改良反穿刺技術在全腹腔鏡結直腸切除術中的應用價值*

周 懿 侯克柱 林 輝

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院普外一科，上海 200438)

針對乙狀結腸、直腸腫瘤，經自然腔道取出標本(nature orifice specimen extraction surgery，NOSES)的全腹腔鏡結直腸切除術廣泛應用，精準切除腫瘤，標本經自然腔道取出，既便利，又符合無瘤原則，體內吻合科學合理，最大程度減小創(chuàng)傷[1]。縱觀整個手術流程，全腹腔鏡下的抵釘座置入是技術難點[2]。我們對現(xiàn)有反穿刺技術[3]進行改良，以進一步簡化手術和提高安全性。2019年1～12月，我們在47例NOSES乙狀結腸、直腸切除術中使用改良反穿刺技術，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男26例，女21例。年齡54～92歲，平均70歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)16.9～29.4，平均22.8。便血17例，排便習慣及性狀改變14例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例。均行纖維結腸鏡檢查，提示病灶下緣距齒狀線5 cm 5例，病灶位于直腸乙狀結腸交界部、乙狀結腸42例。腫瘤直徑1.0～5.0 cm，平均2.8 cm。腸鏡活檢提示腺癌46例，1例局灶炎性肉芽組織伴不典型核大深染異形細胞。術前均完善胸腹盆腔CT排除遠處轉移，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第7版TNM腫瘤分期標準，術前分期T1期19例，T2期10例，T3期18例。術前均未行放化療。

病例選擇標準：纖維結腸鏡檢查和術前活檢病理明確為惡性腫瘤或良惡性性質待定；病灶位于乙狀結腸、直腸乙狀結腸交界處；腫瘤直徑<5.5 cm；BMI<30；腫瘤臨床分期

排除標準：術前胸腹部CT、MRI或術中探查證實全身廣泛轉移；急性腸梗阻；嚴重營養(yǎng)不良，嚴重心肺疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

手術均由同一團隊完成。術前常規(guī)給予口服抗生素及腸道準備。氣管插管全身麻醉，頭低腳高截石位。扶鏡者位于手術臺右側靠近頭端，術者位于手術臺右側靠近足端，助手位于手術臺左側。臍上做1 cm切口，Veress穿刺針建立氣腹，腹內壓設置13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar；左、右兩側肋緣下分別置入10 mm trocar、5 mm trocar，臍下左、右兩側腹直肌外側緣分別置入5 mm trocar、12 mm trocar。

改良的反穿刺技術：在近端目標腸管預切除線下方切開腸壁約3 cm，碘伏紗布消毒腸腔；在對系膜側近端腸管預切除線以上約5.0 cm處以超聲刀戳一小孔(圖1)；將分離鉗由腸壁戳孔置入腸腔，自腸壁切開處伸出，鉗夾抵釘座連接桿部回縮入近端腸腔(圖2)，再將連接桿部頭端自腸壁戳孔處反向引出，完成全腹腔鏡下抵釘座置入(圖3)。

進腹常規(guī)探查腹腔內臟器及淋巴結有無明顯轉移及腹腔種植等，評估腫瘤位置(4例術中腸鏡定位)、大小、活動度及周圍毗鄰。于腸系膜下動脈根部閉合切斷血管，清掃該處淋巴脂肪組織，完成全結腸系膜切除(complete mesocolic excision, CME)或全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)，手術操作流程依據(jù)日本大腸癌指南2014版[4]。以腸腔阻斷鉗隔離腫瘤；擴肛，經肛門消毒腫瘤遠端直腸后，超聲刀在阻斷鉗以下切斷遠端腸管；經肛門置入管狀吻合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準20172080619)抵釘座，改良反穿刺法置入近端腸管；腔鏡下切割吻合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準20172080621)切割關閉目標腸管近端；經肛門置入標本取物袋，以卵圓鉗將標本在取物袋保護下慢慢取出，避免暴力，確認標本及取物袋完整性；腔鏡下切割吻合器閉合遠端腸管，殘端腸壁局部裸化；于肛門置入管狀吻合器，完成端側吻合(圖4)。

圖1 對系膜側近端腸管預切除線以上約5 cm處戳一小孔 圖2 分離鉗由腸壁戳孔處置入、腸壁切開處伸出抓持抵釘座連接桿部 圖3 利用改良反穿刺技術抵釘座放置成功 圖4 完成盆腔內吻合

腫瘤下緣距齒狀線5.0 cm的5例，通過擴大麥氏點處12 mm穿刺孔置入抵釘座，改良反穿刺法放置抵釘座，目標腸管近端于腹腔內切斷關閉后，經肛門將遠端乙狀結腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤外翻拖出，距腫瘤下方2.0 cm處以直線型縫合器(北京派爾特醫(yī)療科技股份有限公司，京械注準20152020239)切斷關閉，還納斷端，經肛門盆腔內端側吻合。

2 結果

47例均在全腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹，手術時間40～280 min(平均98 min)。放置抵釘座時間(抵釘座進入腹腔到置入完成時間)2～5 min(平均3.4 min)。術后測量標本腫瘤直徑0.8～5.0 cm，平均2.9 cm；術后病理報告清掃淋巴結3～29枚，平均13枚。術后住院時間(正常進食半流質、肛門排氣排便正常、能下床活動為出院標準)7～12 d，平均9.8 d。切口均為Ⅱ/甲級愈合。吻合口漏4例，均通過對癥支持治療和通暢引流，分別于術后10、12、17、28 d漏口閉合，未發(fā)生切口感染、切口出血、切口裂開、切口疝、吻合口出血、吻合口狹窄。術后病理診斷高分化腺癌2例，中分化腺癌42例，低分化腺癌2例，良性潰瘍性病變1例。病理分期T1N0M013例，T2N0～1M08例，T3N0M011例，T3N1～2M014例。47例術后每3個月來院隨訪，隨訪時間3～12個月(平均7.9月)，未出現(xiàn)并發(fā)癥，復查胸腹部CT、腸鏡未見腫瘤復發(fā)、轉移。

3 討論

傳統(tǒng)開腹腸癌根治術受體型限制，視野暴露較為困難，直腸乙狀結腸交界部惡性腫瘤分離、切除、吻合難度大，手術切口大，切口液化、切口感染、切口疝、切口裂開發(fā)生率高，同時傷口疼痛不利于早期下床活動。經自然腔道取出標本的全腹腔鏡結直腸切除術手術創(chuàng)傷小，視野暴露清晰，腫瘤切除的安全性和精確性明顯提高。

在全腹腔鏡結直腸切除術中，抵釘座置入是個難點。腹腔鏡下的傳統(tǒng)荷包縫合放置抵釘座操作流程與傳統(tǒng)開腹手術大同小異，但由于腹腔鏡下操作器械的“筷子”效應以及縫合角度原因，導致放置過程繁瑣，難度系數(shù)大，耗時較長，離斷的結腸殘端活動度較大，荷包縫合難度高，增加術后吻合口漏的風險。2009年Omori等[5]報道在腹腔鏡胃癌根治術中采用反穿刺法完成腹腔鏡下食管空腸吻合的抵釘座置入，我國也有報道[6～11]，該技術在全腹腔鏡乙狀結腸切除術中也得到應用[3,12]。黃曉旭等[3]報道的反穿刺技術：預先在抵釘座后方連接桿側孔內穿入長4 cm絲線，打結固定；縱向切開對系膜側近端腸管2～3 cm，使切開處最高點位于預切斷線處；碘伏紗布消毒腸腔；將反穿刺抵釘座完全置入腸管，絲線于切開處最高點拖出于腹腔；保留抵釘座絲線拖出處0.3～0.5 cm腸管缺口，使用直線切割閉合器(強生公司)于預切斷線處離斷腸管；將抵釘座自預留腸管缺口處用絲線拖出，完成全腹腔鏡下抵釘座置入。

我們學習反穿刺技術并進行改良，將經肛或經穿刺孔置入的抵釘座通過切開的結腸壁置入腸腔，再由預先定位好的對系膜緣腸壁戳孔處使抵釘座的連接桿頭端由結腸內壁向外反向穿出，以此用于乙狀結腸、直腸乙狀結腸交界部腫瘤的全腹腔鏡手術切除47例，代替原來近端結腸傳統(tǒng)荷包縫合放置抵釘座，獲得了令人滿意的效果，體會如下：①相較于荷包縫合放置抵釘座、反穿刺技術，本方法更為簡便易行，不受體型限制和空間影響，省去了縫合、打結等操作，局部操作的穩(wěn)定度高，最大程度地減小放置抵釘座對腸壁的損傷，提高吻合安全系數(shù)。②本方法對于近端腸管的游離程度要求更高，為了保證吻合口零張力，必要時需游離結腸脾曲，其過程中注意避免醫(yī)源性脾損傷，同時又不能影響近端腸管血供。③由于端側吻合的緣故，近端腸管殘端橫置于腹盆腔內，術后復查CT或MRI易被誤認為腫瘤復發(fā)，臨床醫(yī)生需認真鑒別。④多年的胃腸道手術使我們認識到吻合口張力、血供一直是胃腸道手術的關鍵，根部離斷結腸供血動脈、結腸系膜切開均有助于減少吻合口張力。此外，吻合口張力也與吻合方式關系密切。結直腸切除術中涉及的吻合方式主要有端端吻合、端側吻合。端端吻合中，由于系膜牽拉作用，近端腸管系膜側張力較對側大，張力的不均衡使腸管在蠕動、收縮時發(fā)生吻合口牽拉甚至撕裂的概率增高。而端側吻合采用張力相對較小的對系膜側近端腸管壁與遠端腸管殘端吻合，與端端吻合相比，吻合口整體張力更為均衡。因此，端側吻合更為安全有效。⑤我們認為，常規(guī)的反穿刺技術從其本質上來說并非完全意義上的遠端腸管與近端腸管端側吻合，而是介于端側吻合與端端吻合之間，其吻合口張力與應用改良反穿刺技術行腸道端側吻合是否存在差異有待進一步大樣本數(shù)據(jù)驗證。

綜上所述，全腹腔鏡結直腸切除術中應用改良反穿刺技術放置抵釘座完成消化道重建，操作簡便易行，安全可靠，近期療效滿意。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，其遠期療效尚需大樣本、長期隨訪進一步論證。