朗真牙齒脫敏劑治療牙本質(zhì)過敏癥的研究

羅光云，梁 靜，李 虎，吳家媛

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 兒童口腔科，貴州 遵義 563099)

牙本質(zhì)過敏癥(Dentin hypersensitivity，DH)是一種常見的口腔臨床癥狀，指牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體在受到機(jī)械、溫度、化學(xué)、滲透壓等生理范圍內(nèi)的刺激時(shí)出現(xiàn)的短暫、尖銳的疼痛或不適的現(xiàn)象[1]。DH全球范圍內(nèi)的患病率為 4.8%～62.3%[2]。DH 不僅影響牙齒，而且還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，如進(jìn)食、飲水、刷牙等[3-4]。臨床上治療方法主要有脫敏劑脫敏、激光脫敏、修復(fù)體修復(fù)或調(diào)磨充填等，但尚未有十分理想的療法[5]。與其他療法相比，使用醫(yī)用脫敏牙膏是一種方便、經(jīng)濟(jì)、簡單且易于使用的無創(chuàng)治療方式[6]。目前，市場上已有幾種脫敏牙膏，如奧敏清牙齒脫敏劑，已證實(shí)脫敏效果良好，但長期療效有待進(jìn)一步研究。朗真牙齒脫敏劑是由原第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院研發(fā)的一種脫敏劑，含有硝酸鉀、磷酸氫鈣、高分子材料等成分，本實(shí)驗(yàn)旨在通過離體牙研究及臨床試驗(yàn)，觀察評(píng)價(jià)朗真牙齒脫敏劑治療牙本質(zhì)過敏癥的效果。

1 材料與方法

1.1 朗真牙齒脫敏劑治療牙本質(zhì)過敏癥的離體牙研究

1.1.1 樣本收集和制備 收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科拔除的新鮮離體前磨牙40顆，要求牙體健康完整、無缺損無齲壞、無隱裂、無釉質(zhì)發(fā)育不全、無氟斑牙等。去除樣本上的牙周膜及牙結(jié)石，沖洗干凈后置于生理鹽水中，于冷藏冰箱中儲(chǔ)存?zhèn)溆?。離體牙用EXACT軟硬組織切磨系統(tǒng)垂直于牙長軸切斷，去除牙釉質(zhì)，暴露出牙本質(zhì)，最后制成約2 mm厚的牙本質(zhì)盤。用記號(hào)筆標(biāo)非工作面，工作面分別用600、800、1 000目碳化硅砂紙打磨，形成平整，光滑的表面。超聲震蕩 12 min，吹干。用 37% 磷酸凝膠酸蝕 20 s后，去離子水沖洗30 s后徹底吹干備用。

1.1.2 方法 按隨機(jī)數(shù)字表，將備好的40個(gè)牙本質(zhì)盤分成4組，每組10個(gè)樣本，前3組分別用小毛刷蘸取朗真脫敏劑、奧敏清脫敏劑、75%氟化鈉甘油糊劑反復(fù)涂抹于工作面5 min，去離子水沖洗干凈，空白組不做處理。每組隨機(jī)選擇5個(gè)標(biāo)本分為即刻觀察組(A1、B1、C1、D1)，其余為磨損組(A2、B2、C2、D2)。將磨損組標(biāo)本固定，工作面朝上，將電動(dòng)牙刷(Oral-B清亮型電動(dòng)牙刷，7 600次震動(dòng)/min)水平固定在夾持裝置上，用約200 g壓力下刷30 min。將處理過的即刻觀察組和磨損組標(biāo)本縱向劈開觀察。

1.1.3 掃描電鏡觀察 所有處理完的牙本質(zhì)盤標(biāo)本吹干，用2.5%戊二醛浸泡24 h后梯度脫水，離子濺射儀噴金后放入掃描電鏡中觀察牙本質(zhì)小管的封閉情況，并對 SEM 的圖像隨機(jī)取點(diǎn)拍照。將標(biāo)本表面放大2 000 倍獲取的掃描電鏡圖片，導(dǎo)入 Image-Pro Plus圖像分析軟件，對牙本質(zhì)表面和縱剖面分別進(jìn)行觀察，計(jì)算牙本質(zhì)小管暴露率。Image-Pro Plus6.0可自動(dòng)識(shí)別牙本質(zhì)小管邊界，測量暴露區(qū)域像素點(diǎn)和作為暴露區(qū)域面積，牙本質(zhì)小管暴露率=暴露區(qū)域面積和/照片總面積×100%。

1.2 朗真牙齒脫敏劑治療牙本質(zhì)過敏癥的臨床試驗(yàn)研究

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 選取 2019年3～9月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的牙本質(zhì)過敏癥病人60 例，其中男性28人，女性32人，年齡20～60歲，共151顆受試牙，隨機(jī)分成3組，每組20人。A組為朗真脫敏劑組(n=48)，B組為奧敏清脫敏劑組(n=51)，C組為75%氟化鈉甘油糊劑組(n=52)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①牙本質(zhì)過敏癥患者，全身狀況良好;②年齡20～60歲；③患者知情同意，能配合臨床治療，能按時(shí)復(fù)診并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行過其他脫敏治療及使用脫敏牙膏；②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過牙周手術(shù)治療或正畸治療; ③患牙有修復(fù)體、齲損、充填物、隱裂、慢性牙髓炎等病變時(shí)或需要行充填修復(fù)時(shí);④有頜面部神經(jīng)痛等慢性疼痛史; ⑤口腔衛(wèi)生狀況差、牙齦炎癥嚴(yán)重或需要全面口腔治療者；⑥就診前3d內(nèi)服過止痛藥或者影響神經(jīng)功能的藥物；⑦對實(shí)驗(yàn)中脫敏劑過敏者；⑧患者不能準(zhǔn)確表達(dá)主觀感受，不能配合治療及按時(shí)復(fù)診的患者；⑨孕期及哺乳期。本試驗(yàn)通過了遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：醫(yī)臨倫審2019第01號(hào))。試驗(yàn)開始前受試者了解同意書內(nèi)容并自愿簽署知情同意書，同意按時(shí)使用脫敏劑及按時(shí)復(fù)診。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)方法 檢查患牙，確定患牙需要脫敏的部位，頰面、面等部位優(yōu)先記錄，用 75% 乙醇清潔患牙需脫敏部位，去除食物殘?jiān)败浌福Ｒ?guī)隔濕后氣槍吹干，記錄治療前患牙過敏情況，用棉簽蘸取脫敏劑涂擦需要脫敏的部位約 3 min，清水漱口。治療后進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)療效。處理后囑各組患者在每天早晚刷牙后使用該脫敏劑，方法：用棉簽取約2 cm長度的脫敏劑反復(fù)涂于患牙牙面敏感區(qū)域，一天2次，每次保持3 min，再清水漱口。連續(xù)使用2個(gè)療程即14 d后停止使用，復(fù)診。記錄患牙治療2周、治療后1個(gè)月、3個(gè)月的敏感程度。

1.2.4 臨床療效評(píng)定方法 本研究采用石川修二評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0度：刺激時(shí)不引起疼痛；1度：可誘發(fā)輕度疼痛或不適感；2度：可誘發(fā)明顯疼痛，但尚可以忍受；3度：可誘發(fā)難以忍受的疼痛。用氣槍距牙面5 mm處將冷空氣垂直吹向牙面1s，局部配合探針檢查，若2次過敏程度不一致，取較重的1次作為結(jié)果。臨床療效評(píng)價(jià)：顯效：治療前后差值≥2 分，或癥狀消失；有效：差值=1，癥狀有減輕；無效：差值=0，過敏癥狀未消除?？傆行?(顯效牙數(shù)+有效牙數(shù))/總牙數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 離體牙研究結(jié)果

2.1.1 牙本質(zhì)表面及縱剖面形態(tài)觀察 空白組牙本質(zhì)表面可見牙本質(zhì)小管完全開放，開口較膨大，牙本質(zhì)表面干凈無堵塞物；空白組縱剖面的牙本質(zhì)小管內(nèi)無雜質(zhì)(見圖1)。

圖1 空白組牙本質(zhì)表面形態(tài)SEM圖像(×2 000，×5 000)

實(shí)驗(yàn)組圖片顯示：A1組部分牙本質(zhì)小管被完全封閉覆蓋，牙本質(zhì)表面及小管內(nèi)可見大小不等的堵塞物；B1組大部分牙本質(zhì)小管內(nèi)可見顆粒狀堵塞物，大多不完整，未完全填充小管口；C1組表面封閉層不明顯，牙本質(zhì)小管開放程度較A1、B1明顯，部分小管口有堵塞物。A2、B2、C2組仍可見牙本質(zhì)小管存在堵塞物，但開放程度較即刻組高，A2、B2組部分牙本質(zhì)小管內(nèi)仍可見不完整堵塞物，C2組大部分小管開放，小部分牙本質(zhì)小管見堵塞物。即刻組縱剖面圖中，可見小管管口存在堵塞物，磨損組牙本質(zhì)小管中均未見明顯堵塞物(見圖2)。

A1：朗真即刻組；B1：奧敏清即刻組；C1：氟化鈉甘油即刻組；A2：朗真磨損組；B2：奧敏清磨損組；C2：氟化鈉甘油磨損組。

2.1.2 各實(shí)驗(yàn)組牙本質(zhì)小管暴露率的結(jié)果分析 牙本質(zhì)小管面積暴露率的分析顯示，即刻組中，A1、B1、C1組的牙本質(zhì)小管暴露率小于D1，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A1、B1低于C1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A1與B1組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；磨損組中，D2與A2、B2、C2組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A2、B2組的牙本質(zhì)小管暴露率兩兩之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C2組牙本質(zhì)小管暴露率高于A2、B2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除空白組外，3組材料的磨損組與即刻組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

a：與A組比較P<0.05;b：與B組比較P<0.05;c：與C組比較P<0.05；*：與即刻組比較P<0.05。

2.2 臨床試驗(yàn)結(jié)果 本次臨床試驗(yàn)共60人，共151顆患牙進(jìn)行脫敏治療，各組性別與年齡等一般資料及治療前患牙敏感程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。如表1所示，A、B組患者在治療后即刻、治療2周、治療后1月、3個(gè)月的總有效率與C組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),AB組在所有上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)的總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者不同時(shí)間治療效果比較(n，%)

3 討論

DH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前代表性的學(xué)說有神經(jīng)終末傳導(dǎo)學(xué)說、成牙本質(zhì)細(xì)胞傳導(dǎo)學(xué)說和流體動(dòng)力學(xué)3種學(xué)說，目前比較公認(rèn)的發(fā)生機(jī)制是流體動(dòng)力學(xué)說。有研究發(fā)現(xiàn)，成牙本質(zhì)細(xì)胞突只見于成牙本質(zhì)小管腔的四分之一，其余部分充滿了液體。該學(xué)說認(rèn)為當(dāng)暴露的牙本質(zhì)表面受到機(jī)械、溫度、化學(xué)、滲透壓外界刺激作用時(shí)，引起牙本質(zhì)小管內(nèi)液體流動(dòng)，進(jìn)而刺激牙髓中的傷害感受器，引發(fā)疼痛。通過掃描電鏡觀察到敏感牙表面存在大量開放的牙本質(zhì)小管，這也佐證了流體動(dòng)力學(xué)這一學(xué)說[7]。據(jù)此理論，治療DH的主要措施是通過物理或化學(xué)方法堵塞牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)或阻斷牙髓中的神經(jīng)反應(yīng)，以此減輕疼痛[8-10]。

朗真牙齒脫敏劑是由原第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院研發(fā)一種混合脫敏劑，主要成分是高分子材料(PED)、硝酸鉀、磷酸氫鈣、甘油等。研究表明[11-12]，硝酸鉀能使牙本質(zhì)小管中的神經(jīng)去極化并抑制其傳遞疼痛的能力，作用于牙面時(shí)，硝酸鉀中所含的鉀離子會(huì)從產(chǎn)品中釋放出來，進(jìn)入牙本質(zhì)小管，抑制神經(jīng)末梢的信號(hào)傳導(dǎo)，從而降低牙髓神經(jīng)對刺激的敏感性；磷酸氫鈣與水和唾液發(fā)生反應(yīng)釋放鈣離子和磷離子，沉積于牙本質(zhì)小管表面及小管內(nèi)，可促進(jìn)牙本質(zhì)的再礦化，這些都有助于降低牙本質(zhì)的敏感性。此外，磷酸氫鈣也可做為pH緩沖劑，中和口腔酸性，減少牙釉質(zhì)的酸蝕。PED是原第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院研發(fā)的科研成果，通過特殊工藝將活性小分子聚合成固體高分子材料，該材料在口腔中遇到唾液時(shí)可以緩慢持續(xù)釋放小分子化合物，進(jìn)入牙小管，與小管液蛋白結(jié)合，使其固化，降低小管液流動(dòng)性，從牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行阻塞封閉，隔離外界冷熱酸甜硬等因素對牙髓神經(jīng)的刺激，有效治療和預(yù)防牙本質(zhì)過敏癥。本次研究中未發(fā)現(xiàn)使用朗真脫敏劑的患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

奧敏清脫敏劑含有生物活性玻璃，它與唾液接觸后，可釋放出鈣、磷離子，可促使牙本質(zhì)再礦化；此外通過釋放鈉離子提高局部環(huán)境的pH 值，中和口腔酸性[13-15]；納米級(jí)羥基磷灰石具有與牙本質(zhì)相似的結(jié)構(gòu)與成分，理論上更易滲入牙本質(zhì)小管從而起到堵塞作用。有研究表明[16-17]，奧敏清治療DH具有良好的臨床效果。

75%氟化鈉甘油是臨床上常用的含氟脫敏材料之一，臨床應(yīng)用廣泛，相關(guān)研究報(bào)道較多，醫(yī)生對其了解也比較完整，其作用機(jī)制是通過氟離子與牙體硬組織中的羥磷灰石晶體反應(yīng)生成氟磷灰石，沉積在牙本質(zhì)小管中，減少牙本質(zhì)小管的直徑，減少液體壓力傳導(dǎo)，并且增加牙體硬組織的強(qiáng)度及耐酸性，發(fā)揮脫敏作用。

本研究結(jié)果顯示，在離體牙實(shí)驗(yàn)中，朗真即刻組、奧敏清即刻組和75%氟化鈉甘油即刻組的暴露率均小于空白組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明這3種脫敏牙膏均具有即刻封閉牙本質(zhì)小管的作用。其中氟化鈉甘油即刻組的暴露率高于其余2組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，朗真即刻組、奧敏清即刻組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明在牙本質(zhì)小管覆蓋封閉方面，氟化鈉甘油組的封閉效果最差，朗真、奧敏清封閉牙本質(zhì)小管效果優(yōu)于氟化鈉甘油組。在經(jīng)過磨損試驗(yàn)后，磨損組與即刻組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組牙本質(zhì)小管暴露率均升高，提示經(jīng)過刷牙磨損后，牙本質(zhì)小管的開放程度增加，但是朗真磨損組、奧敏清磨損組的牙本質(zhì)小管暴露率低于氟化鈉磨損組和空白組，表明朗真、奧敏清在經(jīng)過磨損試驗(yàn)后仍有牙本質(zhì)小管封閉效果且具有一定耐磨性，效果優(yōu)于75%氟化鈉甘油組。

在臨床試驗(yàn)中，朗真牙齒脫敏劑的總有效率在治療后即刻、2周、1個(gè)月、3個(gè)月均優(yōu)于75%氟化鈉甘油組，與奧敏清組療效相比沒有明顯差異(P<0.05)，說明朗真牙齒脫敏劑治療牙本質(zhì)敏感癥的臨床療效與奧敏清相似，效果優(yōu)于75%氟化鈉甘油。在經(jīng)過2周的治療后，3種脫敏劑的有效率有著不同程度的提高，說明隨著使用時(shí)間及次數(shù)的增加，能在一定程度上增強(qiáng)脫敏效果，當(dāng)停止使用后，有效率逐漸下降，推測是由于刷牙、進(jìn)食、磨損等因素導(dǎo)致。同時(shí)，離體牙中磨損組較即刻組有更高的牙本質(zhì)小管開放率，這提示我們在應(yīng)用這些脫敏牙膏時(shí)，應(yīng)局部多次長期使用，增強(qiáng)封閉效果，同時(shí)減少大力的機(jī)械摩擦，以防止堵塞物脫落而降低療效。

綜上所述，朗真牙齒脫敏劑不僅能有效地封閉牙本質(zhì)小管且具有一定的耐磨性，治療牙本質(zhì)過敏癥的效果優(yōu)于75%氟化鈉甘油糊劑，脫敏效果與奧敏清脫敏劑相似，且使用方便，值得在臨床中推廣應(yīng)用，但其長期療效有待進(jìn)一步研究。