穿刺的方式進(jìn)行驗(yàn)證。確認(rèn)是膽總管后,切一長(zhǎng)1~2 cm 開(kāi)口,伸入取石鉗至膽總管內(nèi),鉗夾出大結(jié)石,放入標(biāo)本袋。使用生理鹽水進(jìn)行沖洗后,按相同步驟置入纖維膽道鏡,對(duì)膽總管周?chē)讲楹螅捎萌∈@取出小結(jié)石。微小或泥沙樣結(jié)石可采用導(dǎo)尿管吸出。取完之后用纖維膽管鏡再次細(xì)查。最后,進(jìn)行沖洗,將T管置入,逐層縫合后固定。引流管于術(shù)后3~5 d可拔除,T管于術(shù)后6 周膽道造影或膽道鏡確認(rèn)無(wú)結(jié)石后拔除。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)兩組患者的手術(shù)療效、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

    手術(shù)療效評(píng)價(jià):術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者取石成功例數(shù),并通過(guò)T管造影查看結(jié)石是否全部清除;并隨訪患者3個(gè)月,觀察并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)。

    應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià):抽取兩組患者晨起、空腹肘靜脈血5 mL,離心10 min后,留取上清液,低溫保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法測(cè)定患者術(shù)前與術(shù)后3 d的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平。

    并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)膽道狹窄、膽瘺、感染及出血情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

    觀察組患者的取石成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組,結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者手術(shù)療效的比較[n(%)]

    2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

    術(shù)前兩組患者的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較(mg/L,)

    表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較(mg/L,)

    組別 皮質(zhì)醇術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值血管緊張素Ⅱ術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值去甲腎上腺素術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)t值P值521.64±173.87 520.43±173.46 0.022 0.983 306.49±102.15 411.03±137.01 2.736<0.05 4.771 2.213<0.05<0.05 59.81±19.92 58.26±19.41 0.249 0.805 32.29±10.75 45.07±15.01 3.096<0.05 5.437 2.404<0.05<0.05 369.42±123.13 370.15±123.37 0.019 0.985 180.47±60.14 275.58±91.85 3.874<0.05 6.167 2.750<0.05<0.05

    2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

    觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(15.00%vs.45.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較(n)

    3 討論

    復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是一種發(fā)病率較高的肝膽胰外科疾病,治療棘手,復(fù)發(fā)率較高[5-8]。傳統(tǒng)膽總管手術(shù)取石后易出現(xiàn)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),且視野暴露困難[9],對(duì)患者機(jī)體損傷較大。隨著腹腔鏡與膽道鏡不斷發(fā)展與完善,復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石已經(jīng)不再是腹腔鏡二次膽道手術(shù)的禁忌證[10]。目前,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的療效、對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥尚未完全明確,因此本研究對(duì)其進(jìn)行比較。

    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)可直接從膽囊管的生理通道進(jìn)行探查,有助于對(duì)膽道的完整性進(jìn)行保留。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可增加檢查范圍與取石范圍,同時(shí)會(huì)顯著擴(kuò)大術(shù)者的視野[11],更有助于手術(shù)的進(jìn)行。該術(shù)式切口較開(kāi)腹探查手術(shù)小,能夠較大程度減輕患者疼痛,從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[12],降低機(jī)體損傷,術(shù)中出血量顯著減少,并按結(jié)石大小確定手術(shù)方法具有很強(qiáng)的針對(duì)性,會(huì)使結(jié)石復(fù)發(fā)情況明顯減少。手術(shù)結(jié)束時(shí),殘留的CO2用氧氣置換的做法可創(chuàng)造出強(qiáng)大的抑菌環(huán)境[13],有效抑制厭氧菌的生長(zhǎng),減少術(shù)后感染的發(fā)生。

    本研究分析傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的效果,結(jié)果顯示,觀察組患者的取石成功率、結(jié)石清除率均高于對(duì)照組,結(jié)石復(fù)發(fā)率比對(duì)照組低(P<0.05),提示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合能提高復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的手術(shù)療效,這與郝余慶等[14]研究結(jié)果一致。

    手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體交感神經(jīng)興奮,從而分泌大量創(chuàng)傷應(yīng)激因子。對(duì)血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平進(jìn)行評(píng)價(jià),可直觀反映患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激水平與機(jī)體恢復(fù)情況。本研究中,術(shù)前兩組患者的皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),這與該術(shù)式切口較開(kāi)腹探查手術(shù)小,能夠較大程度減輕患者疼痛,從而減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。

    出現(xiàn)并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功的重要指標(biāo),膽道出現(xiàn)狹窄或膽漏是評(píng)價(jià)膽道手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低(15.00% vs.45.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)對(duì)患者的安全性較高,并發(fā)癥較少。原因?yàn)楦骨荤R與膽道鏡聯(lián)合可直接從膽囊管的生理通道進(jìn)行探查,有助于膽道完整性的保留。與膽道鏡的聯(lián)合將檢查范圍與取石范圍大大增加,同時(shí)還顯著擴(kuò)大術(shù)者的視野,能避免膽道狹窄及膽漏的發(fā)生;同時(shí),該術(shù)式切口較開(kāi)腹探查手術(shù)小,能夠較大程度減輕患者疼痛,按結(jié)石大小確定的手術(shù)方法具有較強(qiáng)的針對(duì)性,因此結(jié)石復(fù)發(fā)情況明顯減少。

    綜上所述,復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)可提高手術(shù)療效,降低患者的應(yīng)激反應(yīng),且患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較少,值得臨床推廣。

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