護(hù)理目標(biāo)管理預(yù)防VV-ECMO并發(fā)癥的臨床觀察

熊文珍

作者單位: 510220 廣東省廣州市，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

體外膜肺氧合（ECMO）是將體內(nèi)的血液通過特殊裝置引出體外，并在回輸?shù)襟w內(nèi)之前通過人工肺、心臟實現(xiàn)有效氧合[1]。因ECMO置入方便且價格相對低廉，目前已成為救治常規(guī)生命支持無效患者的重要方法，但因ECMO治療過程中涉及多方面的操作，且支持時間較長，常易發(fā)生多種并發(fā)癥，影響救治效果[2]。資料顯示，全面且適宜的護(hù)理措施可確保ECMO系統(tǒng)順利運(yùn)行，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。護(hù)理目標(biāo)管理為新型護(hù)理管理方法，該方法通過制定護(hù)理目標(biāo)，有計劃、有目的、有步驟地為患者提供護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理效率[4]。目前，護(hù)理目標(biāo)管理已應(yīng)用于ECMO并發(fā)癥患者，其效果滿意[5]。本研究將護(hù)理目標(biāo)管理應(yīng)用于靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）患者，以探究其對VV-ECMO并發(fā)癥的預(yù)防效果，并分析其對患者自我效能、護(hù)理滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2018年12月于醫(yī)院接受VV-ECMO治療的重癥肺炎患者48例，納入條件：滿足重癥肺炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；同意接受VV—EMCO治療；在呼吸機(jī)純氧條件下患者經(jīng)皮血氧飽和度小于85%；患者或者其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會研究批準(zhǔn)同意。排除條件：ECMO相對或絕對禁忌證；治療時發(fā)生心功能衰竭或者陰陽綜合征需更改模式。按照組間基線資料可比的原則等分為對照組和觀察組，各24例。對照組男14例，女10例；年齡24～71歲，平均53.3±4.7歲；發(fā)病到接受ECMO治療時間17～73 h，平均43.1±4.4 h。觀察組男16例，女8例；年齡23～73歲，平均53.8±4.2歲；發(fā)病到接受ECMO治療時間為16～71 h，平均42.5±4.8 h。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括嚴(yán)密監(jiān)測生活護(hù)理和生命體征等。

1.2.2 觀察組 行護(hù)理目標(biāo)管理，內(nèi)容包括：組建護(hù)理管理小組，由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長以及護(hù)士長組成目標(biāo)管理小組；培訓(xùn)及考核：組織小組成員開展知識培訓(xùn)，讓其了解掌握處理常見意外情況的正確方法和維護(hù)管路系統(tǒng)的基本方法，能熟練使用緊急手搖柄，培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后才能正式進(jìn)入小組。制定護(hù)理目標(biāo)：查閱、總結(jié)相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)再結(jié)合患者具體情況制定科學(xué)的護(hù)理目標(biāo)，并將其制作成表格，打印后于床邊放置，方便核查和實施。具體護(hù)理目標(biāo)：

1.2.2.1 確保管路暢通 ECMO置管直徑多較大，脫出易導(dǎo)致大出血，甚至危及患者生命。穿刺置管后，有效固定管路，避免管路發(fā)生打折；固定后標(biāo)記穿刺深度，定時檢查置管深度，若深度發(fā)生變化需及時向醫(yī)師反饋；吸痰或翻身時需有效保護(hù)管路，避免管路脫出。定時檢測電源、氣源，避免機(jī)械故障。治療過程中需有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并定時評估鎮(zhèn)靜深度，RASS評分維持在3～4分，防止因患者躁動而發(fā)生意外拔管。

1.2.2.2 確保ECMO機(jī)器運(yùn)行順暢 ECMO機(jī)器與呼吸機(jī)的擺放位置應(yīng)正確，分別在患者右側(cè)、頭端放置ECMO機(jī)器和呼吸機(jī)，于患者頭端右上方或左上方放置輸液系統(tǒng)，有序擺放輸液管、各種管路和電線，并有效固定；密切監(jiān)測、記錄ECMO機(jī)器的流量和轉(zhuǎn)速；認(rèn)真檢查氧合器中是否存在氣泡，嚴(yán)密監(jiān)測體溫及水箱溫度，若水箱溫度異常需及時調(diào)整。認(rèn)真檢查管路中是否存在氣泡，確保管路密閉，避免空氣栓塞發(fā)生。

1.2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測栓塞和出血現(xiàn)象 ECMO管路和血液接觸常易導(dǎo)致血液凝固，致使血栓形成，故管路運(yùn)行時需嚴(yán)格抗凝，以普通肝素鈉行全身肝素化，定時檢測APTT或者ACT，維持APTT于60～70 s或ACT于160～200 s。定時檢測血小板計數(shù)，維持其大于70×109/L，若其小于50×109/L需及時輸注血小板。定時檢查氧合器內(nèi)是否存在血栓，若存在則需及時調(diào)整抗凝劑量，避免血栓形成。嚴(yán)密觀察下肢遠(yuǎn)端供血，定時檢查皮膚是否出現(xiàn)花斑及足背動脈穿刺處是否滲血。嚴(yán)密監(jiān)測患者有無便血，若便血較多需應(yīng)及時向醫(yī)師反饋。

1.2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能 ECMO治療重癥肺炎是讓肺充分休息，以恢復(fù)其自身功能，故需行肺保護(hù)性通氣。治療時需監(jiān)測、記錄呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)密觀察平臺壓、氣道峰壓、氣道壓。加強(qiáng)吸痰護(hù)理，確保氣道暢通，嚴(yán)密觀察分泌物的量、性質(zhì)，吸痰時需保護(hù)管路，避免其脫出。嚴(yán)密檢測胸片變化，如病情需要則采用纖維支氣管鏡吸痰。定時監(jiān)測氣管插管的氣囊壓力，避免因氣囊壓力較小發(fā)生誤吸。

1.2.2.5 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué) 持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率和血壓變化情況，定時測量中心靜脈壓。嚴(yán)密監(jiān)測尿量變化，若因病情需要可給予利尿劑，避免液體過多而導(dǎo)致組織水腫和肺水腫?；颊卟∏楦纳菩璩烦鯡CMO前，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整流量和轉(zhuǎn)速；護(hù)理人員必須能夠正確使用常用急救藥物，以便在患者生命體征變化時能快速、正確地?fù)尵然颊摺?/p>

1.2.2.6 感染防控 患者在接受ECMO治療時，應(yīng)始終貫穿著感染防控工作，不僅需要有效控制肺部感染，而且還應(yīng)防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染。ECMO選擇直徑較粗的置管，容易對局部皮膚造成損傷，同時穿刺點(diǎn)的滲血現(xiàn)象比較嚴(yán)重，所以容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中，應(yīng)重視穿刺點(diǎn)的消毒工作，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚，對膿性分泌物進(jìn)行及時發(fā)現(xiàn)，操作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)的無菌操作原則，并加強(qiáng)手衛(wèi)生工作?；颊弑M可能住單人病房，病房應(yīng)定期消毒，并選擇消毒液對儀器設(shè)備和床頭柜定時擦拭，對ECMO機(jī)械裝置噴灑消毒。將床頭適當(dāng)抬高，避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，護(hù)理人員還應(yīng)重視患者的口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔。定時測量體溫和相關(guān)炎性指標(biāo)，了解其變化情況，結(jié)合患者具體情況選擇最佳的抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 定時協(xié)助患者翻身，嚴(yán)密觀察骶尾部是否存在皮膚破損和皮膚紅腫，以防壓瘡。被服和床單應(yīng)定時更換，及時擦除大便。在上述操作過程中，翻身幅度不宜過多，以防管路脫出，如果穿刺點(diǎn)滲血較多則應(yīng)減少翻身次數(shù)。

1.2.2.8 加強(qiáng)自身防護(hù)，防止醫(yī)護(hù)感染 部分重癥肺炎存在傳染性，故護(hù)理人員要加強(qiáng)防護(hù)工作，認(rèn)真遵循三級防護(hù)，根據(jù)需要戴好護(hù)目鏡，穿好防護(hù)服。排班合理優(yōu)化，防止護(hù)理人員疲勞工作，若護(hù)理人員出現(xiàn)不適，應(yīng)停止工作，及時就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組自我效能比較 護(hù)理干預(yù)后，選擇自我效能中文版量表[7]對患者的自我效能進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括與醫(yī)生溝通、角色功能、情緒控制、癥狀管理，得分越高表示自我效能越理想。

1.3.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 并發(fā)癥包括管路滑脫、血栓形成、感染、消化道出血、壓瘡等。

1.3.3 兩組護(hù)理滿意度比較 采用醫(yī)院自制的調(diào)查表，調(diào)查護(hù)理滿意度，滿分100分。較滿意：85～100分、一般滿意：60～84分、不滿意：＜60分，滿意度= （較滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后自我效能比較

護(hù)理后，觀察組角色功能、情緒控制、與醫(yī)生溝通、癥狀管理等各項自我效能評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組護(hù)理后自我效能比較（分）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理總滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

在重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)，ECMO技術(shù)是一項較為復(fù)雜的技術(shù)，護(hù)理任務(wù)重要且繁重。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員對ECMO技術(shù)知識與臨床經(jīng)驗積累不夠豐富，難以對患者進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理管理，尤其是難以預(yù)見性地對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防與處理，導(dǎo)致ECMO并發(fā)癥發(fā)生率居高難下[8-9]。重癥患者因病情危重多存在嚴(yán)重痛苦，且其不了解ECMO治療的機(jī)理，單純認(rèn)為ECMO將體內(nèi)的血液引出體外治療是針對極其嚴(yán)重的疾病采取的治療手段，且治療期間常易出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥，故患者常產(chǎn)生悲傷、恐懼等不良情緒，影響其生理、心理與社會能力，導(dǎo)致其自我效能低下，降低其治療依從性，影響后續(xù)治療，甚至產(chǎn)生惡性循環(huán)，促進(jìn)疾病進(jìn)展[10-11]。

護(hù)理目標(biāo)管理是在護(hù)理過程中各層級護(hù)理人員參與制定護(hù)理目標(biāo)，并將護(hù)理目標(biāo)分工至每一位護(hù)理人員，以明確其職能及責(zé)任，從而使其在實施目標(biāo)時主動履行護(hù)理職責(zé)，實現(xiàn)自我控制，并及時對護(hù)理效果進(jìn)行評價與反饋，針對性的處理，以達(dá)到獲得最佳護(hù)理效果的護(hù)理管理方法[12]。護(hù)理目標(biāo)管理針對每項護(hù)理內(nèi)容設(shè)置明確的護(hù)理目標(biāo)，并將其量化為具體的條目，并根據(jù)條目為患者提供護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)護(hù)理管理的規(guī)范化[13]。護(hù)理目標(biāo)管理可優(yōu)化配置現(xiàn)有的相關(guān)資源，充分調(diào)動現(xiàn)有資源，實現(xiàn)現(xiàn)有資源的應(yīng)用最大化[14]。護(hù)理目標(biāo)管理可充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性、創(chuàng)造性，推動護(hù)理人員自覺遵守護(hù)理規(guī)范，提升護(hù)理服務(wù)能力，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量[15]。護(hù)理目標(biāo)管理可有效減少護(hù)理的主觀性及盲目性，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化及護(hù)理工作的同質(zhì)化管理，從而提高護(hù)理質(zhì)量，有效減少患者痛苦，使患者感受到護(hù)理人員的細(xì)心呵護(hù)，從而改善患者心理，緩解其不良情緒，提高其自我效能[16]。

本研究中，護(hù)理后觀察組的角色功能、情緒控制、與醫(yī)生溝通、癥狀管理評分優(yōu)于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，提示護(hù)理目標(biāo)管理可有效提高重癥肺炎患者的自我效能及護(hù)理滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，較常規(guī)護(hù)理具有優(yōu)勢。

綜上所述，采用護(hù)理目標(biāo)管理可細(xì)化和明確護(hù)理事項，為患者提供全面護(hù)理服務(wù)，減少VVECMO治療過程中的并發(fā)癥，提高患者自我效能和護(hù)理滿意度。