跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在下肢動(dòng)脈疾病住院患者中的應(yīng)用比較研究

牛敬榮，楊文爽，陳 曦，張麗金，張望德

下肢動(dòng)脈疾病是血管外科常見疾病，指由于急性或慢性動(dòng)脈閉塞造成動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致下肢供血流量減少或缺血。此類疾病由于血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致下肢肌力減弱、平衡能力下降、步態(tài)異常、肢體感覺異常、疼痛等臨床癥狀，這些癥狀都是造成跌倒的高危因素。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，建立科學(xué)有效的評(píng)估系統(tǒng)，可用于篩查臨床患者中的跌倒高危人群以杜絕跌倒造成的傷害[1]。

跌倒是最常見的住院患者不良事件，已經(jīng)成為我國(guó)老年人因傷致死的首要原因。有研究報(bào)道，全球30%～40% 65歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒事件。跌倒患者中25%伴有嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折或創(chuàng)傷性腦損傷[2]。37.5%的跌倒患者需要接受醫(yī)學(xué)治療或者限制活動(dòng)[3]。跌倒及其引起的后繼不良事件給家庭和社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，跌倒導(dǎo)致的后繼醫(yī)療費(fèi)用在英國(guó)每年高達(dá)10億英鎊，而在美國(guó)則更是高達(dá)近千億美元[4]。因此，正確運(yùn)用評(píng)估工具篩選存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，從而實(shí)現(xiàn)早期鑒別和干預(yù)，可使跌倒發(fā)生率由0.03%降至0.01%[5]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域臨床研究的發(fā)展已逐漸形成多種有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作，但對(duì)于針對(duì)血管外科下肢動(dòng)脈?？萍膊〉癸L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具方面的研究報(bào)道鮮見。為減少跌倒不良事件發(fā)生，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索目前國(guó)內(nèi)外常用的跌倒評(píng)估量表，隨后進(jìn)行匯集、評(píng)價(jià)、篩選，最終由血管外科專家臻選，依據(jù)下肢動(dòng)脈疾病特點(diǎn)，肢體損傷程度，如感覺異常、步態(tài)改變、肌肉萎縮、平衡異常等疾病特點(diǎn)選取了三種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，即修訂版Morse跌倒量表(Morse Fall Scale，MFS)、約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(John Hopkins Fall Rish Assessment Tool，JHFRAT)和住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Fall Risk Assessment Scale，F(xiàn)RAS)。同時(shí)用這三種量表對(duì)下肢動(dòng)脈疾病住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以篩查高危人群，評(píng)價(jià)并比較哪個(gè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)于下肢動(dòng)脈疾病患者跌倒人群篩查更具靈敏度，且預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性更高，以期探尋更有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為下肢動(dòng)脈疾病跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月-2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科下肢動(dòng)脈疾病住院患者100例。男性73例，女性27例；年齡44～86歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：①具有完善的臨床資料；②患者年齡≥18歲；③住院時(shí)間>24 h；④無(wú)溝通障礙；⑤知情并同意參加本研究，同時(shí)簽署書面知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)或轉(zhuǎn)入患者；②絕對(duì)臥床的危重患者；③中途退出研究者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組 選取血管外科專業(yè)醫(yī)療人員5名；全部為博士學(xué)歷；副主任醫(yī)師以上職稱，?？乒ぷ鲿r(shí)間15年以上者參與本研究。

1.2.2 培訓(xùn) 對(duì)5名血管外科專科醫(yī)療人員進(jìn)行跌倒定義、評(píng)估量表使用、LOVETT肌力分級(jí)評(píng)定法、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)劃分等培訓(xùn)。關(guān)于排便，移動(dòng)，認(rèn)知功能障礙，語(yǔ)言均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院12 h內(nèi)由培訓(xùn)過(guò)的?？漆t(yī)療人員應(yīng)用所選取的這三種跌倒評(píng)估量表進(jìn)行同時(shí)評(píng)估，所有患者觀察至出院或死亡。

1.3 評(píng)估工具

1.3.1 修訂版Morse跌倒評(píng)估量表(MFS) 2014年由王文蘭等[6]對(duì)中文版MFS量表進(jìn)行修訂，其涵蓋5個(gè)維度(即心理、生理、住院環(huán)境、生物力學(xué)和病理)，12個(gè)條目。采用Likert3級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)分值為0～2分，總分值范圍為0～24分，分值越高提示風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)估數(shù)據(jù)分為3個(gè)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)(≤5分)，中風(fēng)險(xiǎn)(6～9分)和高風(fēng)險(xiǎn)(≥10分)。此量表的Cronbach′s a系數(shù)為0.891，重測(cè)信度為0.982，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.709。此總量表的特點(diǎn)幾乎概括了住院患者發(fā)生跌倒可能的全部危險(xiǎn)因素，如年齡、視力情況、平衡功能、肌力狀況、運(yùn)動(dòng)功能、藥物治療、排泄情況、意識(shí)/認(rèn)知狀態(tài)、環(huán)境設(shè)施、自身因素等。修訂量表對(duì)篩查高?；颊叩撵`敏度為89.4%，特異度為97.3%，提示可有效篩出患者存在不同程度的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(JHFRAT) JHFRAT由Poe等學(xué)者2007年研制，已于美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院及其合作醫(yī)院廣泛使用多年。我國(guó)章梅云等[7]于2015年對(duì)其進(jìn)行漢化，形成中文版約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。該量表由兩部分組成，第一部分根據(jù)昏迷或完全癱瘓狀態(tài)直接定義為低風(fēng)險(xiǎn)；住院前6個(gè)月內(nèi)存在1次以上的跌倒史、住院期間跌倒史或者醫(yī)院評(píng)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)等情況都被認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)。若患者不符合第一部分條目，則依據(jù)第二部分進(jìn)行評(píng)估，第二部分則包括患者年齡、跌倒史、用藥史、認(rèn)知能力、醫(yī)療照護(hù)設(shè)備、排泄情況和活動(dòng)能力等7個(gè)條目，總分范圍為0～35分。得分越高提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)(<6分)、中風(fēng)險(xiǎn)(6～13分)和高風(fēng)險(xiǎn)(>13分)?？偭勘淼腃ronbach′s a系數(shù)為0.791；評(píng)定者間信度為0.949；內(nèi)容效度為0.970；該量表公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62．437%。該量表適用于我國(guó)住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3.3 住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(FRAS) FRAS由黎瑞紅等[8]于2011年研制，其具有4個(gè)維度即心理、生理、病理和生物力學(xué)，共12個(gè)條目包括性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、視力、慢性病、藥物因素、平衡協(xié)調(diào)、下肢肌力、下肢骨折、助行器械、跌倒史、陪護(hù)等。各條目按Likert 2級(jí)或3級(jí)評(píng)分，總量表分?jǐn)?shù)為12～28分，分值越小提示風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估數(shù)據(jù)分5個(gè)等級(jí)：無(wú)危險(xiǎn)(25～28分)，輕度危險(xiǎn)(23～24分)，中度危險(xiǎn)(21～22分)，重度危險(xiǎn)(18～20分)，極度危險(xiǎn)(≤17分)。該量表內(nèi)的一致性Cronbach′s a系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為0.96。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料特征 男性患者發(fā)病率高于女性；此外，初中文化程度以下人群、自我認(rèn)知能力程度不良人群、ADL評(píng)分(日常生活活動(dòng))低且生活需要照護(hù)人群、步態(tài)調(diào)查中跛行人群、行走需要監(jiān)管或輔助工具人群中的跌倒發(fā)生率更高，表1。

表1 下肢動(dòng)脈疾病患者一般臨床資料特征

2.2 三種量表評(píng)估結(jié)果比較

2.2.1 三種量表預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生的準(zhǔn)確性 一般而言0.5被設(shè)置為AUC的標(biāo)準(zhǔn)比較，修訂版MFS預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的平均AUC為0.814；FRAS預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的平均AUC為0.789；JHFRAT預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的平均AUC為0.782，圖1。

圖1 三種跌倒量表ROC曲線分析

2.2.2 三種量表評(píng)估等級(jí)比較 分別使用修訂版MFS、JHFRAT以及FRAS對(duì)評(píng)估等級(jí)結(jié)果進(jìn)行比較，表2。

表2 三種評(píng)估量表評(píng)估等級(jí)比較(n=100)

2.2.3 三種量表評(píng)估結(jié)果比較 比較三種量表的靈敏度、特異度、PPV、NPV，Kappa值，表3。

表3 三種評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果比較

2.2.4 三種量表logistic回歸分析 結(jié)果提示修訂版MFS和JHFRAT的分值均為正向分布，P值越小，跌倒發(fā)生的可能性越小，表4。

表4 三種量表配對(duì)Logistic回歸分析

3 討論

在臨床醫(yī)療實(shí)踐工作中，評(píng)估住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)已在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛施行，各種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表普遍應(yīng)用于各臨床科室。但目前仍缺乏有效且具?？铺厣牡乖u(píng)估量表以解決存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室的現(xiàn)實(shí)困難。為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)，首先要選用正確的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，這不僅有助于快速識(shí)別跌倒高危患者，同時(shí)也可以及時(shí)進(jìn)行干預(yù)從而杜絕發(fā)生此類不良事件，保障患者生命安全，減少醫(yī)療工作量[9]。本研究旨在探討適用于血管外科下肢動(dòng)脈疾病的專科疾病跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。本研究通過(guò)選取住院患者一般情況資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示下肢動(dòng)脈疾病患者發(fā)病男性多于女性，且好發(fā)于60歲以上老年人群；接受文化教育程度越低，發(fā)病人群越多；步態(tài)不正常、行走不便是本病特點(diǎn)。ROC曲線分析結(jié)果顯示這三種量表平均AUC值、ROC曲線均在機(jī)會(huì)線上，且與機(jī)會(huì)線有一定差距，說(shuō)明三種量表均具有臨床適用性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)估等級(jí)結(jié)果比較，修訂版MFS、FRAS中高風(fēng)險(xiǎn)以上人群占46%以上。三種量表評(píng)估結(jié)果分析證實(shí)，修訂版MFS在本研究中靈敏度為0.925，特異度為0.932，PPV為0.956，NPV為0.918，Kappa值0.813，該量表的評(píng)估數(shù)據(jù)結(jié)果最適合下肢動(dòng)脈動(dòng)脈疾病患者。整體人群結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)logistics回歸分析，此外執(zhí)行對(duì)數(shù)似然估計(jì)值比較預(yù)測(cè)，結(jié)果提示修訂版MFS、JHFRAT分值為正向分布，修訂版MFSP值最低，評(píng)估后發(fā)生跌倒的可能性越小。整體人群結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)logistics回歸分析，同時(shí)進(jìn)行對(duì)數(shù)似然估計(jì)值比較預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示這三種量表平均AUC值為0.796，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查是預(yù)防跌倒的首要環(huán)節(jié)，根據(jù)下肢動(dòng)脈疾病特點(diǎn)甄選跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表研究，通過(guò)評(píng)估結(jié)果等級(jí)比較、數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)logistics回歸分析、ROC曲線分析、對(duì)數(shù)似然估計(jì)值比較預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算量表分布偏度系數(shù)，修訂版Morse跌倒評(píng)估量表用于下肢動(dòng)脈疾病患者均優(yōu)于住院患者FRAS以及JHFRAT，能較好地篩選出血管外科下肢動(dòng)脈疾病患者跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，并且該量表分值為正向分布，量表?xiàng)l目清晰，內(nèi)容具體化，更易操作，方便醫(yī)護(hù)工作者使用。因此，修訂版Morse跌倒評(píng)估量表更適用于血管外科下肢動(dòng)脈疾病患者在臨床工作中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。