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    雙側(cè)散發(fā)性腎癌37例手術(shù)策略分析*

    2021-04-25 03:17:14徐楚瀟肖若陶王國良田曉軍馬潞林
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:雙側(cè)腎功能腎臟

    徐楚瀟 何 為 肖若陶 劉 承 王國良 田曉軍 馬潞林

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科,北京 100191)

    世界范圍內(nèi),腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)約占成人惡性腫瘤2%~3%,發(fā)病率以每年2%的速率逐步上升[1]。散發(fā)性RCC是指非遺傳因素所致的RCC,其中雙側(cè)發(fā)生者臨床相對少見,僅占散發(fā)病例的1%~5%[2,3]。雙側(cè)散發(fā)性腎癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma,BSRCC)按雙側(cè)腫瘤的發(fā)生時間可分為同時性BSRCC和異時性BSRCC。同時性BSRCC是指患者就診時即發(fā)現(xiàn)雙側(cè)RCC或就診時發(fā)現(xiàn)一側(cè)RCC,隨訪6個月以內(nèi)(包括6個月)發(fā)現(xiàn)對側(cè)RCC。異時性BSRCC是指患者初診時僅一側(cè)腎臟發(fā)生RCC,隨訪6個月以上發(fā)現(xiàn)對側(cè)RCC[4,5]。BSRCC臨床特點復(fù)雜,一直以來都是泌尿外科的診治難點。手術(shù)治療是BSRCC的有效治療方式,主要目標(biāo)是完整切除腫瘤,有效保護患者腎功能,對手術(shù)策略的制定提出挑戰(zhàn)。2000年6月~ 2020年6月我院對37例BSRCC行雙側(cè)手術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組37例,男32例,女5例。年齡16~73歲,中位年齡56歲。BMI 18.0~34.8,25.6±3.8。25例常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn),11例因腰腹痛、肉眼血尿就診,1例因卵巢癌就診時影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎腫瘤。同時性BSRCC 31例,均為初次就診即發(fā)現(xiàn)雙腎占位;異時性BSRCC 6例,雙側(cè)RCC的確診時間間隔1.3~7.7年,中位時間4.9年。術(shù)前均行B超、CT、MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查診斷雙腎腫瘤。34例雙側(cè)單發(fā)腫瘤,3例雙側(cè)多灶性腫瘤。影像學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)82枚腎腫瘤,其中實性腫瘤68枚,囊性腫瘤14枚。29枚腫瘤位于腎臟上極:腹側(cè)腫瘤9枚,背側(cè)腫瘤4枚,介于二者之間16枚;30枚腫瘤位于腎臟下極:腹側(cè)腫瘤13枚,背側(cè)腫瘤6枚,介于二者之間11枚;15枚腫瘤位于腎臟中部:腹側(cè)腫瘤7枚,背側(cè)腫瘤8枚;另8枚腫瘤為完全腎內(nèi)型。腫瘤直徑1.0~12.6 cm,(3.7±2.4)cm。R.E.N.A.L.評分4~10分,平均7分。術(shù)前影像學(xué)分期:T1期24例,T2期2例,T3期11例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級8例,Ⅱ級25例,Ⅲ級4例。術(shù)前基礎(chǔ)血清肌酐56.0~144.0 μmol/L,平均86 μmol/L。

    NSS病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①臨床分期T1期(腫瘤直徑≤7 cm)RCC;②腫瘤位于腎臟周邊,單發(fā)的無癥狀RCC[6~8]。RN病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①臨床分期T2期(腫瘤直徑>7 cm)RCC;②腫瘤侵犯腎周脂肪或腎竇脂肪;③腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈;④腎門部腫瘤;⑤多灶性腫瘤;⑥區(qū)域淋巴結(jié)受累[9]。

    同期手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)科合并癥復(fù)雜,無法耐受多次全身麻醉;②術(shù)前總腎功能正常;③患者主觀意愿要求行同期雙側(cè)手術(shù)治療。分期手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①一般情況良好,內(nèi)科合并癥尚可代償,可耐受多次全身麻醉;②術(shù)前總腎功能下降;③患者主觀意愿要求行分期手術(shù)治療。

    1.2 方法

    37例均行雙側(cè)手術(shù)治療。手術(shù)方式包括后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery,NSS)、后腹腔鏡根治性腎切除(radical nephrectomy,RN)和開放手術(shù)。

    后腹腔鏡NSS(44側(cè)):全身麻醉。健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)消毒鋪巾。三孔法建立腹膜后空間。第1個穿刺點位于第12肋與骶棘肌前2 cm夾角空虛處,斜行向下切開皮膚皮下約2 cm,用大彎鉗或手指鈍性分離至肌層,大彎鉗穿刺并鈍性分開肌層和腰背筋膜,達腹膜后空間。在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用示指或小指向手術(shù)區(qū)域分離出一腔隙,插入自制球囊擴張器,注氣600~800 ml,擴張3~5 min后取出,置入12 mm trocar并縫合固定。接通氣腹機,注入CO2,氣腹壓維持在12 mm Hg。置入觀察鏡,直視下置入第2枚trocar,位置選在腋中線髂棘上方2 cm。于腋前線與肋弓交界處下2 cm置入第3枚trocar(5 mm或10 mm)。清除側(cè)錐筋膜表面及腹膜外脂肪,沿腰大肌前緣用超聲刀切開側(cè)錐筋膜。打開腎周脂肪囊,沿腎臟表面游離,腎門處游離出腎動脈。用腹腔鏡動脈阻斷鉗阻斷腎動脈,距腫瘤邊緣0.5 cm楔形切除腫瘤及部分腎組織,確保腫瘤完整切除。3-0可吸收v-lock縫線縫合腎臟集合系統(tǒng),2-0可吸收v-lock縫線縫合腎實質(zhì)。開放腎動脈,記錄熱缺血時間,檢查有無出血。將腫瘤放入標(biāo)本袋中,經(jīng)腋后線切口取出。放置引流管,逐層關(guān)閉切口,手術(shù)結(jié)束。

    后腹腔鏡RN(12側(cè)):麻醉、體位、消毒鋪巾及腹膜后空間建立步驟同后腹腔鏡NSS。沿腰大肌前緣切開側(cè)錐筋膜,沿腰大肌表面將腎臟背側(cè)Gerota筋膜后層游離。于腎門處游離出腎動、靜脈,分別上三重Hem-o-lok夾閉后分別切斷。繼續(xù)沿腎脂肪囊表面游離,沿腎下極游離出輸尿管,腎下極7 cm處Hem-o-lok夾閉后切斷。探查腎上腺區(qū),將整個腎臟完全游離后,置入標(biāo)本袋中。擴大切口后取出標(biāo)本。檢查術(shù)區(qū)有無活動性出血,放置引流管。逐層關(guān)閉切口,手術(shù)結(jié)束。

    開放手術(shù)(18側(cè)):開放NSS或RN手術(shù)步驟見文獻[10~13]。

    1.3 術(shù)后隨訪

    術(shù)后2年內(nèi)每3個月門診隨訪1次,第3年每6個月隨訪1次,其后每年隨訪1次。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等,必要時復(fù)查腎臟CT、胸部CT、骨掃描和PET-CT。隨訪內(nèi)容包括:①患者術(shù)后生存結(jié)局:存活/死亡(對于死亡患者需注明死亡時間和死亡原因);②是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移(如患者存在局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,需注明局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移時間及具體部位)。隨訪時間:同時性BSRCC隨訪時間從雙側(cè)腫瘤明確診斷開始;異時性BSRCC隨訪時間從第1次手術(shù)時間計起,到末次隨訪或患者死亡截止。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①手術(shù)方案:同期手術(shù)/分期手術(shù)、NSS/RN、完全腹腔鏡手術(shù)/腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開放手術(shù)/開放手術(shù);②手術(shù)時間(皮膚切開至切口縫合完畢);③術(shù)中出血量[吸引器收集瓶中血量(吸引量-沖洗量)+估算染血紗布塊血量(染血紗布重量-術(shù)前無菌紗布重量=紗布吸血重量,根據(jù)血液密度1.05 g/ml,估算染血紗布吸血量]及輸血情況;④術(shù)后并發(fā)癥(根據(jù)Clavein-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)進行分級);⑤術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):患者基本生命體征平穩(wěn)、各器官功能良好、可進食半流食或恢復(fù)正常飲食、無需靜脈補液、可獨立下地自由活動、切口恢復(fù)良好、術(shù)后切口疼痛評分≤3分或口服鎮(zhèn)痛藥即可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果);⑥術(shù)后病理結(jié)果(采用2018年WHO腎細(xì)胞癌TNM分期系統(tǒng)、2016年WHO腎細(xì)胞病理分類、2016年WHO/ISUP核分級系統(tǒng)分進行腫瘤分期、病理分型、核分級);⑦腫瘤預(yù)后情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    31例同時性BSRCC中,4例同期手術(shù),27例分期手術(shù)(雙側(cè)手術(shù)間隔時間1.0~15.5月,平均2.0月)。手術(shù)方式:22例行雙側(cè)NSS,15例行一側(cè)NSS、對側(cè)RN。58枚腫瘤經(jīng)完全后腹腔鏡下手術(shù)切除,其中47枚腫瘤行后腹腔鏡NSS,11枚腫瘤行后腹腔鏡RN;18枚腫瘤后腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織嚴(yán)重粘連,中轉(zhuǎn)開放NSS;6枚腫瘤經(jīng)開放手術(shù)切除,其中3枚腫瘤行開放NSS,其余3枚腫瘤行開放RN。14枚囊性腫瘤中,除2枚行腹腔鏡探查、中轉(zhuǎn)開放NSS外,其余12枚成功行完全后腹腔鏡下NSS。手術(shù)時間:同期手術(shù)190~396 min,平均364 min;分期手術(shù)57~272 min,平均146 min。NSS熱缺血時間15~29 min,平均20 min。出血量:同期手術(shù)450~1200 ml,中位數(shù)550 ml;分期手術(shù)10~600 ml,中位數(shù)50 ml。4例因術(shù)中失血行輸血治療,輸注懸浮紅細(xì)胞量400~800 ml,中位數(shù)400 ml。37例雙側(cè)術(shù)后血清肌酐69~808 μmol/L,平均113 μmol/L。1例行同期NSS+RN后出現(xiàn)Clavein Ⅳa級腎功能不全,接受血液透析治療;余36例術(shù)后恢復(fù)良好,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3~21 d,平均6 d。

    82枚腫瘤中,腎透明細(xì)胞癌66枚,腎嗜酸/嫌色細(xì)胞混合性腫瘤7枚,低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤 3枚,乳頭狀RCCⅠ型2枚,RCC未分類型2枚,腎嫌色細(xì)胞癌1枚,管狀囊性RCC 1枚。術(shù)后病理核分級:G1 7例,G2 18例,G3 10例,G4 2例。

    35例隨訪4~194個月,中位時間30個月。30例存活,5例死亡。10例術(shù)后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。2年總生存率(overall survival,OS)91.3%,2年無進展生存率(progression-free survival, PFS)為82.6%。35例術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

    圖1 35例BSRCC Kaplan-Meier生存曲線 A.總體生存曲線;B.無進展生存曲線

    3 討論

    BSRCC發(fā)病率較低,僅占散發(fā)性RCC的1%~5%[2,3]。本組BSRCC 37例,占同期散發(fā)性RCC 1.6%(37/2385),與文獻報道相符。84%~95%的BSRCC雙側(cè)病理類型相同,腎透明細(xì)胞癌是主要病理類型,不同病理類型BSRCC鮮有報道[14,15]。本組5例雙側(cè)病理類型不同,其中包括低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤、管狀囊性RCC等少見病理類型。

    手術(shù)是BSRCC的主要治療方法,BSRCC行雙側(cè)手術(shù)治療者的腫瘤預(yù)后顯著優(yōu)于僅行一側(cè)手術(shù)和未行手術(shù)治療者,因此,雙側(cè)手術(shù)治療應(yīng)作為首選[3]。RN是RCC的經(jīng)典手術(shù)方式,但切除范圍較大,不利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[9]。NSS是RCC重要治療手段,在有效控制腫瘤進展的同時,可最大限度保護腎功能[8]。Singer等[16]對128例BSRCC行雙側(cè)NSS術(shù)后的腫瘤控制和腎功能情況進行隨訪研究,術(shù)后10年OS為88%,腫瘤特異性生存率(cancer specific survival,CSS)為97%,中位eGFR值為57 ml·min-1·(1.73 m2)-1,超過95%的患者術(shù)后腎功能良好,免于透析治療。Wang等[17]報道BSRCC行雙側(cè)NSS組、一期RN二期對側(cè)NSS組、一期NSS二期對側(cè)RN組術(shù)后eGRR分別為71.63、59 ml·min-1·(1.73 m2)-1,3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。因此,雙側(cè)NSS更有利于腎功能保護,是BSRCC患者較為理想的選擇。本組22例(59.5%)行雙側(cè)NSS,與Klatte等[4]報道的數(shù)據(jù)相近。

    盡管雙側(cè)NSS是BSRCC的首選術(shù)式,但手術(shù)方案應(yīng)結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、區(qū)域淋巴結(jié)受累情況等是BSRCC手術(shù)方案選擇的主要影響因素。①腫瘤臨床T分期:腹腔鏡NSS是臨床分期T1a期RCC手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的提高和機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的普及,部分臨床分期T1b期,甚至T2期的腎腫瘤,只要技術(shù)條件允許,仍可考慮行腹腔鏡/機器人輔助腹腔鏡NSS[18~21]。對于局限性RCC,腫瘤直徑越大,臨床T分期越高,腎竇和靜脈浸潤風(fēng)險越大。直徑7 cm以上的腎透明細(xì)胞癌大多存在腎竇和靜脈侵犯[22,23]。因此,為達到R0切除,腫瘤臨床T分期越高,術(shù)式選擇上越傾向于RN。此外,腫瘤T分期越高,NSS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高。從患者安全角度考慮,也更傾向于選擇RN[24]。②R.E.N.A.L.評分:基于影像學(xué)的腫瘤評估是手術(shù)策略制定的基礎(chǔ),以R.E.N.A.L.評分為代表的腎腫瘤評分系統(tǒng)為腫瘤復(fù)雜程度的綜合量化評估提供了依據(jù)。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)由Kutikov和Uzzo 2009年首先提出,該評分由R(Radius,腫瘤最大直徑)、E(Exophytic,腫瘤外凸率)、N(Nearness,腫瘤與腎竇集合系統(tǒng)的接近程度)、A(Anterior/Posterior/X,腫瘤位于腎臟的腹側(cè)/背側(cè)/介于兩者之間)和L(Location, 腫瘤與腎臟縱軸的關(guān)系)五部分構(gòu)成。除A項以A/P/X表示外,其余四項每項積1~3分,以積分總和作為總得分。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)可從一定程度反映腫瘤的解剖學(xué)復(fù)雜程度。R.E.N.A.L.評分越高,表明腫瘤解剖特點越復(fù)雜,對術(shù)者技術(shù)要求也更高,在術(shù)式選擇方面越傾向于RN或開放NSS[25,26]。③區(qū)域淋巴結(jié)受累情況:根據(jù)最新版歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology,EAU)RCC診療指南和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)RCC診療指南,RCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)歸為局部進展性RCC,RN應(yīng)作為首選治療方法[27,28]。④其他因素:包括患者年齡、癥狀、合并癥、基礎(chǔ)腎功能、個人意愿等。本研究82枚腎腫瘤中,58枚經(jīng)完全后腹腔鏡下手術(shù)切除,24枚行開放手術(shù)切除或后腹腔鏡探查、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除。值得注意的是,本研究的回顧周期長達20年,術(shù)式選擇除受上述因素影響外,還與時間性因素相關(guān)。早期腹腔鏡NSS的適應(yīng)證選擇較為嚴(yán)格,T1b期腫瘤仍首選腹腔鏡RN或開放NSS。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累,腹腔鏡NSS的適應(yīng)證逐步放寬,部分T1b期,甚至T2期腫瘤,亦可行腹腔鏡NSS。

    對于同時性BSRCC,目前多推薦采用分期手術(shù)方案。同期雙側(cè)手術(shù)對患者腎功能影響較大,部分患者可能因?qū)?cè)腎臟無法及時代償而出現(xiàn)腎功能不全,嚴(yán)重者需行腎臟替代治療。分期手術(shù)方案一定程度上減小雙側(cè)手術(shù)對患者腎功能的打擊,對側(cè)腎臟可在手術(shù)間隔期代償腎單位的損失,更有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[3,29]。在分期手術(shù)方案的手術(shù)順序方面,若行雙側(cè)NSS,應(yīng)優(yōu)先處理腫瘤解剖相對簡單,容易處理的一側(cè),待腎功能恢復(fù)后,再行對側(cè)NSS;若考慮行一側(cè)NSS,一側(cè)RN,應(yīng)優(yōu)先行NSS,腎功能恢復(fù)后再行對側(cè)RN。

    囊性RCC是RCC的一種特殊類型,腹腔鏡NSS可最大限度保留正常腎單位,應(yīng)作為首選[30~32]。囊性RCC具有質(zhì)脆易破的特點,腹腔鏡NSS的難度較大。本研究14枚腎腫瘤為囊性RCC,其中12枚行完全腹腔鏡完整切除,患者術(shù)后恢復(fù)良好。在長期腹腔鏡手術(shù)處理復(fù)雜囊性腎腫瘤的臨床實踐中,我們積累如下經(jīng)驗:①術(shù)前行增強CT、MRI等影像學(xué)檢查評估腫瘤的Bosniak分級,充分了解腫瘤解剖特點、周圍器官組織毗鄰及血供情況。②個體化選擇手術(shù)入路。腎臟背側(cè)腫瘤優(yōu)先選擇后腹腔入路。對于腎臟腹側(cè)腫瘤,若采用后腹腔入路,術(shù)中進行腎臟游離、旋轉(zhuǎn)操作較為困難,可考慮經(jīng)腹腔入路。③充分的腫瘤暴露。直視下手術(shù)是腫瘤R0切除的前提條件,亦可降低術(shù)中周圍臟器、血管損傷的風(fēng)險。因此,在行腹腔鏡下NSS時應(yīng)充分暴露腫瘤本體及周圍結(jié)構(gòu)。暴露困難時,應(yīng)主動增加trocar以輔助暴露。對于腎內(nèi)型腫瘤,可運用術(shù)中超聲檢查明確腫瘤界限。④術(shù)中輕柔操作,尤其對于腫瘤瘤壁較薄、粘連較重者。若術(shù)中腫瘤不慎潰破,應(yīng)及時吸凈外滲囊液,降低腫瘤種植播散的風(fēng)險。⑤對于術(shù)中粘連嚴(yán)重、分離切除困難的復(fù)雜性腎囊性腫瘤,為保證R0切除,降低周圍組織臟器損傷風(fēng)險,不應(yīng)盲目追求微創(chuàng),應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放。

    BSRCC患者雙側(cè)手術(shù)治療可獲得與單側(cè)RCC相當(dāng)?shù)哪[瘤預(yù)后[33]。Blute等[34]報道同時性BSRCC和單側(cè)RCC術(shù)后5年CSS分別為79.8%、80.4%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.710);2組5年局部無復(fù)發(fā)生存率分別為91.3%、96.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。Klatte等[4]報道同時性BSRCC患者5、10年CSS分別為87.4%、85.1%,單側(cè)RCC患者5、10年CSS分別為78.8%、75.1%,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.630)。BSRCC組54%的病例表現(xiàn)為單側(cè)多發(fā)病灶,單側(cè)RCC組多發(fā)病灶者僅占16%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Patel等[14]和鞏會杰等[35]報道BSRCC多灶性概率顯著高于單側(cè)RCC。因此,盡管BSRCC雙側(cè)手術(shù)治療和單側(cè)RCC預(yù)后相近,但具有多灶性、易復(fù)發(fā)的特點,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

    綜上所述,BSRCC發(fā)病率較低,大多數(shù)BSRCC雙側(cè)腫瘤病理類型相同,腎透明細(xì)胞癌是主要病理類型。BSRCC積極行雙側(cè)手術(shù)治療效果良好,雙側(cè)腹腔鏡NSS是較為理想的選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、淋巴結(jié)受累情況是影響B(tài)SRCC手術(shù)方案制定的重要因素。對囊性RCC行腹腔鏡NSS難度較大,常需手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。BSRCC具有多灶性、易復(fù)發(fā)的特點,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

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