醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題及應(yīng)對措施探討

摘 要：全面預(yù)算管理是醫(yī)院以貨幣形式對一定時(shí)期內(nèi)的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃和預(yù)測，并通過預(yù)算的方式對其進(jìn)行編制、控制和評估，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的過程。通過醫(yī)院的全面預(yù)算，醫(yī)院管理層可以明確醫(yī)院未來的規(guī)劃和發(fā)展，并通過預(yù)算的編制合理分配醫(yī)院的資源，提高醫(yī)院資源的使用效率，降低醫(yī)院運(yùn)營的風(fēng)險(xiǎn)。而且全面預(yù)算管理還可以通過強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)做到事中控制，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整，借以提高醫(yī)院的管理效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;全面預(yù)算管理;問題;措施

全面預(yù)算是在對醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，以戰(zhàn)略規(guī)劃和合理預(yù)測為基礎(chǔ)，以資源配置和控制為主要手段，以實(shí)現(xiàn)未來一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營和財(cái)務(wù)成果為目標(biāo)，以量化、協(xié)調(diào)和運(yùn)行為目標(biāo)、績效考評與激勵(lì)等各方面作用的管理工具。從以上描述可以看出，全面預(yù)算著眼于規(guī)劃和管理資源，是集戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)術(shù)指揮于一身的管理工具，在運(yùn)營管理中起著“樂譜”、“樂器”和“指揮棒”的全面作用：預(yù)算的編制過程相當(dāng)于譜寫樂章，預(yù)算調(diào)配的資源相當(dāng)于各種樂器，預(yù)算的執(zhí)行就像在指揮棒的引領(lǐng)下，各種資源相互配合、井然有序而又生意盎然的演繹。

一、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性

（一）全面預(yù)算管理的概念分析

對于醫(yī)院的全面預(yù)算管理來說，主要是指醫(yī)院以戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為核心內(nèi)容，在實(shí)際預(yù)測和決策的前提下，再對預(yù)算年度內(nèi)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和資源進(jìn)行合理的估算，從而進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。對于醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)中涉及到的財(cái)務(wù)資源與非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行合理優(yōu)化與配置，同時(shí)對預(yù)算實(shí)施狀況進(jìn)行實(shí)施跟蹤，對于最終的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定，結(jié)合評價(jià)結(jié)果對醫(yī)院所涉及到的各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行合理調(diào)整，通過這種方式來促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。將醫(yī)院所有收入與支出全部列入到預(yù)算部門工作中，并采取統(tǒng)一的方式進(jìn)行管理。通常情況下，醫(yī)院全面預(yù)算管理工作主要涉及到財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算以及投融資預(yù)算等內(nèi)容。

（二）全面預(yù)算管理的作用

在現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展中，通過全面預(yù)算管理的實(shí)施，可以朝著精細(xì)化管理的方向不斷發(fā)展，也是醫(yī)院現(xiàn)有管理模式中非常重要的一部分。通過開展預(yù)算工作，可以不斷細(xì)化醫(yī)院涉及的戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營目標(biāo)。使醫(yī)院的總目標(biāo)可以基于職能部門和醫(yī)療技術(shù)部門的目標(biāo)，從而加強(qiáng)部門之間的有效溝通，保證目標(biāo)和工作理念的高度統(tǒng)一。醫(yī)院對收入預(yù)期成本費(fèi)用預(yù)期以及未來增長或者是減少預(yù)期進(jìn)行明確，可以對預(yù)算管理中存在的問題進(jìn)行全面掌握，并及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行解決，通過這種方式可以實(shí)現(xiàn)對各方面資源的合理優(yōu)化與配置，從而促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外，通過實(shí)施全面預(yù)算管理，還能幫助醫(yī)院管理人員對于目標(biāo)實(shí)施情況進(jìn)行全面掌握。在績效評估工作中，全面預(yù)算可以提供非常重要的指導(dǎo)作用。將業(yè)績實(shí)際完成情況與預(yù)算期間目標(biāo)進(jìn)行對比，從而可以對管理人員績效進(jìn)行準(zhǔn)確判定，保證最終績效評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，可以為醫(yī)院績效分配合理性與公平性提供非常重要的保障作用，同時(shí)將考核激勵(lì)制度進(jìn)行全面落實(shí)，能夠在更大程度上激發(fā)醫(yī)院工作人員積極性與主動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人員與醫(yī)院之間的共同發(fā)展。由此可以看出，在現(xiàn)代醫(yī)院管理工作中，全面預(yù)算管理在其中占據(jù)著非常重要的核心地位，同時(shí)也是提升現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平的重要途徑。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算編制不夠科學(xué)

對于公立醫(yī)院來說，預(yù)算管理是最基本的管理任務(wù)之一，預(yù)算管理的水平直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)營的發(fā)展。預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的首要環(huán)節(jié)。根據(jù)綜合性的特點(diǎn)，醫(yī)院各職能部門和科室都要參與編制過程。只有這樣，才能保證預(yù)算的科學(xué)性。但實(shí)際上，部分醫(yī)院還是面臨全面預(yù)算編制不夠科學(xué)的問題，究其原因主要為：第一，對全面預(yù)算的認(rèn)知有誤，認(rèn)為編制工作應(yīng)當(dāng)由財(cái)務(wù)人員全權(quán)負(fù)責(zé)，其他部門參與或不參與的影響并不大，陷入各自為政的局面;第二，所采用的編制方法單一，一般為增量預(yù)算法，過于依賴歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)致預(yù)算存在明顯滯后性與主觀性。

（二）缺乏專業(yè)的管理技術(shù)支撐

全面預(yù)算管理過程中涉及大量的數(shù)據(jù)和信息，包括醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的支出和資金往來數(shù)據(jù)。準(zhǔn)確核對和計(jì)算這些具體數(shù)據(jù)是全面預(yù)算管理的核心部分。目前缺乏專業(yè)、現(xiàn)代化的管理技術(shù)支撐預(yù)算制度的實(shí)施，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確、高效地核對預(yù)算管理所涉及的數(shù)據(jù)和信息，也會(huì)增加人力、物力的投入成本，預(yù)算管理的效率不到保障，質(zhì)量也得不到提高。

（三）全面預(yù)算管理仍需不斷優(yōu)化

全面預(yù)算管理制度、編制流程、方法和績效聯(lián)動(dòng)等方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。下面簡要分析一下與績效相關(guān)的困難。在實(shí)施全面預(yù)算管理的初期，很難將所有指標(biāo)都設(shè)定為硬性指標(biāo)，因此實(shí)際成本會(huì)超過預(yù)算。此時(shí)，很難評估結(jié)果并將其與績效聯(lián)系起來。如何將諸如科室支出占較高比重的固定資產(chǎn)折舊與績效考核掛鉤也是需要探討的問題，有些科室的收入扣除人員費(fèi)用、材料消耗、固定資產(chǎn)折舊后的結(jié)余為負(fù)數(shù)，再如有些職能部門的固定資產(chǎn)如院辦的會(huì)議室很多科室都在用，如何將固定資產(chǎn)折舊進(jìn)行分?jǐn)傄残枰遄谩?/p>

（四）.預(yù)算編制方法單一

公立醫(yī)院在院級預(yù)算編制時(shí)，大多是采用零基預(yù)算和增量預(yù)算相結(jié)合。在編制預(yù)算時(shí)，有些醫(yī)院直接由財(cái)務(wù)部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和增量比例來編制。簡單的采用歷史數(shù)據(jù)和增量比例來編制預(yù)算，沒有考慮醫(yī)院來年的實(shí)際工作中的變化且主觀性太強(qiáng)，如果歷史數(shù)據(jù)有缺失或者有特殊情況，會(huì)使來年的預(yù)算編制與實(shí)際情況有很大偏離。有些醫(yī)院由按照預(yù)算項(xiàng)目歸口由職能部門來上報(bào)，但大多數(shù)職能部門對于來年的規(guī)劃不清晰，或者對于來年計(jì)劃的花費(fèi)金額沒有概念，并且不和臨床進(jìn)行溝通，就按主觀意愿編制上報(bào)來年的預(yù)算。而且對于大型項(xiàng)目支出不進(jìn)行科學(xué)的分析和論證，直接進(jìn)行預(yù)算編制，這都導(dǎo)致預(yù)算編制的準(zhǔn)確性降低。而且大多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算項(xiàng)目按照會(huì)計(jì)科目的分類來設(shè)置，沒有辦法很好的體現(xiàn)醫(yī)院的實(shí)際業(yè)務(wù)情況，預(yù)算編制的準(zhǔn)確性沒有辦法得到很好的保證。

（五）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督不到位

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理的重要內(nèi)容之一，預(yù)算執(zhí)行的效果將直接影響公立醫(yī)院的預(yù)算管理水平和發(fā)展。但在實(shí)踐中，由于預(yù)算編制缺乏全面性，部分公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督體系不完善，其預(yù)算超支和預(yù)算執(zhí)行不到位現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)。并且，部分公立醫(yī)院缺少對預(yù)算執(zhí)行過程的有效監(jiān)管，沒有在內(nèi)部成立專業(yè)的監(jiān)督管理部門，缺少對預(yù)算執(zhí)行可行性分析，使得預(yù)算管理工作無法落實(shí)到位，影響其價(jià)值的發(fā)揮。

（六）預(yù)算管理信息化水平低

現(xiàn)代醫(yī)院的管理離不開信息化水平的支持，全面預(yù)算管理更是如此。但是大多數(shù)公立醫(yī)院的信息化的投入在臨床，對于財(cái)務(wù)信息化，尤其是預(yù)算管理系統(tǒng)信息化投入不夠。很多醫(yī)院還停留在報(bào)送EXCEL表格，然后預(yù)算編制人員再用EXCEL表去匯總、編制預(yù)算。甚至有的醫(yī)院還是紙質(zhì)報(bào)送、簽字、審批。這樣編制預(yù)算不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且預(yù)算準(zhǔn)確性也會(huì)有影響。預(yù)算的執(zhí)行過程又無法時(shí)時(shí)地監(jiān)控，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行和預(yù)算的編制分離開來，失去了預(yù)算原本作為管理工具的實(shí)時(shí)反映各科室實(shí)際情況，控制科室預(yù)算執(zhí)行的意義。因此沒有信息系統(tǒng)的支持，也是全面預(yù)算管理工作出現(xiàn)問題的主要原因之一。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)對措施

（一）建立健全預(yù)算管理制度

按照《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》的有關(guān)要求，公立醫(yī)院要加快構(gòu)建全面預(yù)算管理制度體系，具體工作圍繞以下三方面開展：第一，建立全面預(yù)算組織架構(gòu)，形成預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理委員會(huì)以及預(yù)算業(yè)務(wù)單元的三級架構(gòu)體系，加大對全面預(yù)算管理的組織保障。其中預(yù)算管理委員會(huì)作為預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，承擔(dān)預(yù)算管理資源統(tǒng)籌、預(yù)算管理目標(biāo)確定、預(yù)算管理制度構(gòu)建等關(guān)鍵職責(zé)，同時(shí)為預(yù)算管理中出現(xiàn)的問題提供資源支持;預(yù)算業(yè)務(wù)單元是預(yù)算管理的基本業(yè)務(wù)單元，對各項(xiàng)預(yù)算管理工作負(fù)責(zé);預(yù)算管理辦公室作為預(yù)算管理委員會(huì)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)落實(shí)具體的預(yù)算管理工作，貫徹執(zhí)行預(yù)算管理制度;第二，明確預(yù)算管理內(nèi)容和程序。按照預(yù)算管理工作要求，預(yù)算管理辦公室和預(yù)算業(yè)務(wù)單元要建立信息共享機(jī)制，協(xié)同開展預(yù)算執(zhí)行差異分析、預(yù)算執(zhí)行追蹤、預(yù)算考核激勵(lì)等相關(guān)工作，加強(qiáng)預(yù)算管理實(shí)效性;第三，實(shí)施歸口管理制度。即部門按照各自的職能劃分進(jìn)行預(yù)算歸口管理，負(fù)責(zé)分管業(yè)務(wù)的預(yù)算編制、執(zhí)行以及偏差控制等工作，保證全面預(yù)算管理落在實(shí)處。

（二）強(qiáng)宣傳，加大對全面預(yù)算管理的重視

全面預(yù)算管理是醫(yī)院采用現(xiàn)代管理模式，調(diào)整內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)權(quán)責(zé)分配而實(shí)施的一項(xiàng)改革，包括醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)。為了將全面預(yù)算管理模式成功應(yīng)用于公立醫(yī)院，我們應(yīng)該從各個(gè)層面入手，加強(qiáng)全面預(yù)算管理宣傳，讓各級人員都能意識到全面預(yù)算管理對醫(yī)院發(fā)展的意義。公立醫(yī)院可以在內(nèi)部成立專業(yè)的預(yù)算管理委員會(huì)，將其作為預(yù)算管理的最高決策層，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)確定，年度經(jīng)營計(jì)劃制定，審核醫(yī)院年度預(yù)算方案和調(diào)整。通過成立專業(yè)的預(yù)算管理部門，能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門一同參與到預(yù)算管理活動(dòng)中，將預(yù)算管理工作落實(shí)到位，發(fā)揮其應(yīng)有價(jià)值^[1]。

（三）建立預(yù)算分析和考核體系

預(yù)算的有效執(zhí)行有賴于完善的分析和考核機(jī)制。預(yù)算分析可以有效反映預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算評估可以控制和約束預(yù)算執(zhí)行。預(yù)算分析與評估相輔相成，共同作用，使預(yù)算管理達(dá)到應(yīng)有的效果。預(yù)算分析由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行，以便在預(yù)算執(zhí)行過程中進(jìn)行事中監(jiān)督。預(yù)算考核則是通過醫(yī)院預(yù)算考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。因?yàn)轭A(yù)算是在預(yù)測的基礎(chǔ)上編制的，有很強(qiáng)的不確定性，因此在預(yù)算執(zhí)行過程中會(huì)存在一定的偏差。因此預(yù)算的考核如果過于嚴(yán)苛，會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行科室和歸口科室都不滿，如果預(yù)算考核的過于寬松，又會(huì)使預(yù)算管理不能達(dá)到應(yīng)有的效果。因此，需要醫(yī)院完善預(yù)算考核機(jī)制，預(yù)算的考核需要和成本控制、績效考核都有機(jī)的結(jié)合，并設(shè)置歸口科室監(jiān)督機(jī)制。并且設(shè)置的考核指標(biāo)能夠使被考核的科室接受，且能保證預(yù)算執(zhí)行的效率。預(yù)算的考核還要保證全面且重點(diǎn)突出，并將預(yù)算的考核結(jié)果應(yīng)用到績效考核中，與執(zhí)行科室和歸口科室的績效工資掛鉤，保證預(yù)算執(zhí)行的效果^[2]。

（四）革新預(yù)算管理的方法

回顧預(yù)算方法的發(fā)展，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)預(yù)算根植于實(shí)際需求，不斷與管理科學(xué)互動(dòng)：早期的預(yù)算目標(biāo)是控制支出，從而形成標(biāo)準(zhǔn)成本和成本預(yù)算;隨著經(jīng)營環(huán)境的變化和管理理念的滲透，體現(xiàn)資源整合的參與式預(yù)算、彈性預(yù)算和零基預(yù)算相繼提出。在戰(zhàn)略問題備受關(guān)注的時(shí)候，局部的、靜態(tài)的、刻板的管理模式被更加靈活高效，平衡兼顧的管理模式所取代，以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的預(yù)算方法如平衡計(jì)分卡預(yù)算、作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等被廣泛運(yùn)用。全面預(yù)算是以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的預(yù)算，根據(jù)目標(biāo)不同在不同層次上需要選擇或糅合不同的預(yù)算方法，并在全局問題上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用戰(zhàn)略導(dǎo)向的管理模式和預(yù)算方法，從而使預(yù)算不再僅僅是一項(xiàng)管理會(huì)計(jì)工具，而是成為整個(gè)醫(yī)院戰(zhàn)略決策、部署、行動(dòng)的控制系統(tǒng)。

（五）構(gòu)建完善的全面預(yù)算組織架構(gòu)

就全面預(yù)算管理而言，通常涉及的內(nèi)容很多，不僅需要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行統(tǒng)一管理，還需要構(gòu)建完善的預(yù)算管理組織架構(gòu)，合理明確涉及的各項(xiàng)職責(zé)，合理劃分管理內(nèi)容，這也是全面預(yù)算管理有效實(shí)施的重要基礎(chǔ)保障。首先，醫(yī)院應(yīng)成立預(yù)算管理委員會(huì)，下設(shè)具體工作小組（由各職能科能科室負(fù)責(zé)人組成），要求各業(yè)務(wù)部門完成部門預(yù)算工作，同時(shí)及時(shí)上報(bào)相應(yīng)的預(yù)算需求。其次，在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該成立相應(yīng)的歸口管理部門（由計(jì)財(cái)處負(fù)責(zé)），主要是對業(yè)務(wù)部門所提交的預(yù)算情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，并最好最終的匯總工作，同時(shí)對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤。最后，醫(yī)院還應(yīng)該成立相應(yīng)的預(yù)算責(zé)任部門，主要是對醫(yī)院整體預(yù)算情況進(jìn)行編制與整合，從而制定出相應(yīng)的預(yù)算報(bào)表。

（六）建立全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)

信息化的預(yù)算平臺可以將預(yù)算從編制、執(zhí)行到分析、考核形成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的閉環(huán)，提高預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核的工作效率。通過預(yù)算管理信息系統(tǒng)，財(cái)務(wù)部門根據(jù)各個(gè)職能部門負(fù)責(zé)的預(yù)算項(xiàng)目設(shè)計(jì)預(yù)算編制的模板，臨床科室從預(yù)算管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行預(yù)算編制。由預(yù)算管理信息系統(tǒng)匯總至歸口職能科室，職能科室初步審批后再上報(bào)至預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)一進(jìn)行審核。預(yù)算管理委員會(huì)在預(yù)算管理系統(tǒng)中下達(dá)審議意見和審議表。各個(gè)職能科室根據(jù)審議意見再次上報(bào)預(yù)算。各個(gè)歸口部門可以在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查看歸口預(yù)算項(xiàng)目各業(yè)務(wù)科室的執(zhí)行情況，從而對業(yè)務(wù)科室的預(yù)算情況進(jìn)行監(jiān)督，對于執(zhí)行有偏差的科室及時(shí)提出建議和方案。財(cái)務(wù)部門則可以時(shí)時(shí)查看全院的預(yù)算執(zhí)行情況及預(yù)算執(zhí)行情況的分析結(jié)果，為管理層提供相應(yīng)的決策依據(jù)，加速醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算管理系統(tǒng)還可以與成本管理和績效管理系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，提供出相應(yīng)的考核數(shù)據(jù)供其使用。

四、結(jié)語

總而言之，完善醫(yī)院的預(yù)算管理是各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該越來越重視的問題。現(xiàn)階段，DRGs付費(fèi)和DIP付費(fèi)全國全面進(jìn)行試點(diǎn)的情況下，醫(yī)院怎么以預(yù)算為抓手，將預(yù)算與醫(yī)保付費(fèi)結(jié)合起來，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營更好的服務(wù)，已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院開始思考的新問題。也許在不久的將來，全面預(yù)算管理會(huì)走向一個(gè)新的模式。醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中存在一些問題。要解決這些問題，醫(yī)院要積極改革創(chuàng)新，并結(jié)合醫(yī)院存在的具體問題進(jìn)行具體分析，并及時(shí)更正，采取強(qiáng)有力的措施將全面預(yù)算落實(shí)到實(shí)處，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展增磚添瓦。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡介：劉俊澤（1984— ），女，漢族，遼寧沈陽人。主要研究方向：預(yù)算管理，內(nèi)部控制。