改良反穿刺技術(shù)在全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

周 懿 侯克柱 林 輝

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院普外一科，上海 200438)

針對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本(nature orifice specimen extraction surgery，NOSES)的全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)廣泛應(yīng)用，精準(zhǔn)切除腫瘤，標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，既便利，又符合無(wú)瘤原則，體內(nèi)吻合科學(xué)合理，最大程度減小創(chuàng)傷[1]?？v觀整個(gè)手術(shù)流程，全腹腔鏡下的抵釘座置入是技術(shù)難點(diǎn)[2]。我們對(duì)現(xiàn)有反穿刺技術(shù)[3]進(jìn)行改良，以進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)和提高安全性。2019年1～12月，我們?cè)?7例NOSES乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)中使用改良反穿刺技術(shù)，取得較為滿意的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男26例，女21例。年齡54～92歲，平均70歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)16.9～29.4，平均22.8。便血17例，排便習(xí)慣及性狀改變14例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例。均行纖維結(jié)腸鏡檢查，提示病灶下緣距齒狀線5 cm 5例，病灶位于直腸乙狀結(jié)腸交界部、乙狀結(jié)腸42例。腫瘤直徑1.0～5.0 cm，平均2.8 cm。腸鏡活檢提示腺癌46例，1例局灶炎性肉芽組織伴不典型核大深染異形細(xì)胞。術(shù)前均完善胸腹盆腔CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第7版TNM腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前分期T1期19例，T2期10例，T3期18例。術(shù)前均未行放化療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：纖維結(jié)腸鏡檢查和術(shù)前活檢病理明確為惡性腫瘤或良惡性性質(zhì)待定；病灶位于乙狀結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界處；腫瘤直徑<5.5 cm；BMI<30；腫瘤臨床分期

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸腹部CT、MRI或術(shù)中探查證實(shí)全身廣泛轉(zhuǎn)移；急性腸梗阻；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重心肺疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前常規(guī)給予口服抗生素及腸道準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉，頭低腳高截石位。扶鏡者位于手術(shù)臺(tái)右側(cè)靠近頭端，術(shù)者位于手術(shù)臺(tái)右側(cè)靠近足端，助手位于手術(shù)臺(tái)左側(cè)。臍上做1 cm切口，Veress穿刺針建立氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)置13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar；左、右兩側(cè)肋緣下分別置入10 mm trocar、5 mm trocar，臍下左、右兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm trocar、12 mm trocar。

改良的反穿刺技術(shù)：在近端目標(biāo)腸管預(yù)切除線下方切開(kāi)腸壁約3 cm，碘伏紗布消毒腸腔；在對(duì)系膜側(cè)近端腸管預(yù)切除線以上約5.0 cm處以超聲刀戳一小孔(圖1)；將分離鉗由腸壁戳孔置入腸腔，自腸壁切開(kāi)處伸出，鉗夾抵釘座連接桿部回縮入近端腸腔(圖2)，再將連接桿部頭端自腸壁戳孔處反向引出，完成全腹腔鏡下抵釘座置入(圖3)。

進(jìn)腹常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器及淋巴結(jié)有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移及腹腔種植等，評(píng)估腫瘤位置(4例術(shù)中腸鏡定位)、大小、活動(dòng)度及周圍毗鄰。于腸系膜下動(dòng)脈根部閉合切斷血管，清掃該處淋巴脂肪組織，完成全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision, CME)或全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)，手術(shù)操作流程依據(jù)日本大腸癌指南2014版[4]。以腸腔阻斷鉗隔離腫瘤；擴(kuò)肛，經(jīng)肛門消毒腫瘤遠(yuǎn)端直腸后，超聲刀在阻斷鉗以下切斷遠(yuǎn)端腸管；經(jīng)肛門置入管狀吻合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準(zhǔn)20172080619)抵釘座，改良反穿刺法置入近端腸管；腔鏡下切割吻合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準(zhǔn)20172080621)切割關(guān)閉目標(biāo)腸管近端；經(jīng)肛門置入標(biāo)本取物袋，以卵圓鉗將標(biāo)本在取物袋保護(hù)下慢慢取出，避免暴力，確認(rèn)標(biāo)本及取物袋完整性；腔鏡下切割吻合器閉合遠(yuǎn)端腸管，殘端腸壁局部裸化；于肛門置入管狀吻合器，完成端側(cè)吻合(圖4)。

圖1 對(duì)系膜側(cè)近端腸管預(yù)切除線以上約5 cm處戳一小孔 圖2 分離鉗由腸壁戳孔處置入、腸壁切開(kāi)處伸出抓持抵釘座連接桿部 圖3 利用改良反穿刺技術(shù)抵釘座放置成功 圖4 完成盆腔內(nèi)吻合

腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm的5例，通過(guò)擴(kuò)大麥?zhǔn)宵c(diǎn)處12 mm穿刺孔置入抵釘座，改良反穿刺法放置抵釘座，目標(biāo)腸管近端于腹腔內(nèi)切斷關(guān)閉后，經(jīng)肛門將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤外翻拖出，距腫瘤下方2.0 cm處以直線型縫合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準(zhǔn)20152020239)切斷關(guān)閉，還納斷端，經(jīng)肛門盆腔內(nèi)端側(cè)吻合。

2 結(jié)果

47例均在全腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間40～280 min(平均98 min)。放置抵釘座時(shí)間(抵釘座進(jìn)入腹腔到置入完成時(shí)間)2～5 min(平均3.4 min)。術(shù)后測(cè)量標(biāo)本腫瘤直徑0.8～5.0 cm，平均2.9 cm；術(shù)后病理報(bào)告清掃淋巴結(jié)3～29枚，平均13枚。術(shù)后住院時(shí)間(正常進(jìn)食半流質(zhì)、肛門排氣排便正常、能下床活動(dòng)為出院標(biāo)準(zhǔn))7～12 d，平均9.8 d。切口均為Ⅱ/甲級(jí)愈合。吻合口漏4例，均通過(guò)對(duì)癥支持治療和通暢引流，分別于術(shù)后10、12、17、28 d漏口閉合，未發(fā)生切口感染、切口出血、切口裂開(kāi)、切口疝、吻合口出血、吻合口狹窄。術(shù)后病理診斷高分化腺癌2例，中分化腺癌42例，低分化腺癌2例，良性潰瘍性病變1例。病理分期T1N0M013例，T2N0～1M08例，T3N0M011例，T3N1～2M014例。47例術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月(平均7.9月)，未出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)查胸腹部CT、腸鏡未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹腸癌根治術(shù)受體型限制，視野暴露較為困難，直腸乙狀結(jié)腸交界部惡性腫瘤分離、切除、吻合難度大，手術(shù)切口大，切口液化、切口感染、切口疝、切口裂開(kāi)發(fā)生率高，同時(shí)傷口疼痛不利于早期下床活動(dòng)。經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，視野暴露清晰，腫瘤切除的安全性和精確性明顯提高。

在全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中，抵釘座置入是個(gè)難點(diǎn)。腹腔鏡下的傳統(tǒng)荷包縫合放置抵釘座操作流程與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)大同小異，但由于腹腔鏡下操作器械的“筷子”效應(yīng)以及縫合角度原因，導(dǎo)致放置過(guò)程繁瑣，難度系數(shù)大，耗時(shí)較長(zhǎng)，離斷的結(jié)腸殘端活動(dòng)度較大，荷包縫合難度高，增加術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。2009年Omori等[5]報(bào)道在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中采用反穿刺法完成腹腔鏡下食管空腸吻合的抵釘座置入，我國(guó)也有報(bào)道[6～11]，該技術(shù)在全腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)中也得到應(yīng)用[3,12]。黃曉旭等[3]報(bào)道的反穿刺技術(shù)：預(yù)先在抵釘座后方連接桿側(cè)孔內(nèi)穿入長(zhǎng)4 cm絲線，打結(jié)固定；縱向切開(kāi)對(duì)系膜側(cè)近端腸管2～3 cm，使切開(kāi)處最高點(diǎn)位于預(yù)切斷線處；碘伏紗布消毒腸腔；將反穿刺抵釘座完全置入腸管，絲線于切開(kāi)處最高點(diǎn)拖出于腹腔；保留抵釘座絲線拖出處0.3～0.5 cm腸管缺口，使用直線切割閉合器(強(qiáng)生公司)于預(yù)切斷線處離斷腸管；將抵釘座自預(yù)留腸管缺口處用絲線拖出，完成全腹腔鏡下抵釘座置入。

我們學(xué)習(xí)反穿刺技術(shù)并進(jìn)行改良，將經(jīng)肛或經(jīng)穿刺孔置入的抵釘座通過(guò)切開(kāi)的結(jié)腸壁置入腸腔，再由預(yù)先定位好的對(duì)系膜緣腸壁戳孔處使抵釘座的連接桿頭端由結(jié)腸內(nèi)壁向外反向穿出，以此用于乙狀結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界部腫瘤的全腹腔鏡手術(shù)切除47例，代替原來(lái)近端結(jié)腸傳統(tǒng)荷包縫合放置抵釘座，獲得了令人滿意的效果，體會(huì)如下：①相較于荷包縫合放置抵釘座、反穿刺技術(shù)，本方法更為簡(jiǎn)便易行，不受體型限制和空間影響，省去了縫合、打結(jié)等操作，局部操作的穩(wěn)定度高，最大程度地減小放置抵釘座對(duì)腸壁的損傷，提高吻合安全系數(shù)。②本方法對(duì)于近端腸管的游離程度要求更高，為了保證吻合口零張力，必要時(shí)需游離結(jié)腸脾曲，其過(guò)程中注意避免醫(yī)源性脾損傷，同時(shí)又不能影響近端腸管血供。③由于端側(cè)吻合的緣故，近端腸管殘端橫置于腹盆腔內(nèi)，術(shù)后復(fù)查CT或MRI易被誤認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生需認(rèn)真鑒別。④多年的胃腸道手術(shù)使我們認(rèn)識(shí)到吻合口張力、血供一直是胃腸道手術(shù)的關(guān)鍵，根部離斷結(jié)腸供血?jiǎng)用}、結(jié)腸系膜切開(kāi)均有助于減少吻合口張力。此外，吻合口張力也與吻合方式關(guān)系密切。結(jié)直腸切除術(shù)中涉及的吻合方式主要有端端吻合、端側(cè)吻合。端端吻合中，由于系膜牽拉作用，近端腸管系膜側(cè)張力較對(duì)側(cè)大，張力的不均衡使腸管在蠕動(dòng)、收縮時(shí)發(fā)生吻合口牽拉甚至撕裂的概率增高。而端側(cè)吻合采用張力相對(duì)較小的對(duì)系膜側(cè)近端腸管壁與遠(yuǎn)端腸管殘端吻合，與端端吻合相比，吻合口整體張力更為均衡。因此，端側(cè)吻合更為安全有效。⑤我們認(rèn)為，常規(guī)的反穿刺技術(shù)從其本質(zhì)上來(lái)說(shuō)并非完全意義上的遠(yuǎn)端腸管與近端腸管端側(cè)吻合，而是介于端側(cè)吻合與端端吻合之間，其吻合口張力與應(yīng)用改良反穿刺技術(shù)行腸道端側(cè)吻合是否存在差異有待進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述，全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中應(yīng)用改良反穿刺技術(shù)放置抵釘座完成消化道重建，操作簡(jiǎn)便易行，安全可靠，近期療效滿意。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效尚需大樣本、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步論證。