經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后嗅覺改變的影響因素

勵(lì)莉

垂體瘤是起源于垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的良性腫瘤，是最常見的鞍區(qū)腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，根據(jù)有無激素分泌可分為功能性腺瘤與無功能性腺瘤，其中功能性腺瘤發(fā)生率在65%～80%[1-2]。目前，手術(shù)治療仍是垂體瘤的首選治療方式，常見手術(shù)方式有開顱手術(shù)與經(jīng)蝶竇手術(shù)，隨著顯微外科手術(shù)的不斷開展，顯微神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)被引入至顱底疾病的治療中，其中經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)是一種成熟的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及腫瘤切除率高等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、鼻竇炎及嗅覺障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果與生活質(zhì)量[5-6]。其中嗅覺障礙會(huì)對(duì)患者食物攝入、危險(xiǎn)預(yù)警、學(xué)習(xí)記憶及情緒等方面造成直接影響，但患者對(duì)嗅覺障礙的主觀感覺不明顯，臨床醫(yī)護(hù)人員也未引起充分重視[7-8]?；诖耍狙芯繉?duì)行經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，并探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以期為今后患者術(shù)后嗅覺障礙的預(yù)防與護(hù)理措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1—12月在醫(yī)院行經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，將發(fā)生嗅覺改變的13例患者作為改變組（病例組），未發(fā)生嗅覺改變的77例患者作為正常組（對(duì)照組）。納入條件：符合垂體瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次接受手術(shù)治療；術(shù)前無嗅覺功能異常；能完成嗅覺測(cè)試及量表填寫；具備良好溝通交流能力；知情本次研究并簽署知情同意書。排除條件：術(shù)前合并有慢性鼻炎、鼻竇炎等疾??；既往有鼻部手術(shù)史；復(fù)發(fā)垂體瘤或二次手術(shù)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 參考相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)一般資料問卷調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行收集，包括：性別、年齡、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、腫瘤切除程度、是否保留中鼻甲、消毒液濃度及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.2 嗅覺評(píng)估[9]采用五味試嗅液對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的嗅覺功能進(jìn)行評(píng)估，具體方法為：選用乙酸、乙酸戊酯、丁香酚、薄荷醇及3-甲基吲哚五種試劑作為試嗅劑，分別代表酸味(A)、香蕉味(B)、薄荷味(C)、花香味(D)及糞臭味(E)，并將每種試嗅劑配置成5種不同濃度，濃度由低至高以數(shù)字1～5表示；由受試者按從A至E、濃度由低至高的順序進(jìn)行測(cè)試，并記錄可聞見溴素味道，但不能識(shí)別具體名稱的閾值(DT)，以及能聞見溴素味道且能識(shí)別名稱的閾值(RT)，將五種試嗅劑的DT值總和除以5得出平均嗅覺閾值，分值＞3為嗅覺正常，2.1～3為輕度嗅覺減退，1.1～2為中度嗅覺減退，0.1～1為重度嗅覺減退，0為嗅覺喪失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變情況

13例出現(xiàn)嗅覺改變的患者中，9例輕度嗅覺減退，3例中度嗅覺減退，1例重度嗅覺減退。

2.2 經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、手術(shù)時(shí)間、保留中鼻甲、消毒液濃度、腦脊液鼻漏、鼻竇炎、鼻腔粘連及鼻出血是影響經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的相關(guān)因素(P＜0.05)，見表1。

2.3 經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的多因素Logistic回歸分析

將經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變情況作為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，保留中鼻甲、腦脊液鼻漏及鼻竇炎是影響經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表1 經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的單因素分析

表2 影響經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的多因素分析

3 討論

嗅覺是重要感覺功能之一，具有辨別氣味、危險(xiǎn)預(yù)警、增加食欲及輔助記憶等作用，嗅覺功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，造成一系列情緒、情感障礙[10]。垂體瘤患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺改變的原因與手術(shù)損傷嗅覺中樞、嗅覺傳導(dǎo)通路等有關(guān)，大部分患者嗅覺功能可逐漸恢復(fù)[11]。本組90例垂體瘤患者中，有13例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)嗅覺改變，其中9例輕度嗅覺減退，3例中度嗅覺減退；1例重度嗅覺減退。保留中鼻甲、腦脊液鼻漏及鼻竇炎是影響經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，分析如下：

（1）保留中鼻甲：中鼻甲在維護(hù)鼻腔鼻竇正常生理功能方面具有重要作用[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中未保留中鼻甲的患者術(shù)后嗅覺改變的發(fā)生率明顯更高(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋簽榱顺浞直┞妒中g(shù)視野，部分患者需在術(shù)中切除中鼻甲[13]，導(dǎo)致其鼻腔的正常生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，相應(yīng)鼻黏膜喪失而影響其嗅覺功能。提示保留中鼻甲是患者術(shù)后嗅覺改變的保護(hù)因素，術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷或切除患者中鼻甲，對(duì)于必須切除中鼻甲以暴露手術(shù)視野的患者，應(yīng)在手術(shù)完成后及時(shí)復(fù)位中鼻甲，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)工作。

（2）術(shù)后并發(fā)癥：鼻竇炎、腦脊液鼻漏是垂體瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者術(shù)后嗅覺改變的發(fā)生率明顯更高(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋罕歉]炎可引起鼻塞、濃涕、記憶力差及炎癥反應(yīng)等癥狀，同時(shí)其本身就可引起嗅覺障礙[16]，因而術(shù)后并發(fā)鼻竇炎的患者更容易發(fā)生嗅覺改變；腦脊液鼻漏指腦脊液流入鼻腔[17]，在顱底鼻竇手術(shù)中較為常見，漏液量多時(shí)可見清亮液體流出或搏動(dòng)性溢出，會(huì)對(duì)患者辨別氣味造成一定影響。提示應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鼻腔護(hù)理，了解患者恢復(fù)效果、有無并發(fā)癥發(fā)生等情況，并采取相應(yīng)護(hù)理措施以預(yù)防及處理相關(guān)并發(fā)癥。

針對(duì)以上分析結(jié)果，制定以下護(hù)理對(duì)策：術(shù)前對(duì)患者鼻腔狀況進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)技巧，并采用生理鹽水沖洗患者鼻腔；提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能水平，提升對(duì)患者鼻腔黏膜及鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)的保護(hù)意識(shí)，并強(qiáng)調(diào)中鼻甲對(duì)患者嗅覺功能的保護(hù)作用，盡量避免切除中鼻甲，對(duì)于必須切除的患者，手術(shù)完成后應(yīng)進(jìn)行及時(shí)復(fù)位、修整；合理進(jìn)行鼻腔填塞，囑咐患者勿拔出鼻腔填塞物，密切觀察患者鼻腔內(nèi)有無滲液、出血及分泌物，及時(shí)清理患者鼻腔內(nèi)血凝塊、分泌物，拔除填塞物時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷患者鼻腔黏膜，當(dāng)患者鼻腔清亮液體流出時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理；囑咐患者保持臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏及擤鼻涕，保持大便通暢，并采用生理鹽水沖洗鼻腔，以保持鼻腔濕潤、減少分泌物及結(jié)痂；根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，對(duì)于不能下床活動(dòng)的患者指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵練習(xí)、床旁坐立等運(yùn)動(dòng)，并逐漸過渡至離床活動(dòng)；患者出院時(shí)囑其注意休息，進(jìn)食清淡、易消化的飲食，多食蔬菜、水果及高纖維素食物等，并強(qiáng)調(diào)保持大便通暢，避免用力咳嗽、擤鼻涕及排便等動(dòng)作，定期來院復(fù)查，鼻腔內(nèi)有大量清亮液體流出時(shí)應(yīng)立即來院就診；定期評(píng)估患者術(shù)后嗅覺功能，告知術(shù)后出現(xiàn)嗅覺改變是正?，F(xiàn)象，不必過于擔(dān)憂，及時(shí)疏導(dǎo)患者心理壓力與負(fù)性情緒，并給予小劑量激素、中藥促嗅湯[18]等藥物治療；指導(dǎo)患者使用酒精、薄荷、香水及醋等堅(jiān)持，每種氣味訓(xùn)練15 s左右，休息3～5 min后再進(jìn)行下一步訓(xùn)練。

綜上所述，本研究中經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的發(fā)生率為14.44%，多數(shù)為輕度嗅覺減退；保留中鼻甲、鼻竇炎及腦脊液鼻漏是影響經(jīng)鼻中隔黏膜下入路垂體瘤切除術(shù)后患者嗅覺改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，制訂相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，盡量避免對(duì)患者鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)與鼻腔黏膜的損害，加強(qiáng)術(shù)后鼻腔護(hù)理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并指導(dǎo)患者堅(jiān)持，以促進(jìn)患者術(shù)后嗅覺功能的恢復(fù)。