醫(yī)護(hù)一體化管理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者心理彈性及病恥感的影響

張小麗

強(qiáng)直性脊柱炎是臨床常見(jiàn)的慢性免疫系統(tǒng)疾病，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀，晚期常表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形[1]。相關(guān)研究指出[2-3]，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率約0.3%，青壯年男性為好發(fā)人群，患者常伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的工作能力及生活質(zhì)量。由于患者身體機(jī)能、工作能力及知覺(jué)能力等功能逐漸下降，患者普遍存在擔(dān)心拖累家庭、自覺(jué)成為負(fù)擔(dān)的心理問(wèn)題，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒[4]。病恥感是患者因患病而產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒體驗(yàn)[5]，通常與自我污名化產(chǎn)生聯(lián)系，其會(huì)對(duì)患者社會(huì)功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響。有研究指出[6]，50%～80%不同系統(tǒng)慢性病的患者有輕至中度的病恥感，存在嚴(yán)重疾病與心理問(wèn)題[7]，但目前對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者病恥感的研究較為缺乏。心理彈性作為心理學(xué)近年來(lái)的熱門(mén)話(huà)題，是積極心理學(xué)的一個(gè)重要分支，提高心理彈性水平可有效降低患者的病恥感，緩解心理痛苦，從而提升其生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)一體化是近年來(lái)逐漸興起并受到醫(yī)學(xué)提倡的護(hù)理模式，對(duì)提升患者獨(dú)立生活能力與心理社會(huì)適應(yīng)狀況具有積極促進(jìn)作用[8-9]。本研究探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者心理彈性及病恥感的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年7月醫(yī)院收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者100例作為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18周歲；符合強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前無(wú)脊柱相關(guān)手術(shù)史；患者本人及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除條件：合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官障礙；伴有認(rèn)知、理解、溝通交流等功能障礙；合并惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病；臨床病例資料不完整、不可靠。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組中男37例，女13例；年齡18～65歲，平均31.49±4.71歲；學(xué)歷：初中及以下10例，高中或中專(zhuān)18例，大專(zhuān)及以上22例；病程1～10年，平均4.53±2.46年。試驗(yàn)組中男35例，女15例；年齡18～65歲，平均29.82±5.49歲；學(xué)歷：初中及以下11例，高中或中專(zhuān)20例，大專(zhuān)及以上19例；病程1～10年，平均5.63±3.28年。兩組患者性別、年齡、文化程度及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及定期隨訪等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理模式。成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，小組成員包含主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，對(duì)小組成員進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化理念培訓(xùn)，同時(shí)召開(kāi)小組會(huì)議，共同探討與制定護(hù)理方案，主要包含院內(nèi)健康宣教與心理訪談、院外正念干預(yù)兩部分，具體內(nèi)容如下：

（1）院內(nèi)健康宣教：①患者入院時(shí)由管理小組共同對(duì)患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程、病情、用藥情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，建立個(gè)體化健康信息檔案，并進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包含強(qiáng)直性脊柱炎疾病知識(shí)、治療方案、健康飲食、功能鍛煉等，確?；颊攥F(xiàn)場(chǎng)理解并掌握，指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣與姿勢(shì)。②患者出院前1～2 d采用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)[10]與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通交流，溝通開(kāi)始前首先主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，恰如其分地稱(chēng)呼患者名字或以對(duì)方喜歡的稱(chēng)謂進(jìn)行稱(chēng)呼，簡(jiǎn)明扼要地介紹此次溝通的目的，醫(yī)師著重與患者溝通病情、治療、用藥、預(yù)后等情況，護(hù)士著重與患者溝通飲食、日常生活、功能鍛煉、心理等情況，溝通過(guò)程中注意耐心傾聽(tīng)患者的表述、充分理解患者的感受，熱情詢(xún)問(wèn)患者有哪些顧慮或不明白的地方、希望得到哪些幫助或指導(dǎo)等，向患者強(qiáng)調(diào)保持良好功能鍛煉與良好心理狀態(tài)的積極作用，最后向患者介紹本次護(hù)理方案的流程、內(nèi)容、目的等信息，取得患者的理解、支持與配合，確認(rèn)本次溝通無(wú)疑問(wèn)后解釋下一步安排，表達(dá)感謝之后結(jié)束溝通。③建立溝通微信群，群內(nèi)成員均以職務(wù)/身份+姓名+聯(lián)系方式的形式命名，引導(dǎo)患者互相熟悉，鼓勵(lì)患者互相交流、分享感受、提出問(wèn)題及尋求幫助，并定期或不定期在群內(nèi)推送治療注意事項(xiàng)、用藥情況、不良反應(yīng)、健康飲食、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)，形式包括圖片、文字、小視頻等。

（2）院外正念干預(yù)：院外正念干預(yù)分為個(gè)體干預(yù)及團(tuán)體干預(yù)兩部分，每次干預(yù)均采用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程，其中個(gè)體干預(yù)每2周進(jìn)行1次，每次10～15 min，團(tuán)體干預(yù)每2個(gè)月進(jìn)行1次，每次30～40 min，具體干預(yù)內(nèi)容如下：①個(gè)體干預(yù)：干預(yù)前1 d通過(guò)微信群或其他聯(lián)系方式與患者取得聯(lián)系，約定干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)，約定時(shí)間當(dāng)天提前提醒患者及時(shí)參與干預(yù)，首次干預(yù)以與患者建立良好干預(yù)為目的，向患者闡述正念干預(yù)原理、內(nèi)容、目的及注意事項(xiàng)等知識(shí)，使患者明確何為正念干預(yù)，并引導(dǎo)患者表述其對(duì)自身疾病的認(rèn)知與感受、疾病對(duì)生活或情緒等方面造成的影響等，講解疾病與心理之間的關(guān)系、心理狀態(tài)對(duì)疾病造成的影響等；最后幫助患者列舉問(wèn)題清單、設(shè)立可行目標(biāo)，解釋這樣做的目的、有什么影響等，鼓勵(lì)患者努力達(dá)成設(shè)立的目標(biāo)，并告知患者在下一次干預(yù)時(shí)交流目標(biāo)達(dá)成情況及遇到的問(wèn)題；隨后每次干預(yù)均與患者共同探討目標(biāo)達(dá)成情況、引導(dǎo)患者描述問(wèn)題情景或事件、識(shí)別心理問(wèn)題、選擇信念及建立目標(biāo)為主題，同時(shí)在約定干預(yù)時(shí)間時(shí)，鼓勵(lì)患者提出對(duì)自身病情、治療、生活、護(hù)理及心理等方面的問(wèn)題，根據(jù)患者提出的問(wèn)題，由管理小組共同確定是否需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參與干預(yù)并給予具體講解。②團(tuán)體干預(yù)：每次干預(yù)前均由患者共同推選出3名最配合和心態(tài)最積極樂(lè)觀的患者，推選方式為微信匿名投票及個(gè)體干預(yù)時(shí)詢(xún)問(wèn)，干預(yù)前2 d在群內(nèi)推送本次干預(yù)的內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)等信息，干預(yù)時(shí)首先邀請(qǐng)推選出的3例患者現(xiàn)身說(shuō)法，分享自身患病與治療經(jīng)歷、心路歷程、功能鍛煉與日常生活、遇到的問(wèn)題及克服問(wèn)題的方法等情況，隨后隨機(jī)邀請(qǐng)其他患者講述對(duì)他人分享的感受與啟發(fā)，最后組織所有患者共同進(jìn)行軀體掃描、呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等正念減壓訓(xùn)練，訓(xùn)練完成后布置正念日記、心理或情緒問(wèn)題記錄等家庭作業(yè)，鼓勵(lì)患者將正念訓(xùn)練運(yùn)用至日常生活中，在下一次個(gè)體干預(yù)及團(tuán)體干預(yù)時(shí)檢查家庭作業(yè)，并與患者共同對(duì)家庭作業(yè)進(jìn)行探討，引導(dǎo)患者思考相關(guān)事件或情景、質(zhì)疑與處理不良信念、肯定與建立正確信念。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）正性情緒與負(fù)性情緒：采用正負(fù)性情緒量表(PANAS)[11]評(píng)估兩組患者正性情緒與負(fù)性情緒水平，量表包含正性情緒與負(fù)性情緒兩個(gè)維度，共20個(gè)條目，各維度分別由10個(gè)描述正性情緒或負(fù)性情緒的條目組成，每個(gè)條目均采用Likert 1～5分5級(jí)評(píng)分法，各維度總分50分，得分越高表明該維度情緒水平越高。

（2）心理彈性水平：采用心理彈性量表(CDRISC)[12]評(píng)估兩組患者心理彈性水平，量表包含心理堅(jiān)韌性、心理力量性及心理樂(lè)觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分評(píng)分法，分別代表從來(lái)不（0分）至一直如此（4分），量表總分100分，得分越高表明心理彈性水平越好，其中得分＜60分為心理彈性水平較差，60～70分為心理彈性水平一般，71～80分為心理彈性水平較好，＞80分為心理彈性水平優(yōu)秀。

（3）病恥感：采用慢性病病恥感量表(SSCI)[13]評(píng)估兩組患者病恥感水平，量表包含內(nèi)在病恥感及外在病恥感兩個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從1～5分分別代表從不至總是，總分24～120分，得分越高表明病恥感程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者正負(fù)性情緒水平比較

觀察組患者正性情緒維度得分高于對(duì)照組，負(fù)性情緒維度得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心理彈性水平比較

觀察組患者心理彈性堅(jiān)韌性得分、力量性得分、樂(lè)觀性得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者病恥感水平比較

觀察組患者內(nèi)在病恥感得分、外在病恥感得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者正負(fù)性情緒水平比較（分）

表2 兩組患者心理彈性水平比較（分）

表3 兩組患者病恥感水平比較（分）

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎其病因不明，臨床缺乏有效治療手段，患者在病情進(jìn)展中長(zhǎng)期受病痛折磨，嚴(yán)重影響其日常生活、工作及學(xué)習(xí)，同時(shí)患者容易出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，對(duì)治療喪失信心，導(dǎo)致功能鍛煉依從性降低、自我管理意識(shí)較差，對(duì)治療及預(yù)后造成不利影響[13-14]。相關(guān)研究指出[15-16]，較高的心理彈性水平能有效調(diào)節(jié)患者心理壓力，緩解負(fù)性情緒，降低患者的病恥感，促使患者選擇積極應(yīng)對(duì)方式來(lái)面對(duì)疾病與治療，從而提升治療效果及生活質(zhì)量。因此，探討一種科學(xué)、有效的護(hù)理模式，提升強(qiáng)直性脊柱炎患者的心理彈性水平，改善患者的心理狀態(tài)，降低患者的病恥感，對(duì)提升患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，醫(yī)護(hù)人員越來(lái)越重視患者的心理健康，如健康教育、正念減壓、聚焦模式等[17]干預(yù)手段不斷應(yīng)用于對(duì)患者的心理護(hù)理中，并取得良好應(yīng)用效果。但受患者認(rèn)知水平、健康意識(shí)及耐受力等因素影響，實(shí)際干預(yù)效果也不盡相同，加之強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青壯年，且以男性居多，患者多正處于人生中的黃金階段，來(lái)自工作、學(xué)習(xí)、家庭等方面的壓力較大，常由于擔(dān)心疾病會(huì)影響自身正常生活而出現(xiàn)自卑、悲觀等情緒，導(dǎo)致病恥感較高，不利于健康教育、心理干預(yù)等護(hù)理工作的開(kāi)展。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，醫(yī)師與護(hù)士的關(guān)系也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，由最初的醫(yī)師主導(dǎo)、護(hù)士從屬的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘屑盎パa(bǔ)相結(jié)合的模式[18]，醫(yī)護(hù)一體化模式可有效提高健康宣教效果，提升患者的認(rèn)知水平，改善患者的心理狀態(tài)，提升患者的治療依從性，從而提升其治療效果與生活質(zhì)量。本研究將醫(yī)護(hù)一體化理念應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎患者的護(hù)理模式中，通過(guò)組建包含主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士等相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的多學(xué)科管理小組，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通與團(tuán)隊(duì)合作，為強(qiáng)直性脊柱炎患者提供住院期間至出院后的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并采用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程，即“一看、二引、三告知、四問(wèn)、五答、六再見(jiàn)”6個(gè)連貫性溝通步驟，提升醫(yī)護(hù)人員的溝通交流能力與技巧，與患者建立良好溝通習(xí)慣及良好信任關(guān)系，使患者卸下心理防備、敞開(kāi)心扉，充分表達(dá)自身對(duì)疾病的感受及遇到的問(wèn)題，便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況給予針對(duì)性指導(dǎo)與護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，通過(guò)兩周1次的院外個(gè)體干預(yù)，使患者對(duì)疾病與心理之間的關(guān)系、心理狀態(tài)對(duì)疾病造成的影響逐漸了解，并幫助患者列舉問(wèn)題清單、設(shè)立可行目標(biāo)，加深患者對(duì)健康宣教內(nèi)容的認(rèn)知與理解，不斷提升健康宣教與心理干預(yù)效果；并通過(guò)兩個(gè)月1次的團(tuán)體正念活動(dòng)，推選、邀請(qǐng)依從性最好及心態(tài)最積極樂(lè)觀的患者分享親身感受、心得、經(jīng)驗(yàn)，使患者之間形成良好互助氛圍，同時(shí)通過(guò)軀體掃描、呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、正念日記、心理或情緒問(wèn)題記錄等方法，不斷引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)身心狀態(tài)，識(shí)別、糾正負(fù)性情緒，建立、保持正性情緒，從而提升其心理彈性水平，改善其情緒狀態(tài)，降低病恥感。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式后，觀察組患者正性情緒維度得分高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組患者負(fù)性情緒維度得分低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組患者心理彈性堅(jiān)韌性得分、力量性得分、樂(lè)觀性得分均高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組患者內(nèi)在病恥感得分、外在病恥感得分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。以上說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化管理模式有利于緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的負(fù)性情緒水平，有利于正性情緒的產(chǎn)生，可有效提升患者的心理彈性水平，從而降低患者的病恥感。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化管理模式能有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的情緒狀態(tài)，有利于提升患者的心理彈性水平，從而降低患者的病恥感。