基于ICF-CY的適應(yīng)性韻律體操活動(dòng)對(duì)低功能孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的效果

許晨晨，姚明焰，邱服冰，郝傳萍，李安巧，于文，姜月帥，朱婷

1.北京師范大學(xué)體育與運(yùn)動(dòng)學(xué)院，北京市 100875；2.深圳大學(xué)體育部，廣東深圳市 518060；3.北京聯(lián)合大學(xué)，北京市 100075；4.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；5.北京市健翔學(xué)校，北京市 100086；6.深圳龍崗特殊教育學(xué)校，廣東深圳市 518000

基本動(dòng)作能力的發(fā)展是兒童認(rèn)識(shí)世界、與環(huán)境互動(dòng)的重要方式[1]，也是進(jìn)行體育活動(dòng)和完成一般生活功能的關(guān)鍵因素。動(dòng)作的發(fā)展不僅可以促進(jìn)身體健康，對(duì)兒童的智力、認(rèn)知、情緒和社交能力發(fā)展都有重要影響[2-4]。

2018 年6 月18 日，世界衛(wèi)生組織WHO 發(fā)布《國際疾病分類》第十一次修訂本(International Classification of Diseases 11th Revision,ICD-11)[5-6]。根據(jù)ICD-11分類，孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)屬廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙，是發(fā)展性障礙中的一類精神障礙，表現(xiàn)為在社交和社會(huì)互動(dòng)過程中出現(xiàn)持續(xù)性障礙，以及一系列在行為和興趣方面表現(xiàn)出的限制性、重復(fù)性和刻板性。按照智力和語言水平，ICD-11 將ASD 分為6 個(gè)子類，本研究納入的3 例兒童均屬于有智力障礙、有功能性語言障礙的ASD(6A02.3)，稱為低功能ASD。

ASD 兒童普遍存在基本動(dòng)作能力水平低下、動(dòng)作發(fā)育障礙等運(yùn)動(dòng)功能缺陷。在移動(dòng)、實(shí)物操作和姿勢控制方面都與正常兒童有差距。動(dòng)作發(fā)展不足反過來影響兒童參與體育活動(dòng)的意愿，造成兒童久坐少動(dòng)，影響身體健康。WHO 發(fā)布的“2030 年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”要求實(shí)現(xiàn)健康全覆蓋，鼓勵(lì)各個(gè)國家確保公民獲得高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)保健服務(wù)[7]?？祻?fù)是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵[8]，WHO 呼吁要重視健康服務(wù)體系中的康復(fù)?，F(xiàn)代康復(fù)服務(wù)的目的是改善殘疾人功能，減輕殘疾程度，促進(jìn)殘疾人平等參與社會(huì)活動(dòng)[9]。我國提倡精準(zhǔn)康復(fù)[10]。對(duì)低功能ASD 兒童評(píng)定智力和適應(yīng)性行為，對(duì)開展相關(guān)的教育有重大意義[11]。適當(dāng)、有規(guī)律的康復(fù)體育活動(dòng)對(duì)促進(jìn)個(gè)體心肺功能、預(yù)防心血管等慢性疾病有重要作用。伴有智力殘疾的ASD個(gè)體參與康復(fù)身體活動(dòng)，還有助于改善體適能，提高運(yùn)動(dòng)技能，恢復(fù)功能性活動(dòng)，促進(jìn)整體健康[12]?？祻?fù)體育活動(dòng)干預(yù)能促進(jìn)低功能ASD 兒童的身心健康，有助于兒童整體發(fā)展[13]。

適應(yīng)體育是針對(duì)有特殊需要的人，為使他們達(dá)到個(gè)體與環(huán)境之間的最適宜狀態(tài)而進(jìn)行的身體活動(dòng)。適應(yīng)體育的目的是使每個(gè)個(gè)體都能獲得高質(zhì)量的體育指導(dǎo)，能終身參與體育活動(dòng)[14]?？紤]到適合低功能ASD兒童參與的體育項(xiàng)目較少，本研究設(shè)計(jì)具有可操作性的康復(fù)體育活動(dòng)，以改善兒童的身體功能和運(yùn)動(dòng)功能。適應(yīng)性韻律體操是以基本體操動(dòng)作為基礎(chǔ)，融合音樂、舞蹈、藝術(shù)等元素，在律動(dòng)音樂下，進(jìn)行有節(jié)奏的有氧身體活動(dòng)，以發(fā)展ASD兒童的軀干和核心力量、耐力，柔韌性和姿勢控制能力，實(shí)現(xiàn)健身與功能康復(fù)目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[15]。參與體操類運(yùn)動(dòng)可以通過改善動(dòng)作表現(xiàn)，促進(jìn)動(dòng)作技能發(fā)展，獲得健康，提升生活質(zhì)量[16]。有氧能力的提升對(duì)減少肥胖風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)的代謝因素有重要作用[17-18]，較強(qiáng)的有氧能力對(duì)發(fā)展性障礙群體的認(rèn)知功能也有積極影響[19-20]。

律動(dòng)是人類天然表現(xiàn)行為。韻律體操項(xiàng)目由簡單、安全的韻律動(dòng)作組成，易掌握，適合不同能力的兒童練習(xí)，成功掌握運(yùn)動(dòng)技能有助于增強(qiáng)發(fā)展性障礙兒童的自信[21]。韻律體操中的音樂、游戲比賽能吸引兒童的注意力和參與度，也能有效調(diào)節(jié)兒童的不良情緒[22]。體操項(xiàng)目對(duì)場地、器材要求不高，適合在場地有限的特殊教育學(xué)校開展。

由于ASD兒童個(gè)體差異大，設(shè)置康復(fù)體育訓(xùn)練內(nèi)容有難度。本研究基于ICF-CY，在對(duì)低功能ASD 兒童身體活動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，制定為期12周的康復(fù)體育活動(dòng)。在設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中遵循功能定向原則，同時(shí)符合低功能ASD兒童的身心發(fā)育規(guī)律[23]。重點(diǎn)考慮以下幾點(diǎn)：①適應(yīng)低功能ASD兒童的整體發(fā)展；②動(dòng)作要求要準(zhǔn)確傳達(dá)，口令清晰、語言規(guī)范；③訓(xùn)練內(nèi)容由易至難，由單一技術(shù)教學(xué)逐漸過渡到組合動(dòng)作學(xué)習(xí)，并結(jié)合多次練習(xí)；訓(xùn)練負(fù)荷由小到大，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度漸進(jìn)增加；④設(shè)計(jì)合理教學(xué)策略，教師發(fā)揮好定向、定規(guī)、定論者的角色，提升兒童的訓(xùn)練效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取培智學(xué)校低功能ASD 兒童3 例作為研究對(duì)象，均為男性，年齡7.2～8 歲，均有一定的運(yùn)動(dòng)能力，能聽懂簡單指令，沒有心肺等疾病。試驗(yàn)前，監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。參與者基本情況見表1。

1.2 基于ICF-CY設(shè)計(jì)適應(yīng)性韻律體操

適應(yīng)性韻律體操由本研究團(tuán)隊(duì)在北京師范大學(xué)體操專業(yè)教師和特教專家的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)。內(nèi)容依據(jù)ASD兒童的運(yùn)動(dòng)和智力水平，運(yùn)用ICF-CY 身體活動(dòng)類目設(shè)計(jì)活動(dòng)內(nèi)容[24]。

ICF-CY 理論認(rèn)為個(gè)體的身體功能和運(yùn)動(dòng)功能受環(huán)境因素和個(gè)人因素影響?？祻?fù)體育屬連續(xù)統(tǒng)一的全面康復(fù)的一部分，也是體育活動(dòng)的重要組成部分，對(duì)于殘疾人的身心發(fā)展有重要意義。將ICF-CY 理論與方法引入低功能ASD 兒童的康復(fù)體育系統(tǒng)，可提高ASD 兒童的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，全面改善兒童的身體功能和運(yùn)動(dòng)功能[20]，同時(shí)促進(jìn)其他功能發(fā)展。

低功能ASD兒童普遍存在粗大運(yùn)動(dòng)障礙，精細(xì)運(yùn)動(dòng)也較正常兒童落后，不隨意控制能力較差，往往不能協(xié)調(diào)兩側(cè)肢體的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，很難完成跳躍障礙、單腳跳等需要手腳配合的動(dòng)作；有些ASD兒童肌張力低下，姿勢保持和平衡能力較差；低功能ASD兒童操作物體或模仿他人動(dòng)作時(shí)存在困難，特別在學(xué)習(xí)系列運(yùn)動(dòng)動(dòng)作時(shí)，無法很好控制協(xié)調(diào)身體各部分，動(dòng)作完成困難。

適應(yīng)性韻律體操包括3 部分訓(xùn)練內(nèi)容：體適能練習(xí)、運(yùn)動(dòng)技能練習(xí)和運(yùn)動(dòng)競賽。其中體適能練習(xí)包括基本韻律體操練習(xí)、核心力量訓(xùn)練等，可有效促進(jìn)兒童的肌力、協(xié)調(diào)、平衡和核心力量發(fā)展[25-26]。運(yùn)動(dòng)技能練習(xí)包括輕器械練習(xí)、方位移動(dòng)練習(xí)和韻律操等。器械練習(xí)對(duì)于發(fā)展精細(xì)動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)和肌肉耐力有良好效果，其中，彈力帶抗阻練習(xí)對(duì)兒童下肢穩(wěn)定性有一定幫助，移動(dòng)傳接球游戲有助于改善兒童手眼協(xié)調(diào)能力；爬行類練習(xí)對(duì)兒童的軀干力量和肢體協(xié)調(diào)性有促進(jìn)作用；組合韻律操練習(xí)可以培養(yǎng)兒童全身協(xié)調(diào)性和心肺耐力，兒童通過各種空間位移、身體轉(zhuǎn)動(dòng)，提高動(dòng)態(tài)平衡功能，維持身體姿態(tài)。運(yùn)動(dòng)游戲和競賽可促進(jìn)兒童積極主動(dòng)參與身體活動(dòng)，獲得身心愉悅[27]。教學(xué)內(nèi)容分為4 部分：基本體操動(dòng)作、墊上體操練習(xí)、輕器械體操練習(xí)和身體素質(zhì)練習(xí)，每部分內(nèi)容都對(duì)應(yīng)兒童相關(guān)身體功能和運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展。見表2。

2019 年9 月至2020 年12 月，選擇參與者熟悉的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)場地，由3 名體育專業(yè)學(xué)生在康復(fù)專家的指導(dǎo)下對(duì)3 例兒童進(jìn)行訓(xùn)練，每次50 min，每周3 次，為期12 周。用POLAR 表實(shí)時(shí)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，控制運(yùn)動(dòng)心率為70%～90%最大心率，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測兒童運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行及時(shí)反饋。參與者在試驗(yàn)期間不參與任何其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并保證至少參與90%的訓(xùn)練課程。授課過程中，教師應(yīng)選擇合適的訓(xùn)練負(fù)荷，活動(dòng)內(nèi)容從易到難。低功能ASD 兒童主動(dòng)性較差，教師要經(jīng)常提示，用語言或夸張的動(dòng)作吸引兒童注意力。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 ICF-CY綜合功能問卷[28]

ICF-CY 綜合功能問卷適合評(píng)估7～12 歲兒童的綜合功能，功能缺失或遲滯程度以限定值表示。訓(xùn)練前后，由任課教師填寫。

1.3.2 Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表第2 版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)

PDMS-2 用于評(píng)估0～6 歲兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，有良好的信效度。由于3 例兒童均有智力殘疾，而智力殘疾兒童的動(dòng)作發(fā)育水平較正常兒童大致落后2～4歲[29]，本研究選取PDMS-2 中適合48～72 月齡的粗大動(dòng)作指標(biāo)進(jìn)行評(píng)測，包括3 部分：姿勢控制能力、移動(dòng)能力和實(shí)物操作技能。根據(jù)PDMS-2 指導(dǎo)手冊，參與者重復(fù)測試2 次，能夠完成動(dòng)作計(jì)2 分，不完全符合標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1 分，不嘗試或沒有能力做動(dòng)作計(jì)0 分。分別于初期(T0)、干預(yù)1 個(gè)月(T1)、干預(yù)2 個(gè)月(T2)時(shí)，由經(jīng)過PDMS-2 工具培訓(xùn)的學(xué)生在特殊體育專家的指導(dǎo)下測評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 ICF-CY綜合功能問卷

2.1.1 身體功能

3 例兒童注意力均提升，從完全不注意到有部分注意，限定值均降低1 分。兒童手眼協(xié)調(diào)、上下肢協(xié)調(diào)和控制能力增強(qiáng)，身體協(xié)調(diào)限定值下降。感知覺改善，如前庭功能和感受疼痛的能力限定值有所下降。學(xué)生3 語言限定值從4 分降至2 分?？贪鍎?dòng)作減少。見表3。

表1 參與體育活動(dòng)的低功能ASD兒童基本信息

表2 ICF-CY的適應(yīng)性韻律體操活動(dòng)內(nèi)容與兒童功能發(fā)展目標(biāo)

2.1.2 活動(dòng)和參與

3 例兒童控制自身行為能力改善，學(xué)生1、學(xué)生3控制自虐行為限定值下降。3 例兒童自由移動(dòng)、跳躍活動(dòng)提升。3 例兒童人際交往更主動(dòng)，限定值下降。見表4。

2.2 PDMS-2

基本動(dòng)作技能的增長依靠重復(fù)動(dòng)作練習(xí)，激活動(dòng)作記憶，并通過節(jié)律性動(dòng)作展現(xiàn)出來[30]。兒童通過體驗(yàn)和模仿不同節(jié)奏、不同形式的動(dòng)作，積累較多動(dòng)作經(jīng)驗(yàn)，形成動(dòng)作的認(rèn)知記憶和肌肉記憶，促進(jìn)兒童粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)展[31]。訓(xùn)練后，PDMS-2 姿勢、移動(dòng)和實(shí)物操作分，以及粗大運(yùn)動(dòng)商均持續(xù)提高。見表5。

3 討論

通過ICF-CY 可以全面了解與ASD 兒童相關(guān)的功能狀態(tài)和殘疾內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對(duì)ASD 兒童的影響。本組3例低功能ASD兒童在進(jìn)行12周適應(yīng)性康復(fù)體育活動(dòng)后，身體功能、活動(dòng)和參與等方面都發(fā)生變化。適應(yīng)性韻律體操活動(dòng)根據(jù)低功能ASD兒童的實(shí)際功能狀況設(shè)計(jì)，是全身性身體活動(dòng)，體操技能類活動(dòng)對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)靈活性有重要作用，動(dòng)力性練習(xí)、發(fā)力、有規(guī)律的移動(dòng)練習(xí)以及輕器械動(dòng)作活動(dòng)，能培養(yǎng)肌肉記憶，促進(jìn)動(dòng)作發(fā)展[32-34]。持續(xù)有氧性體操技能練習(xí)可以促進(jìn)骨骼肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和大腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[35-37]。身體功能系統(tǒng)的發(fā)展是兒童完成動(dòng)作的基礎(chǔ)，通過體適能活動(dòng)能有效刺激個(gè)體的觸覺、前庭覺和本體覺，發(fā)展兒童身體素質(zhì)和感覺統(tǒng)合能力[38]。比賽和游戲類活動(dòng)能激發(fā)兒童的參與興趣，使其注意力相對(duì)集中。研究顯示，3 例兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能在體育活動(dòng)后提高，運(yùn)動(dòng)功能提升的同時(shí)，其他功能也得到相應(yīng)的發(fā)展和改善。

表3 干預(yù)前后3名兒童身體結(jié)構(gòu)和功能限定值

表4 干預(yù)前后兒童活動(dòng)和參與限定值(表現(xiàn)/能力)

表5 3名兒童PDMS-2粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分

韻律體操屬于集體項(xiàng)目，有利于師生間互動(dòng)。3例ASD兒童在參與體操活動(dòng)前都存在退縮行為，易產(chǎn)生焦慮情緒，會(huì)大叫或自我傷害。動(dòng)作行為的模仿可以轉(zhuǎn)移兒童的不良情緒[39]。在參與身體活動(dòng)的過程中，通過與老師、同伴之間的語言、動(dòng)作交流，游戲、比賽的積極參與，逐漸適應(yīng)環(huán)境，并與老師、同伴建立信任關(guān)系，更愿意主動(dòng)參與練習(xí)。ASD 兒童通過學(xué)習(xí)和模仿增強(qiáng)聽覺、視覺等感覺功能，感知覺得到提升，逐漸適應(yīng)韻律操活動(dòng)。有趣味的游戲、比賽為兒童構(gòu)建安全、自然的學(xué)習(xí)環(huán)境，兒童在與老師、同伴頻繁的接觸、互動(dòng)中緩解焦慮情緒，增加積極運(yùn)動(dòng)行為，興趣被激發(fā)，內(nèi)驅(qū)力得到加強(qiáng)，從而不排斥運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)。本研究過程中，兒童開始拒絕與他人接觸，后來主動(dòng)接受老師、同伴的幫助，表明集體學(xué)習(xí)、游戲、比賽活動(dòng)使兒童更愿意主動(dòng)與外界交流，提升兒童參與興趣。這對(duì)基本動(dòng)作技能的發(fā)展也有積極影響。

在教學(xué)策略上，教師應(yīng)當(dāng)通過示范、指導(dǎo)、演習(xí)、反饋進(jìn)行動(dòng)作強(qiáng)化；應(yīng)當(dāng)有意識(shí)提供積極的視覺和語言提示，激勵(lì)、督促兒童積極參與；在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，通過夸張的動(dòng)作或語音變化提示、引發(fā)兒童注意；當(dāng)他們不在學(xué)習(xí)狀態(tài)時(shí)，老師應(yīng)及時(shí)給予幫助；對(duì)易產(chǎn)生情緒問題的兒童，要及時(shí)了解原因，進(jìn)行合理安撫，待情緒穩(wěn)定后再學(xué)習(xí)。

教學(xué)示范的內(nèi)容要與受試兒童發(fā)育水平和能力相當(dāng)，使參與者能正確地模仿。教師應(yīng)盡可能重復(fù)動(dòng)作示范，靈活使用語言將兒童注意力吸引到示范者身上。要給兒童更多模仿的機(jī)會(huì)，及時(shí)強(qiáng)化。

教師的指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)具體，指導(dǎo)語要簡單、清晰且符合兒童理解水平。指導(dǎo)語統(tǒng)一，重復(fù)使用，以加強(qiáng)指導(dǎo)語與動(dòng)作的關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)語要與示范動(dòng)作結(jié)合使用。

練習(xí)的目的是學(xué)習(xí)和掌握技能。內(nèi)容應(yīng)從易到難，兒童具備一定信心才會(huì)堅(jiān)持參與練習(xí)，鞏固動(dòng)作。

動(dòng)作反饋包括對(duì)正確行為的表揚(yáng)或用強(qiáng)化物給學(xué)生良好的體驗(yàn)，最好在兒童完成任務(wù)后立即反饋。

以上訓(xùn)練策略應(yīng)針對(duì)不同的兒童，做相應(yīng)的調(diào)整。

4 結(jié)論

基于ICF-CY 的適應(yīng)性韻律體操是對(duì)低功能ASD兒童安全、可行的身體活動(dòng)，能有效改善身體結(jié)構(gòu)和功能。兒童的注意、身體協(xié)調(diào)、觸覺等都得到改善，人際互動(dòng)和語言交流方面也有改善，刻板行為減少；基本動(dòng)作能力提升，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)骨骼肌肉控制、協(xié)調(diào)能力也有提高。建議將適應(yīng)性韻律體操納入我國特教學(xué)校低功能ASD兒童康復(fù)體育活動(dòng)項(xiàng)目。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。