基于WHO-FICs的重癥患者活動康復(fù)：Scoping綜述

楊曉龍，邱卓英，邱服冰，曹磊，張?zhí)鹛穑螢槿?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100053；2.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；3.中國康復(fù)研究中心/中國康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；4.深圳大學(xué)體育部，廣東深圳市 518052

重癥康復(fù)是康復(fù)服務(wù)的重要組成部分，是指多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作下超早期的介入，以幫助經(jīng)歷或可能經(jīng)歷殘疾的重癥患者實現(xiàn)或保持最佳功能的康復(fù)服務(wù)措施。重癥康復(fù)主要針對各系統(tǒng)疾病中的危重癥患者，在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下，以身體功能、活動和參與為目標(biāo)導(dǎo)向，個性化地實施運動訓(xùn)練、離床等活動干預(yù)，呼吸、言語、吞咽功能訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等早期干預(yù)。

隨著重癥患者生存率的不斷提高，患者在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)內(nèi)的功能表現(xiàn)及康復(fù)干預(yù)逐漸得到關(guān)注。由于ICU 內(nèi)缺乏活動等多因素影響，ICU 獲得性衰弱(ICU-acquired asthenia,ICU-AW)、脫機(jī)困難甚至重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)等諸多并發(fā)癥不僅影響重癥患者的預(yù)后，也加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。雖然大量研究表明ICU 內(nèi)開展活動康復(fù)的益處，但早期活動實施的差異往往導(dǎo)致重癥患者身體功能、活動和參與的改善療效不一，限制了早期活動康復(fù)在重癥康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展。

為提高重癥患者的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和安全性，標(biāo)準(zhǔn)化重癥患者的活動康復(fù)對重癥康復(fù)發(fā)展至關(guān)重要。世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)為促進(jìn)健康服務(wù)，提高全民健康水平，促進(jìn)跨學(xué)科、跨地域交流所建立的國際健康分類理論體系架構(gòu)，對標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)服務(wù)、提高康復(fù)質(zhì)量管理有重要指導(dǎo)意義。

WHO 在《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》中指出，康復(fù)服務(wù)能夠減輕有健康狀況個體的功能障礙程度并使其在與環(huán)境的交互過程中充分發(fā)揮潛力，提高生活質(zhì)量[3]。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化重癥患者的早期活動康復(fù)，基于《國際物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)會白皮書》對康復(fù)的規(guī)范化系統(tǒng)指導(dǎo)[4]，根據(jù)邱卓英等(2020)世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族在康復(fù)中系統(tǒng)應(yīng)用的方案與路線圖[5]，本研究將WHO-FICs 應(yīng)用到重癥患者的活動康復(fù)中，建立了基于WHO-FICs 的重癥活動康復(fù)理論架構(gòu)。見表1。

本研究根據(jù)WHO-FICs 理論架構(gòu)，使用Scoping綜述方法，對急重癥疾病患者的活動康復(fù)進(jìn)行綜述，涉及身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與層面重癥患者的活動功能障礙、主要干預(yù)方法、評價方法和重癥康復(fù)環(huán)境等方面。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用主題檢索方法，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed進(jìn)行檢索。檢索時間：建庫至2021年2月28日。

中文關(guān)鍵詞：(重癥OR 重癥監(jiān)護(hù)室)AND (活動OR 康復(fù)OR 物理治療OR 作業(yè)治療OR 動員OR 功能OR環(huán)境OR設(shè)施)。

英文關(guān)鍵詞：(critically illness OR intensive care unit)AND (mobilization OR activity OR mobility OR rehabilitation OR physical therapy OR occupational therapy OR function OR device OR equipment)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①涉及成人呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或外科術(shù)后等急重癥；②討論重癥患者身體或個體層面的活動功能障礙與風(fēng)險；③包括各類型重癥患者活動康復(fù)干預(yù)方法；④涵蓋對重癥患者身體及個體層面的功能性評價或綜合功能評估；⑤提及對重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境的相關(guān)描述。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無摘要或不能獲取原文；②尚未公開發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由熟悉重癥患者活動康復(fù)并了解WHO-FICs 理論架構(gòu)的研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與分析，流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 結(jié)果

共納入文獻(xiàn)17篇，主要來自美國、澳大利亞和法國。根據(jù)WHO-FICs 重癥活動康復(fù)理論架構(gòu)，涉及呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、膿毒癥等急重癥疾病；涵蓋上肢結(jié)構(gòu)、下肢結(jié)構(gòu)、與運動有關(guān)附屬肌肉骨骼結(jié)構(gòu)等身體結(jié)構(gòu)障礙(s720-s770)，關(guān)節(jié)活動功能、肌肉力量功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能等身體功能障礙(b710-b740)，改變身體的基本姿勢、保持一種身體姿勢、步行、移動自身、護(hù)理身體各部、如廁、穿著等活動和參與障礙(d410-d850)；采用關(guān)節(jié)攣縮問卷、關(guān)節(jié)活動度、超聲下肌肉形態(tài)學(xué)測定、肌力測評、機(jī)械通氣時間、心輸出量等身體結(jié)構(gòu)和功能評價，Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)、功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、重癥監(jiān)護(hù)身體功能測試(Physical Function ICU Test,PFIT)、重癥監(jiān)護(hù)功能狀態(tài)評分(Functional Status Score for Intensive Care Unit,FSS-ICU)、6分鐘步行試驗(6-Minute Walking Test,6MWT)、患者平均活動時間等活動和參與評價，心率、血壓等重癥監(jiān)護(hù)指標(biāo)評價，ICU 住院時長的環(huán)境因素評價以及健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)、歐洲五維健康量表(Europe Quality of Life-5 Dimensions,EQ-5D)、WHO 殘疾評定量表(WHO Disability Assessment Schedule,WHODAS) 2.0 等綜合功能評估工具，同時對環(huán)境設(shè)施進(jìn)行描述。見表2。

2.1 重癥患者活動康復(fù)涉及的疾病類型及活動功能障礙

2.1.1 疾病類型與適應(yīng)癥、禁忌癥

在重癥患者有關(guān)的活動康復(fù)研究中，涉及大量的急重癥疾病(有些患者常并發(fā)多種復(fù)雜疾病)。因此，標(biāo)準(zhǔn)化疾病描述，對重癥患者功能障礙的分析描述有重要作用。國際疾病分類(International Classification of diseases,ICD)作為國際通用的疾病及影響因素分類體系，能夠?qū)膊∨c損傷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼診斷，是國內(nèi)作為病案首頁的重要編碼工具?；贗CD-11，重癥患者活動康復(fù)所涉及的疾病類型涵蓋呼吸系統(tǒng)疾病(MD10-MD6Y)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(MB40-MB9Y)、心血管系統(tǒng)疾病(MC80-MC9Y)、外科術(shù)后(MD80-ME4Y、ME60-ME6Y、ME80-MF1Y)、其他(NA00-NF2Z、MA00-MA3Y、1G40-1G41)等急危重癥，其中以呼吸系統(tǒng)疾病、外科術(shù)后、神經(jīng)系統(tǒng)疾病為重癥康復(fù)的重要領(lǐng)域，涵蓋了ICU內(nèi)絕大多數(shù)的重癥患者。

由于重癥患者各系統(tǒng)下身體狀態(tài)表現(xiàn)不同，參考國內(nèi)外重癥康復(fù)指南及專家共識，分別就身體功能和結(jié)構(gòu)中的心血管系統(tǒng)功能、呼吸系統(tǒng)功能、精神功能與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、其他四個方面歸納了重癥患者活動康復(fù)實施的適應(yīng)癥和禁忌癥[6-9]。見表3。

由表3 可見，重癥患者實施活動康復(fù)時，由于生命體征不穩(wěn)定等因素，常存在心血管系統(tǒng)功能異常(如心率過快或過慢、血壓過高或過低、心律失常等)、呼吸系統(tǒng)功能異常(如血氧飽和度過低、呼吸過快或過慢、機(jī)械通氣吸入氧濃度過高、呼氣末正壓過大等)、精神功能與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常(如昏迷、顱內(nèi)壓過高等)以及體溫異常、不穩(wěn)定骨折、深靜脈血栓、嚴(yán)重疼痛等問題，常導(dǎo)致活動康復(fù)無法實施。因此，基于安全性考慮，掌握重癥患者活動康復(fù)實施時的適應(yīng)癥和禁忌癥至關(guān)重要。

2.1.2 重癥活動康復(fù)涉及的功能障礙

重癥患者的活動功能障礙主要表現(xiàn)在身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與障礙[10-11]。具體包括身體各關(guān)節(jié)(上肢、下肢及軀干)活動度減小或受限，根據(jù)ICF身體結(jié)構(gòu)類目，可編碼為肩部的結(jié)構(gòu)(s720)、上肢的結(jié)構(gòu)(s730)、下肢的結(jié)構(gòu)(s750)以及與運動有關(guān)附屬肌肉骨骼結(jié)構(gòu)(s770)等；肌肉萎縮、肌力下降、ICU-AW、肌張力異常(神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病患者常見)，根據(jù)ICF 身體功能類目，可編碼為肌肉力量功能(b730)、肌肉耐力功能(b740)、肌張力功能(b735)等；翻身困難、轉(zhuǎn)移能力下降、平衡功能障礙、步行不能、日常生活活動受限等，根據(jù)ICF 活動和參與類目，可編碼為改變身體的基本姿勢(d410)、步行(d450)、護(hù)理身體各部(d520)、如廁(d530)、吃(d550)等。

2.2 基于ICHI的重癥患者活動康復(fù)干預(yù)方法

重癥患者活動康復(fù)是指多學(xué)科小組協(xié)作下，以提高患者住院期間活動能力、改善身體及個體活動功能為目的，在ICU 內(nèi)超早期介入并指導(dǎo)患者進(jìn)行一系列能夠誘發(fā)患者生理益處的臨床干預(yù)方法[12-14]?；凇秶H健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Interventions,ICHI) β-3 體系中的目標(biāo)描述(target)術(shù)語，根據(jù)身體各系統(tǒng)及功能為目標(biāo)的干預(yù)措施(targets for body systems and functions)、活動和參與領(lǐng)域為目標(biāo)的干預(yù)措施(targets for activities and participation domains)，將干預(yù)方法分為治療類、預(yù)防類、健康促進(jìn)類。

2.2.1 治療類

關(guān)節(jié)活動受限的重癥患者，應(yīng)針對性地實施治療類活動方法，包括關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和CPM，根據(jù)ICHIβ-3可將其編碼為肩關(guān)節(jié)活動(MDJ.PB.ZZ)、踝關(guān)節(jié)活動(MNJ.PB.ZZ)等。

Clavet 等[15]強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)活動受限的重癥患者實施活動康復(fù)的重要性。Amidei等[16]發(fā)現(xiàn)，重癥患者進(jìn)行每次20 min的CPM對關(guān)節(jié)活動有積極意義。

表3 重癥患者實施活動康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

2.2.2 預(yù)防類

重癥患者活動減少與發(fā)生關(guān)節(jié)活動受限或肌肉功能下降等繼發(fā)性功能障礙呈強(qiáng)相關(guān)性，導(dǎo)致患者較差的臨床結(jié)局[17-18]。針對有繼發(fā)性功能障礙風(fēng)險的重癥患者，可采取預(yù)防類方法，包括被動關(guān)節(jié)活動、主動運動訓(xùn)練、NEMS、功率自行車訓(xùn)練。

2.2.2.1 被動關(guān)節(jié)活動

被動關(guān)節(jié)活動是針對身體活動層面的預(yù)防類治療方法，根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練(MTB.PH.ZZ)。

Kim 等[19]發(fā)現(xiàn)，ICU 內(nèi)急性腦卒中患者應(yīng)用被動關(guān)節(jié)活動(每次15 min，每天2 次)對維持關(guān)節(jié)活動度有重要作用。Genc等[20]將被動關(guān)節(jié)活動應(yīng)用于機(jī)械通氣的重癥患者中，結(jié)果顯示被動關(guān)節(jié)活動對維持重癥患者關(guān)節(jié)活動方面有有效意義。

2.2.2.2 主動運動訓(xùn)練

主動運動訓(xùn)練是指患者主動或在他人輔助下進(jìn)行的活動訓(xùn)練，主要包括肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、各類主動活動訓(xùn)練等[21]，根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)功能訓(xùn)練(MT1.PH.ZZ)等。

Moss等[22]發(fā)現(xiàn)主動運動訓(xùn)練能夠通過提高重癥患者的活動水平，預(yù)防肌力減退等并發(fā)癥的發(fā)生。Reid等[23]在一項回顧性綜述中也認(rèn)同上述觀點。在運動劑量方面，Sommers 等[7]指出，Borg 疲勞評分11～13 分、每組8～10 個、每次1～3 組、每天1～2 次的劑量設(shè)置更適合重癥患者。

2.2.2.3 NEMS

NEMS 能夠模擬產(chǎn)生神經(jīng)肌肉電活動促進(jìn)肌肉活動功能，對重癥患者而言是針對性預(yù)防身體活動功能障礙的干預(yù)方法，根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為肌肉功能電刺激(MU2.SC.BP)。

Bouletreau 等[24]將電刺激技術(shù)應(yīng)用于重癥患者中預(yù)防重癥患者的肌肉萎縮。Routsi 等[25]對重癥患者下肢肌群實施電刺激可預(yù)防肌力減退。Wageck等[26]指出重癥患者NEMS 常用參數(shù)為頻率30 Hz、脈沖持續(xù)時間300～400 μs。

2.2.2.4 功率自行車訓(xùn)練

功率自行車訓(xùn)練是針對重癥患者身體層面的預(yù)防類干預(yù)方法，根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能訓(xùn)練(MU2.PH.ZZ)、肌肉耐力有關(guān)的運動(MUD.PG.ZZ)等。

Kho 等[27]在ICU 內(nèi)應(yīng)用功率自行車訓(xùn)練來預(yù)防肌肉功能的下降。Kimawi等[28]發(fā)現(xiàn)主動參與及漸進(jìn)性功率自行車參數(shù)調(diào)節(jié)對重癥患者更有意義。對于不能配合的重癥患者，Nickels 等[29]則推薦將參數(shù)設(shè)定為20轉(zhuǎn)/min、每次30 min的被動模式。

Parry 等[30]發(fā)現(xiàn)，功率自行車聯(lián)合功能性電刺激(functional electrical stimulation assisted cycle ergometry,FES-CE)對重癥患者身體活動層面有積極作用。Medrinal等[31]發(fā)現(xiàn)FES-CE能夠預(yù)防重癥患者肌力下降等并發(fā)癥。根據(jù)ICHIβ-3，F(xiàn)ES-CE 可編碼為肌肉功能電刺激(MU2.SC.BP)、關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練(MTB.PH.ZZ)、肌肉功能訓(xùn)練(MU2.PH.ZZ)。

2.2.3 健康促進(jìn)類

健康促進(jìn)類方法是基于重癥患者個體活動功能的干預(yù)，包括翻身、床上坐位、離床活動(坐于床邊、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行)、自理能力訓(xùn)練等，根據(jù)ICHIβ-3 可編碼為改變和保持身體姿勢(SH2.PH.ZZ)、移動自身訓(xùn)練(SHG.PH.ZZ)、步行訓(xùn)練(SJA.PH.ZZ)、自我照料訓(xùn)練(SM1.PH.ZZ)等。

Morris 等[32]發(fā)現(xiàn)該類方法能夠有效促進(jìn)重癥患者個體層面(活動和自理能力方面)的活動。Schweickert等[33]指出重癥患者離床活動能夠防止肌肉萎縮，降低死亡率，對重癥患者的健康水平有促進(jìn)意義。

2.3 基于ICF重癥患者活動康復(fù)評價工具及指標(biāo)分析

2.3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能的評價工具及指標(biāo)

從身體結(jié)構(gòu)的評價看，被動關(guān)節(jié)活動度(passive range of motion,PROM)、關(guān)節(jié)攣縮問卷、肌肉形態(tài)學(xué)測定等被用來評價關(guān)節(jié)活動范圍與肌肉結(jié)構(gòu)，主要涉及ICF 中肩部的結(jié)構(gòu)(s720)、上肢的結(jié)構(gòu)(s730)、下肢的結(jié)構(gòu)(s750)以及與運動有關(guān)附屬肌肉骨骼結(jié)構(gòu)(s770)等。

從身體功能的評價看，主動關(guān)節(jié)活動度(active range of motion,AROM)、英國醫(yī)學(xué)研究理事會(the UK Medical Research Council,MRC)肌力測試、測力計、握力測試、改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)被用來評價關(guān)節(jié)活動、肌力及肌張力[34-36]。此外，為進(jìn)一步研究活動康復(fù)對重癥患者生理功能的影響，有研究使用疼痛評分、心輸出量、機(jī)械通氣時間對重癥患者因活動產(chǎn)生的身體功能變化進(jìn)行評價[16,21,31]，主要涉及ICF 中痛覺(b280)、心臟功能(b410)、血管功能(b415)、呼吸功能(b440)、關(guān)節(jié)活動功能(b710)、肌肉力量功能(b730)及肌張力功能(b735)。

2.3.2 活動和參與的評價工具

從活動和參與看，患者平均活動時間、de Morton活動指數(shù)(de Morton Mobility Index,DEMMI)、重癥監(jiān)護(hù)身體功能測試(The Physical Function ICU Test,PFIT)、FSS-ICU、6MWT、BI、FIM 被用來評價活動性及日常生活活動能力，其中以DEMMI、6MWT、BI 較為常用[37-38]。主要涉及ICF 中改變身體的基本姿勢(d410)、保持一種身體姿勢(d415)、步行(d450)、護(hù)理身體各部(d520)、如廁(d530)、穿著(d540)、吃(d550)等類目。

2.3.3 環(huán)境因素的評價指標(biāo)

為評價重癥患者與環(huán)境因素的交互影響，有學(xué)者在研究中應(yīng)用住院時長來評價重癥患者活動康復(fù)的有效性[22,32-34]?；贗CF 的環(huán)境因素類目，住院時長的評價則主要涉及環(huán)境因素類目下用品和技術(shù)(e1)中未特指的用品和技術(shù)(e199)以及支持和相互聯(lián)系(e3)中的衛(wèi)生專業(yè)人員(e355)。

2.3.4 綜合功能評估工具

EQ-5D 和SF-36 作為綜合評估工具被應(yīng)用于重癥患者的綜合性評估中[11-12,22,34,38]?；赪HO-FICs 的國際通用綜合功能評估工具能夠從多個維度、不同領(lǐng)域評估個體的健康狀態(tài)[39]，包括WHODAS2.0 (WHODAS 2.0 36-item version)、MDS 和通用功能測量(7項)，對康復(fù)結(jié)局評價、提高康復(fù)服務(wù)質(zhì)量有重要意義。

2.4 活動康復(fù)中的重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境說明

ICU 環(huán)境下患者與環(huán)境間的交互影響著活動康復(fù)的實施[40]。Roberts 等[41]發(fā)現(xiàn)，ICU 內(nèi)活動設(shè)施的使用以及衛(wèi)生專業(yè)人員的積極態(tài)度能夠有效促進(jìn)早期活動康復(fù)實施。Koester等[42]同樣強(qiáng)調(diào)了ICU 環(huán)境的重要作用，并對ICU 內(nèi)的活動康復(fù)設(shè)施進(jìn)行描述。活動康復(fù)中的ICU 環(huán)境說明包括日常生活輔助用品、輪椅、助行器、急救設(shè)施、心電監(jiān)護(hù)、功率自行車、NEMS等，主要涉及ICF 中個人室內(nèi)外移動和運輸用的用品和技術(shù)(e120)、未特指的用品和技術(shù)(e199)。此外，重癥康復(fù)團(tuán)隊成員及態(tài)度(e355、e455)能夠有效促進(jìn)活動康復(fù)的實施[43]。

3 結(jié)論

本文基于WHO-FICs 的理論架構(gòu)，對有關(guān)重癥患者活動康復(fù)的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，重癥患者活動康復(fù)主要針對呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、外科術(shù)后等急重癥疾病，以活動功能(身體活動及個體活動)為導(dǎo)向，個性化地實施治療類、預(yù)防類、健康促進(jìn)類的活動康復(fù)干預(yù)方法，采用基于身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與的評價指標(biāo)與工具以及綜合功能評估工具進(jìn)行系統(tǒng)性評價，同時進(jìn)行了ICU環(huán)境說明。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。