試析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的困境及對(duì)策

陳璟

摘要：隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院發(fā)展的競爭壓力不斷加大，實(shí)施全面預(yù)算管理現(xiàn)已成為單位增強(qiáng)綜合競爭實(shí)力、強(qiáng)化成本控制、優(yōu)化各項(xiàng)資源配置的重要手段。目前，各公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施水平參差不齊，仍舊存在著較多問題，不利于預(yù)算管理作用的最大化發(fā)揮。本文以A醫(yī)院為例，通過三部分內(nèi)容展開分析，以期對(duì)公立醫(yī)院有效落實(shí)全面預(yù)算管理有所借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;困境;對(duì)策

一、全面預(yù)算管理理論概述

（一）政府會(huì)計(jì)制度和新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理帶來的影響

一是擴(kuò)大了預(yù)算編制范圍。政府會(huì)計(jì)制度的出臺(tái)與實(shí)施使得公立醫(yī)院預(yù)算會(huì)計(jì)功能得到了進(jìn)一步的強(qiáng)化，預(yù)算會(huì)計(jì)科目和預(yù)算會(huì)計(jì)核算內(nèi)容都得到了優(yōu)化與調(diào)整。在預(yù)算管理中納入單位所有收支，在原有會(huì)計(jì)核算范圍內(nèi)增設(shè)預(yù)算會(huì)計(jì)，并增加債務(wù)預(yù)算收入、債務(wù)償還、投資支出等預(yù)算范圍^[1]。

二是預(yù)算執(zhí)行面臨著新的要求與挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院需增添能夠真實(shí)呈現(xiàn)單位在某一會(huì)計(jì)期間內(nèi)的所有預(yù)算收支現(xiàn)狀的預(yù)算收支報(bào)表、可以精準(zhǔn)反映單位預(yù)算結(jié)余情況的結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余變動(dòng)報(bào)表，以及呈現(xiàn)單位財(cái)政資金在會(huì)計(jì)核算周期內(nèi)出現(xiàn)的收支變動(dòng)的財(cái)政款項(xiàng)收支報(bào)表，有利于通過財(cái)務(wù)報(bào)表更好的掌握單位預(yù)算收支情況。

三是提升預(yù)算管理的公開性和透明度。公立醫(yī)院應(yīng)遵循國家政策要求，積極主動(dòng)接受社會(huì)公眾對(duì)單位各醫(yī)療資源以及財(cái)政資金使用的有效監(jiān)督，根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度的“雙報(bào)告”，真實(shí)完整呈現(xiàn)單位現(xiàn)有經(jīng)營情況，主動(dòng)積極接受外部監(jiān)督。

（二）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性與必要性分析

一是公立醫(yī)院通過實(shí)施全面預(yù)算管理能夠有效實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資金的最優(yōu)化配置，有效規(guī)避資金浪費(fèi)，對(duì)單位加強(qiáng)成本控制以及提升財(cái)務(wù)資金使用效率都發(fā)揮著重要作用;二是公立醫(yī)院通過深化落實(shí)全面預(yù)算管理，有利于在單位內(nèi)部貫徹落實(shí)國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)，有利于平衡單位收支現(xiàn)狀，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的不確定性;同時(shí)為公立醫(yī)院優(yōu)化和完善財(cái)務(wù)管理體系提供方向和途徑，為單位加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，開展有效的績效考核夯實(shí)基礎(chǔ);三是全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的深化落實(shí)，有助于單位整合各項(xiàng)資源，并根據(jù)實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀針對(duì)性的優(yōu)化戰(zhàn)略規(guī)劃，為單位科學(xué)分解戰(zhàn)略目標(biāo)從而助力單位達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)提供有利影響^[2]。

二、以A醫(yī)院為例分析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施困境

（一）預(yù)算管理認(rèn)知不足，預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)不完善

A醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策號(hào)召于2012年就積極進(jìn)行全面預(yù)算管理體系的建設(shè)活動(dòng)，但是職工參與率低下。從高層管理人員角度來講，A醫(yī)院大部分的管理人員是兼具醫(yī)療領(lǐng)域、科研領(lǐng)域與教學(xué)領(lǐng)域?yàn)橐惑w的專家與教授，“重業(yè)務(wù)、輕管理”思維固化，缺少對(duì)本單位實(shí)施全面預(yù)算管理重要性的全面認(rèn)知，甚至是忽視預(yù)算在本單位管理中發(fā)揮的重要作用。從中低層管理人員的角度來看，大部分職工對(duì)于預(yù)算管理的認(rèn)知僅停留在財(cái)務(wù)科的工作范疇內(nèi);從基層職工角度來講，對(duì)實(shí)施預(yù)算管理的基本原則即全面性、全員性的認(rèn)知薄弱;從財(cái)務(wù)人員的角度講，兼任預(yù)算的財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算管理實(shí)施重要性的認(rèn)知不足，預(yù)算管理工作開展具備較為明顯的片面性特征，對(duì)全面預(yù)算管理的相關(guān)模式掌握程度較低。

預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)不完善是影響A醫(yī)院提升預(yù)算管理水平的重要因素之一。一方面，在A醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理組織體系中，能夠有效參與預(yù)算管理的只有各職能部門以及各相關(guān)業(yè)務(wù)科室等歸口科室，預(yù)算管理與其他科室如臨床科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室連接性不足，甚至是完全不相關(guān)，這違背了預(yù)算管理的全員參與原則;另一方面，A醫(yī)院尚未在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的、專業(yè)化的預(yù)算管理人員專門負(fù)責(zé)預(yù)算管理工作。工會(huì)會(huì)計(jì)兼任財(cái)務(wù)科的預(yù)算編制、申報(bào)以及決算分析工作，稽核會(huì)計(jì)兼任預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算控制工作，財(cái)務(wù)科對(duì)單位其他各科室的人員變動(dòng)情況、物資采購現(xiàn)狀以及固定資產(chǎn)的具體情況掌握程度不足，無法有效審核和分析各職能部門編制的預(yù)算規(guī)劃。

（二）預(yù)算編制科學(xué)性不足

目前，收支預(yù)算是A醫(yī)院預(yù)算編制的主要內(nèi)容，但預(yù)算編制范圍狹窄，具體從以下兩個(gè)角度進(jìn)行分析：一是A醫(yī)院各科室各職能部門在就本部門和下屬科室開展預(yù)算編制活動(dòng)中，各職能部門編制的本科室的預(yù)算規(guī)劃具備一定的合理性。但由于對(duì)下屬科室詳細(xì)情況的了解不足，導(dǎo)致對(duì)下屬科室編制的預(yù)算規(guī)劃可能存在較大的不確定性;二是從預(yù)算時(shí)間來看，A醫(yī)院一般是在年末進(jìn)行下一年度的預(yù)算編制活動(dòng)，沒有詳細(xì)劃分月度預(yù)算和季度預(yù)算，不利于單位詳細(xì)分析單位預(yù)算管理^[3]。

（三）預(yù)算執(zhí)行不到位

預(yù)算執(zhí)行是A醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施必不可少的重要步驟之一，直接影響著單位預(yù)算管理實(shí)施水平。一是A醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行與預(yù)期存在一定的偏差，阻礙著單位實(shí)現(xiàn)既定戰(zhàn)略目標(biāo);二是管理人員監(jiān)督力度不足，缺少對(duì)預(yù)算執(zhí)行全過程的有效監(jiān)管，單位難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，很難及時(shí)開展針對(duì)性的解決策略，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行中的問題進(jìn)一步加劇;三是A醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行環(huán)節(jié)現(xiàn)仍存在一定的技術(shù)難題，單位內(nèi)部尚未建立完善的信息同步系統(tǒng)，預(yù)算執(zhí)行的相關(guān)數(shù)據(jù)交流傳遞效率低下，阻礙著單位進(jìn)一步優(yōu)化與調(diào)整全面預(yù)算管理體系。

（四）信息化建設(shè)不足

在信息化背景下，A醫(yī)院現(xiàn)已利用先進(jìn)的財(cái)務(wù)軟件構(gòu)建了較為完善的HRP體系（即醫(yī)院資源規(guī)劃體系），并在HRP體系中相繼建立了財(cái)務(wù)管理模塊、成本管理模塊、資產(chǎn)管理模塊等。但是就A醫(yī)院現(xiàn)階段的HRP體系而言，尚未在內(nèi)部建立完善的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，單位的預(yù)算管理工作仍舊采用手工模式，預(yù)算管理的一系列表格主要借助于EXCEL工具，以手工填表形式，借助于OA系統(tǒng)等電子途徑進(jìn)行預(yù)算表格的傳遞。在預(yù)算信息收集整合、傳遞等層面花費(fèi)了大量的時(shí)間與精力，這就造成單位在預(yù)算編制、匯總環(huán)節(jié)中投入的時(shí)間和精力相對(duì)減少。再加上預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)缺少必要的全過程監(jiān)管系統(tǒng)，難以及時(shí)、全面呈現(xiàn)各預(yù)算科室的執(zhí)行現(xiàn)狀，滋生“信息孤島”。

（五）全面預(yù)算管理制度不健全

A醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過程中存在著較多問題，如預(yù)算編制科學(xué)性不足、預(yù)算執(zhí)行不到位等，究其根本，主要是由于單位尚未建立完善的預(yù)算管理制度以規(guī)范各科室、各部門工作行為。在實(shí)際工作開展中，從制定預(yù)算管理目標(biāo)、開展預(yù)算編制、強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行再到落實(shí)預(yù)算考核，都缺少必要的制度保障和指標(biāo)，導(dǎo)致各科室出現(xiàn)分工混亂現(xiàn)象^[4]。

（六）財(cái)務(wù)管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

全面預(yù)算管理的有效落實(shí)對(duì)A醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員提出了新的要求與挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)人員既需要掌握基礎(chǔ)性的如賬目記錄、會(huì)計(jì)核算等的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)技能和理論，又需要具備較強(qiáng)的管理會(huì)計(jì)能力。目前，A醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員主要通過各業(yè)務(wù)部門獲取相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)單位各業(yè)務(wù)的掌握程度不足，單位需要注重復(fù)合型財(cái)務(wù)管理人員的培養(yǎng)與儲(chǔ)備，為單位全面預(yù)算管理的深化落實(shí)筑牢人才基石。

三、以A醫(yī)院為例探究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化對(duì)策

（一）正確認(rèn)知預(yù)算管理，完善預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)

實(shí)施全面預(yù)算管理既是公立醫(yī)院在政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施與新醫(yī)改背景下實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展的必然要求，更是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長效運(yùn)營發(fā)展的有效手段。因此，A醫(yī)院全體職工尤其是管理人員需要高度重視全面預(yù)算管理實(shí)施的重要性，加大預(yù)算管理的內(nèi)部宣傳力度，拓寬預(yù)算管理的宣傳途徑，確保全體職工正確認(rèn)知實(shí)施預(yù)算管理對(duì)單位發(fā)展的迫切性，積極調(diào)動(dòng)職工參與預(yù)算管理的工作熱情。同時(shí)，預(yù)算辦公室應(yīng)定期在內(nèi)部組織預(yù)算管理主題的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)或者是交流會(huì)，幫助全體職工明確預(yù)算管理流程、管理模式以及重要性，甚至是組織醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)算管理主題的有獎(jiǎng)問答比賽，進(jìn)一步加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)知。

此外，A醫(yī)院應(yīng)建立完善的三級(jí)預(yù)算管理體系。一級(jí)預(yù)算是指由黨委書記、院長等單位高層管理人員組成預(yù)算管理委員會(huì)，并設(shè)立預(yù)算管理辦公室，專門負(fù)責(zé)各科室匯總上報(bào)的預(yù)算規(guī)劃和預(yù)算調(diào)整方案的審批工作，并就其提出建設(shè)性意見;二級(jí)預(yù)算是由人事、后勤等職能部門構(gòu)成，發(fā)揮著“承上啟下”的作用，主要工作內(nèi)容為負(fù)責(zé)本部門的預(yù)算編制工作，以及匯總下屬部門預(yù)算并將其上報(bào)至預(yù)算管理辦公室;三級(jí)是由各科室組成，有利于提升各科室預(yù)算編制結(jié)果的準(zhǔn)確性，確保全體職工在預(yù)算管理工作開展中的參與度^[5]。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制方法和內(nèi)容，提升預(yù)算編制科學(xué)性

一是細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容。細(xì)化原有收入項(xiàng)目，并將細(xì)化后的內(nèi)容由各科室將自身門診收入根據(jù)不同項(xiàng)目如掛號(hào)業(yè)務(wù)、手術(shù)業(yè)務(wù)、治療業(yè)務(wù)進(jìn)行預(yù)算統(tǒng)計(jì)，有效規(guī)避分類錯(cuò)誤;二是針對(duì)性的選用預(yù)算編制方法。A醫(yī)院應(yīng)根據(jù)建設(shè)的預(yù)算管理體系選用差異化的預(yù)算編制方法，就不同特點(diǎn)的業(yè)務(wù)針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)算編制。如零基預(yù)算和增量預(yù)算的綜合使用，既能夠體現(xiàn)增量預(yù)算編制的方便操作性和可解讀性特點(diǎn)，又能夠體現(xiàn)零基預(yù)算編制對(duì)單位提升資源配置合理性的特點(diǎn)，積極調(diào)動(dòng)職工工作熱情和主觀能動(dòng)性。

（三）全過程監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督的剛性約束

A醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)控強(qiáng)化對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)管力度，采用“自上而下”和“自下而上”相結(jié)合的方法，對(duì)預(yù)算出現(xiàn)差異的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。首先，A醫(yī)院在以年度部門預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的過程中，各科室職工應(yīng)定期分解執(zhí)行過程中變動(dòng)不穩(wěn)定的預(yù)算指標(biāo)，提升預(yù)算指標(biāo)的可行性。其次，A醫(yī)院在自上而下和自下而上方法的綜合應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)單位實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀以及自上而下與自下而上方法自身所具備的優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，增強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的可控性與可行性。最后是積極引入信息化平臺(tái)，安裝預(yù)算管理預(yù)警系統(tǒng)，設(shè)置自行預(yù)警指標(biāo)后投入應(yīng)用。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，構(gòu)建全面預(yù)算管理信息化平臺(tái)

隨著A醫(yī)院預(yù)算管理工作的不斷深化，對(duì)預(yù)算管理數(shù)據(jù)也提出了新的要求與挑戰(zhàn)，A醫(yī)院需要從各個(gè)角度對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的分析與評(píng)價(jià)。利用先進(jìn)的信息技術(shù)搭建全面預(yù)算管理信息化平臺(tái)，各職能部門和各責(zé)任部門都可以運(yùn)用信息化平臺(tái)開展預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和控制，能夠快速收集整合、審批傳遞與預(yù)算管理相關(guān)的信息數(shù)據(jù)。預(yù)算辦公室可以通過信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看和掌握各預(yù)算項(xiàng)目的推進(jìn)進(jìn)度和相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)掌握各科室預(yù)算執(zhí)行現(xiàn)狀，在分析過后將相關(guān)信息反饋至各科室，并提出針對(duì)性的優(yōu)化建議或方案。此外，還可以引入先進(jìn)的電子信息系統(tǒng)，為單位決策層和管理層提供精準(zhǔn)的預(yù)算管理信息^[6]。

（五）建立健全全面預(yù)算管理制度，完善績效考評(píng)機(jī)制

A醫(yī)院現(xiàn)制定的引導(dǎo)和規(guī)范預(yù)算管理實(shí)施的規(guī)章制度僅有《預(yù)算管理辦法》，對(duì)預(yù)算管理工作開展的規(guī)范性與引導(dǎo)性不足。A醫(yī)院應(yīng)制定包含預(yù)算管理全流程的制度體系，即預(yù)算管理制度總則、預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)和具體權(quán)責(zé)、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和控制、預(yù)算考評(píng)和獎(jiǎng)懲等。同時(shí)，A醫(yī)院還應(yīng)遵循國家出臺(tái)的相關(guān)政策法規(guī)，如《預(yù)算法》、《政府會(huì)計(jì)制度》、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，不斷完善和優(yōu)化單位預(yù)算管理相關(guān)規(guī)章制度。

（六）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)

在政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施以及新醫(yī)改持續(xù)深化的背景下，A醫(yī)院需要注重專業(yè)化預(yù)算管理人才隊(duì)伍的建設(shè)工作，定期組織財(cái)務(wù)人員參與以預(yù)算管理為主旨的專項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，打造一支既掌握預(yù)算相關(guān)法規(guī)政策，又具備加強(qiáng)成本核算能力的復(fù)合型財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍。A醫(yī)院在培養(yǎng)專業(yè)化的財(cái)務(wù)管理人員的過程中，需要采用理論培訓(xùn)與實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合的方法，為單位提升預(yù)算編制的精準(zhǔn)性和預(yù)算執(zhí)行工作的嚴(yán)肅性發(fā)揮積極作用。同時(shí)，醫(yī)院需要注重對(duì)各科室預(yù)算人員的專業(yè)化培養(yǎng)，各科室需要選拔職業(yè)道德修養(yǎng)較高的預(yù)算人員專門負(fù)責(zé)本科室預(yù)算工作，既要熟知醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，又需要掌握基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)管理知識(shí)，確保預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)中具有充足的人員配置。

四、結(jié)語

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，全面預(yù)算管理對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展所發(fā)揮的積極作用不容忽視。目前，公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理實(shí)施過程中仍舊存在著諸多問題，本文以A醫(yī)院為例，分析預(yù)算管理實(shí)施過程中存在的問題，如預(yù)算管理認(rèn)知不足、預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)不完善、預(yù)算編制科學(xué)性不足、預(yù)算執(zhí)行剛性不足、預(yù)算管理信息化建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)、復(fù)合型財(cái)務(wù)管理人員不足等。針對(duì)以上問題，A醫(yī)院通過加大預(yù)算管理內(nèi)部宣傳幫助全體職工樹立正確的管理認(rèn)知、建立完善的預(yù)算管理三級(jí)體系、提升預(yù)算編制科學(xué)性、強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管控、構(gòu)建預(yù)算管理信息化平臺(tái)、培養(yǎng)復(fù)合型的財(cái)務(wù)人才等，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長效穩(wěn)健發(fā)展發(fā)揮重要作用。

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作者簡介：陳璟（1976-），女，漢族，江蘇江陰人。主要研究方向：醫(yī)院成本核算和預(yù)算的精細(xì)化管理。