直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的危險因素分析

耿 宣 朱優(yōu)龍 張敏康 夏 紅

江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

直腸癌是人類常見的腫瘤之一。國際癌癥研究機構（IARC）最新數(shù)據(jù)顯示，直腸癌在所有癌癥中排名第三。在中國，直腸癌的新發(fā)病例每年約有37.6萬例，其中70%為中低位直腸癌[1]。治療直腸癌目前最重要的治療手段仍是根治性切除，而吻合口瘺是直腸癌手術較為嚴重并發(fā)癥[2]。吻合口瘺的發(fā)生，將延長住院時間，增加治療費用，增加腫瘤局部復發(fā)的風險，甚至增加腫瘤患者死亡率[3-4]。為此研究其發(fā)生的危險因素，旨在降低吻合口瘺的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2015年1月～2019年12月徐州市中心醫(yī)院胃腸外科診斷為直腸癌的756例患者的臨床資料，155例行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（MILES術），39例行Hartmann 手術，其余562例行直腸癌根治術（直腸癌前切除術）納入研究。其中男292例，女270例；年齡35～91歲，中位年齡66歲。術前均行腸鏡及病理活檢確診，且行腹部CT（包括314例行盆腔MR）明確腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移情況。入組患者均一期行器械吻合，并視術中情況選擇性縫合漿肌層包埋。

1.2 診斷標準

①突發(fā)高熱，有明顯的腹膜炎體征，排除其他非吻合口瘺情況；②糞樣液體或其他腸內(nèi)容物從腹腔引流管引出；③行直腸指診斷可觸及瘺口；④行消化道造影，造影劑由引流管流出；⑤CT 檢查提示吻合圈連續(xù)性中斷、吻合口旁出現(xiàn)明顯積液或積氣；⑥再次手術探查確診吻合口瘺。滿足上述之一，即可診斷吻合口瘺[5]。

1.3 研究方法

相關危險因素包括患者性別、年齡、腸梗阻、糖尿病、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、術前新輔助化療、手術時間、腫瘤距肛緣距離、腹腔鏡手術、術中左結腸血管損傷、術中灌注化療藥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合者采用中位數(shù)表示；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸檢測影響吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吻合口瘺的發(fā)生情況

562例手術患者其中39例出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為6.9%，均在術后2～10 d 做出診斷。其中21例明確診斷后行乙狀結腸造口，17例二期還納（4例隨訪缺失）。18例予黎氏雙套沖洗管持續(xù)沖洗治愈。治療過程中未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術中左結腸血管損傷有關（P＜0.05）；與性別、糖尿病、術前血紅蛋白水平、術前新輔助化療、腹腔鏡手術、手術時間、術中灌注藥無關（P＞0.05）（表1）。

2.3 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

對吻合口瘺發(fā)生的危險因素進行多因素分析，結果顯示，高齡、發(fā)生腸梗阻、術前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

3 討論

國際直腸癌研究小組（ISREC）定義直腸吻合口瘺：結直腸或結肛吻合口完整性缺失，腸腔內(nèi)外相通，包括緊鄰吻合口旁的膿腫也應視為吻合口瘺[6]。吻合口瘺若不及時處理，可能造成嚴重并發(fā)癥，甚至造成患者死亡，是目前臨床工作當中急需解決的問題。

有研究表明，年長、肥胖患者，其吻合口瘺的發(fā)生率大大增加[7]，原因主要認為是男性骨盆空間小，術中術野暴露困難，增加了手術難度，易損傷血管，影響吻合口血供。本研究中高齡是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，而男性患者并未表現(xiàn)出并發(fā)癥發(fā)生率的增加。筆者認為可能與本中心腔鏡技術的大力開展有關。本研究患者中，86%的患者選擇腔鏡治療，腔鏡技術可在一定程度上彌補男性骨盆空間不足的缺點。

術前營養(yǎng)不良如低蛋白血癥可造成膠原蛋白合成，成纖維細胞增殖，造成吻合口延遲愈合，使吻合口瘺發(fā)生率明顯增加[8-9]。本研究中，術前低蛋白水平患者吻合口瘺的發(fā)生率明顯增高。而術前腸梗阻可造成腸壁水腫，腸管脆性增加，而梗阻患者長時間不能進食，出現(xiàn)水電解質平衡紊亂風險增加，嚴重者營養(yǎng)不良，增高了術后吻合口瘺的發(fā)生率[2]。本研究中術前腸梗阻患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無腸梗阻患者。

多項研究認為，吻合口距肛緣的距離是吻合口瘺最重要的危險因素，當吻合口位置越低時，術后發(fā)生吻合口瘺的風險也越高[10-11]。腫瘤距肛緣＜7 cm時，吻合口瘺發(fā)生的概率增加3.4倍[12]。當腫瘤距肛緣＜5 cm時，吻合口瘺發(fā)生的概率增加10倍[13]。

直腸癌手術吻合口血供的主要來源是左結腸動脈上支與中結腸動脈左支之間的血管弓。兩支血管弓之間吻合往往不充分，這類患者中保留左結腸動脈血管則有重要意義。沈薦等[14]也通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在直腸癌手術中保留左結腸動脈血供（如左結腸動脈上支、近端腸管邊緣動脈）可改善吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生率。合并糖尿病的患者，血管本身有病理改變，應盡量保留左結腸動脈，血管離斷部位應選在血管分支遠端。少數(shù)先天性結腸中動脈缺如的患者，也應該保留左結腸動脈[15]。本研究多因素分析中，術中左結腸血管損傷未顯示是吻合口瘺的獨立危險因素，筆者認為可能與統(tǒng)計過程有關。

綜上所述，直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術中損傷左結腸血管有關；高齡、發(fā)生腸梗阻、術前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。在臨床工作當中，應及時認清及盡量避免此類危險因素。