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    直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析

    2021-04-26 03:09:08朱優(yōu)龍張敏康
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    耿 宣 朱優(yōu)龍 張敏康 夏 紅

    江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科,江蘇徐州 221000

    直腸癌是人類常見(jiàn)的腫瘤之一。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)最新數(shù)據(jù)顯示,直腸癌在所有癌癥中排名第三。在中國(guó),直腸癌的新發(fā)病例每年約有37.6萬(wàn)例,其中70%為中低位直腸癌[1]。治療直腸癌目前最重要的治療手段仍是根治性切除,而吻合口瘺是直腸癌手術(shù)較為嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。吻合口瘺的發(fā)生,將延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),甚至增加腫瘤患者死亡率[3-4]。為此研究其發(fā)生的危險(xiǎn)因素,旨在降低吻合口瘺的發(fā)生。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析于2015年1月~2019年12月徐州市中心醫(yī)院胃腸外科診斷為直腸癌的756例患者的臨床資料,155例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(MILES術(shù)),39例行Hartmann 手術(shù),其余562例行直腸癌根治術(shù)(直腸癌前切除術(shù))納入研究。其中男292例,女270例;年齡35~91歲,中位年齡66歲。術(shù)前均行腸鏡及病理活檢確診,且行腹部CT(包括314例行盆腔MR)明確腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入組患者均一期行器械吻合,并視術(shù)中情況選擇性縫合漿肌層包埋。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    ①突發(fā)高熱,有明顯的腹膜炎體征,排除其他非吻合口瘺情況;②糞樣液體或其他腸內(nèi)容物從腹腔引流管引出;③行直腸指診斷可觸及瘺口;④行消化道造影,造影劑由引流管流出;⑤CT 檢查提示吻合圈連續(xù)性中斷、吻合口旁出現(xiàn)明顯積液或積氣;⑥再次手術(shù)探查確診吻合口瘺。滿足上述之一,即可診斷吻合口瘺[5]。

    1.3 研究方法

    相關(guān)危險(xiǎn)因素包括患者性別、年齡、腸梗阻、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛緣距離、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中灌注化療藥。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn),不符合者采用中位數(shù)表示;計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸檢測(cè)影響吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 吻合口瘺的發(fā)生情況

    562例手術(shù)患者其中39例出現(xiàn)吻合口瘺,發(fā)生率為6.9%,均在術(shù)后2~10 d 做出診斷。其中21例明確診斷后行乙狀結(jié)腸造口,17例二期還納(4例隨訪缺失)。18例予黎氏雙套沖洗管持續(xù)沖洗治愈。治療過(guò)程中未出現(xiàn)死亡病例。

    2.2 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

    吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷有關(guān)(P<0.05);與性別、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前新輔助化療、腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌注藥無(wú)關(guān)(P>0.05)(表1)。

    2.3 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

    對(duì)吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,高齡、發(fā)生腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

    表2 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

    3 討論

    國(guó)際直腸癌研究小組(ISREC)定義直腸吻合口瘺:結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口完整性缺失,腸腔內(nèi)外相通,包括緊鄰吻合口旁的膿腫也應(yīng)視為吻合口瘺[6]。吻合口瘺若不及時(shí)處理,可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至造成患者死亡,是目前臨床工作當(dāng)中急需解決的問(wèn)題。

    有研究表明,年長(zhǎng)、肥胖患者,其吻合口瘺的發(fā)生率大大增加[7],原因主要認(rèn)為是男性骨盆空間小,術(shù)中術(shù)野暴露困難,增加了手術(shù)難度,易損傷血管,影響吻合口血供。本研究中高齡是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而男性患者并未表現(xiàn)出并發(fā)癥發(fā)生率的增加。筆者認(rèn)為可能與本中心腔鏡技術(shù)的大力開(kāi)展有關(guān)。本研究患者中,86%的患者選擇腔鏡治療,腔鏡技術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)男性骨盆空間不足的缺點(diǎn)。

    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良如低蛋白血癥可造成膠原蛋白合成,成纖維細(xì)胞增殖,造成吻合口延遲愈合,使吻合口瘺發(fā)生率明顯增加[8-9]。本研究中,術(shù)前低蛋白水平患者吻合口瘺的發(fā)生率明顯增高。而術(shù)前腸梗阻可造成腸壁水腫,腸管脆性增加,而梗阻患者長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食,出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良,增高了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[2]。本研究中術(shù)前腸梗阻患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無(wú)腸梗阻患者。

    多項(xiàng)研究認(rèn)為,吻合口距肛緣的距離是吻合口瘺最重要的危險(xiǎn)因素,當(dāng)吻合口位置越低時(shí),術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)也越高[10-11]。腫瘤距肛緣<7 cm時(shí),吻合口瘺發(fā)生的概率增加3.4倍[12]。當(dāng)腫瘤距肛緣<5 cm時(shí),吻合口瘺發(fā)生的概率增加10倍[13]。

    直腸癌手術(shù)吻合口血供的主要來(lái)源是左結(jié)腸動(dòng)脈上支與中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的血管弓。兩支血管弓之間吻合往往不充分,這類患者中保留左結(jié)腸動(dòng)脈血管則有重要意義。沈薦等[14]也通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),在直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈血供(如左結(jié)腸動(dòng)脈上支、近端腸管邊緣動(dòng)脈)可改善吻合口血供,降低吻合口瘺發(fā)生率。合并糖尿病的患者,血管本身有病理改變,應(yīng)盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈,血管離斷部位應(yīng)選在血管分支遠(yuǎn)端。少數(shù)先天性結(jié)腸中動(dòng)脈缺如的患者,也應(yīng)該保留左結(jié)腸動(dòng)脈[15]。本研究多因素分析中,術(shù)中左結(jié)腸血管損傷未顯示是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,筆者認(rèn)為可能與統(tǒng)計(jì)過(guò)程有關(guān)。

    綜上所述,直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中損傷左結(jié)腸血管有關(guān);高齡、發(fā)生腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作當(dāng)中,應(yīng)及時(shí)認(rèn)清及盡量避免此類危險(xiǎn)因素。

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