新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡感染防控的研究進展

劉俊玲

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科，天津 300052

隨著我國新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的疫情呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿、無癥狀感染者可傳播、境外疫情蔓延、輸入性病例形勢嚴峻等流行病學特點，疫情防控進入常態(tài)化階段。在封閉環(huán)境中胃腸鏡檢查時會長時間存在高濃度氣溶膠，這種情況下極易造成氣溶膠傳播的可能。糞便及尿液對環(huán)境的污染可造成氣溶膠或接觸傳播[1]。消化內(nèi)鏡檢查需要密閉環(huán)境中醫(yī)、護、患之間的近距離接觸，胃鏡檢查中患者出現(xiàn)嘔吐，腸鏡檢查中出現(xiàn)排氣、排便等，以上情況極易出現(xiàn)攜帶病毒的飛沫或氣溶膠擴散，導致消化內(nèi)鏡檢查成為高風險的院內(nèi)感染途徑。為確保疫情防控常態(tài)化形勢下的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)、護、患安全，消化內(nèi)鏡檢查中需要采取嚴格有力的感染防控措施?？v觀該領域研究，疫情前期消化內(nèi)鏡檢查感染防控領域的相關指南及臨床研究結(jié)論分散，同時缺乏疫情后期即疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡感染防控的總結(jié)性綜述?，F(xiàn)對新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡檢查感染防控的研究進展進行綜述，旨在為疫情防控常態(tài)化下傳染病消化內(nèi)鏡診療的應急管理提供參考依據(jù)。

1 建立消化內(nèi)鏡診療管理機制

1.1 建立防控小組與內(nèi)鏡準入標準

按照《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡工作的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）[2]，成立內(nèi)鏡中心的防控管理小組，并嚴格執(zhí)行內(nèi)鏡準入標準，保證醫(yī)患安全。一般情況下，高風險區(qū)域應暫停非急診內(nèi)鏡診療工作，對確需急診內(nèi)鏡診療患者，需先行排除新冠肺炎。中風險或低風險區(qū)域就診患者，建議在做好新冠肺炎篩查的前提下開展消化內(nèi)鏡診療工作，先預約后診療，診療時需攜帶新冠肺炎相關檢查結(jié)果及檢查申請單等?！缎鹿诜窝滓咔槠陂g膠囊內(nèi)鏡診療工作指導意見》[3]指出，膠囊內(nèi)鏡檢查具有器械一人一次性使用、無需麻醉、操作簡便、檢查室多為獨立空間、檢查與閱片可時空分離，醫(yī)患交叉感染風險低。在新冠肺炎疫情防控期間，可酌情開展膠囊內(nèi)鏡檢查。

1.2 積極做好全員培訓

為安全有效開展內(nèi)鏡工作，必須做好醫(yī)、護、患等相關培訓及指導宣教工作。培訓內(nèi)容嚴格參照國家健康委員會發(fā)布的相關疫情指南、指導意見、工作通知等。國內(nèi)調(diào)查研究顯示，疫情期間部分?？谱o士對消化內(nèi)鏡洗消知識掌握不充分[4]。彭陽等[5]建議在手衛(wèi)生、消毒及滅菌劑的選擇使用等感控薄弱環(huán)節(jié)對?？谱o士進行感控強化培訓。

1.3 保證工作人員健康上崗

嚴格落實體溫檢測制度，上崗人員每日工作前及結(jié)束后均要測量體溫，并登記上報。對接觸疑似患者或自身感覺身體不適的情況下，必須停止工作，由科室督導小組共同討論后并上報院里專項工作組決定后續(xù)的工作安排。

1.4 做好防疫物資統(tǒng)籌

物資監(jiān)管人員要詳細登記并每日記錄發(fā)放物資明細，做到防護物品精細化管理[6]，按照防控要求領取相應的物資，堅決避免浪費。

1.5 發(fā)揮院感監(jiān)督作用

定期巡視，指導各崗位工作人員防護到位，按要求做好安全防護，隨時查漏補缺，保證消毒物品、消毒液、消毒設備等完好備用。做好終末消毒及醫(yī)療廢物處理的監(jiān)管[7]。

1.6 建立應急預案機制

患者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)疑似者，應先就地隔離并上報相關感控部門，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》[1]流程處理。如患者確診，對所有接觸過的人員按照要求安排隔離觀察。陳陽等[8]報告中南大學湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建立疫情期間消化內(nèi)鏡診療及人員防護管理流程及應急預案，通過科學管理，安全完成急診消化內(nèi)鏡診療106例，醫(yī)、護、患均未出現(xiàn)交叉感染病例。河北省27家三級甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，新冠肺炎疫情期間消化內(nèi)鏡的檢查量較去年同期降低46%，但是急診消化內(nèi)鏡檢查量有所攀升[9]。對于需急診內(nèi)鏡但未排查新冠肺炎的患者，相關科室病房按照預設轉(zhuǎn)運路線將患者轉(zhuǎn)運至內(nèi)鏡中心，內(nèi)鏡中心應設置相對獨立的診療操作間進行操作，有條件的建議使用負壓操作間。診療操作間在患者進入之前做好相關準備工作，患者送至后立即手術，盡量縮短操作時間。手術盡量安排內(nèi)鏡中心非工作時間，當日內(nèi)鏡手術盡量減少相關人員，盡可能減少暴露風險。急診內(nèi)鏡診療過程中工作人員防護級別按確診患者標準進行。

2 消化內(nèi)鏡檢查前的防控原則

2.1 門診預檢分診制度

各醫(yī)療機構(gòu)應遵照《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T591-2018）[10]等規(guī)范的要求，結(jié)合本機構(gòu)實際，制定并落實門診常態(tài)化疫情防控方案。四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建議患者及家屬按照三級篩查制度，進行院前預檢分診、診前診區(qū)再查檢、診中三級篩查制度[11]。

2.2 非急診預約及患者全程追溯制度

全面落實非急診預約就診制度[12]，對門診量大、診區(qū)內(nèi)人流密集的醫(yī)療機構(gòu)應逐步推行分時段預約就診制度，避免患者聚集；有條件的醫(yī)療機構(gòu)應大力推行互聯(lián)網(wǎng)門診，通過預約診療、分時段就醫(yī)、線上咨詢、慢病管理長期處方等方式，減少現(xiàn)場就診量；充分利用信息化，優(yōu)化就診流程，堅持“一人一診一室”，充分利用各類就診、叫號、檢查預約等系統(tǒng)，分流患者，避免患者在就診大廳、候診室聚集排隊。

防控常態(tài)下的內(nèi)鏡檢查者一定要先排除“新冠肺炎”疑似，近期從疫區(qū)來的患者要加做核酸檢測，陰性者方可行消化內(nèi)鏡檢查。要求所有患者及陪同人員進入候診室要先進行手消毒，全程佩戴口罩。人與人之間保證1 m 以上的距離。設置單行路線?；颊咴\療后進行追蹤管理[13-14]，隨訪2周，監(jiān)測患者有無發(fā)病，出現(xiàn)確診或疑似病例應及時上報處理。

2.3 醫(yī)護人員的個人防控管理

醫(yī)護人員及內(nèi)鏡中心其他工作人員上下班監(jiān)測體溫，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，內(nèi)鏡室屬于高風險診療科室，所有崗位工作人員按《指導意見》[2]相應的標準防護。監(jiān)督、指導工作人員正確穿脫、丟棄防護用品，避免交叉感染。

2.4 環(huán)境管理

檢查區(qū)明確域劃分清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)[15]，標識清楚，有專人指導，設立醫(yī)患單向通道，防止交叉感染。每個檢查室都要配備一臺空氣消毒機，確保消毒到位。通風條件差的可以同時配備空氣濾過器，減少空氣中飛沫及氣溶膠的傳播。

3 消化內(nèi)鏡檢查過程的防控管理

3.1 消化內(nèi)鏡檢查中的工作人員防護

嚴格落實體溫檢測及手衛(wèi)生制度。操作間人數(shù)限制到最低數(shù)量。嚴格按照《指導意見》[2]做到標準防護。確診新冠肺炎或疑似感染者診療區(qū)應穿戴工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、工作服、防護服、全面型呼吸防護器（有條件時）、手套（雙層）鞋套、防護靴套，并建議在負壓操作間完成操作。對于已排除新冠肺炎的患者，內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)護人員及麻醉師等技師著工作服，佩戴醫(yī)用防護帽，佩戴N95或醫(yī)用外科口罩，防滲透隔離衣，戴護目鏡/防護面屏，戴雙層滅菌乳膠手套，穿一次性防水鞋套等。洗消人員穿工作服、醫(yī)用防護服、戴醫(yī)用防護帽，著N95 及以上的醫(yī)用防護口罩，戴護目鏡/防護面屏，必要時加穿防水圍裙、靴套?？谡殖睗?、污染或佩戴超過4 h 及時更換。其他防護用品如破損或污染，應立即更換[16]。操作中，工作人員如暴露于患者體液、血液、分泌物等，應立即處理[17]。

3.2 患者的防護管理

患者進行初篩后并排除疑似后可以進行內(nèi)鏡檢查，減少家屬陪伴，家屬不得進入檢查室。一般胃鏡檢查的患者檢查結(jié)束后應立即佩戴好口罩，腸鏡檢查的患者全程均要戴口罩[18]。無痛胃腸鏡檢查者可根據(jù)生命體征的情況酌情摘口罩。

4 消化內(nèi)鏡檢查后的防控管理

每例患者檢查結(jié)束后，均需按照《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境物表清潔與消毒管理規(guī)范》和《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[19-20]進行檢查室及醫(yī)療設備的終末消毒。

4.1 物體表面、空氣和地面的消毒管理

①診療過程中使用醫(yī)用空氣消毒設備持續(xù)進行空氣消毒。診療工作結(jié)束后，室內(nèi)無人的情況下可采用3%過氧化氫、5000 mg/L 過氧乙酸或500 mg/L 含氯消毒劑消毒，或霧化/汽化過氧化氫消毒劑消毒，或紫外線消毒。②物體表面先使用符合規(guī)定的消毒濕巾或含氯消毒劑擦拭30 min后再用清水擦拭一遍。也可使用75%的酒精對診療設備進行擦拭消毒。有明顯污染時須使用2000 mg/L 含氯消毒液處理后再進行常規(guī)處理。③地面可采用含氯消毒劑或二氧化氯進行擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭一遍。如有被血液、體液等污染的情況下，須使用2000 mg/L 含氯消毒液處理后再進行常規(guī)處理[19，21]。

4.2 內(nèi)鏡消毒滅菌管理

中高風險區(qū)域內(nèi)鏡再處理流程參照中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會《新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[21]。應盡可能選擇一次性使用附件，一人一用一丟棄。必須重復使用的診療器械、器具和物品應嚴格遵循先消毒，再清洗、滅菌的原則。不建議床旁預處理，檢查后的內(nèi)鏡應先放置雙層黃色垃圾袋中，轉(zhuǎn)運至洗消間，按照消毒-清洗-滅菌的順序進行處理（軟式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌流程見圖1）。內(nèi)鏡先浸泡在0.20%～0.35%過氧乙酸或有效氯濃度（60±10）mg/L 酸化水中消毒5 min，用注射器將各管道內(nèi)充滿消毒劑，再進行常規(guī)消毒滅菌。清洗液一人更換，清洗槽和漂洗槽一用一消毒。每日清洗消毒結(jié)束后，對清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等徹底清洗，并用含氯消毒劑或過氧乙酸消毒30 min后擦拭干凈。洗消用后廢水需用醫(yī)療廢水消毒設備消毒后，方可排放入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。低風險區(qū)域內(nèi)鏡再處理流程參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》（WS507-2016）[22]嚴格執(zhí)行。膠囊內(nèi)鏡受檢者穿戴的馬甲式檢查服歸還后，采用紫外線照射，75%乙醇擦拭或臭氧消毒機等方式消毒，消毒前需取下便攜式記錄儀。便攜式記錄儀使用75%乙醇擦拭消毒，做到“一用一消毒”[3]。做好內(nèi)鏡洗消的質(zhì)量監(jiān)測及記錄[22]。

圖1 軟式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌流程

4.3 醫(yī)療垃圾的管理

患者用后的醫(yī)療廢物，必須嚴格按照醫(yī)療廢物管理辦法進行處理，并由專人收集管理。醫(yī)護人員使用的口罩、帽子、隔離衣、鞋套等集中處理轉(zhuǎn)運[7，23]。

5 小結(jié)

目前全國新冠肺炎疫情已經(jīng)進入常態(tài)化防控階段，為了保證在疫情期間安全開展消化內(nèi)鏡診療工作，消化內(nèi)鏡診療人員仍然需要做好個人防護，嚴格執(zhí)行標準預防措施，做好消化內(nèi)鏡檢查前、中、后的感染防控閉環(huán)管理，為可能出現(xiàn)的秋冬季疫情做好應對準備，保障人民群眾生命安全和身體健康[24-26]。