低溫等離子消融術和射頻熱凝術治療脊神經后支源性腰痛的臨床療效及安全性比較*

努爾比亞·阿布拉 楊 陽 王 穩(wěn) 胡慧敏 王曉越 樊碧發(fā)△

（1 北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京100029；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

腰痛 (low back pain, LBP) 是最常見的疼痛綜合征之一，是社會的巨大負擔和成本產生者，每年給國家健康和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來很大的負擔[1]。LBP的全球患病率為9.4%，針對慢性腰背痛 (chronic low back pain, CLBP) 而言，其患病率從30 歲直到60 歲呈線性增長，在女性中更為普遍[2]。我國基于全球疾病負擔大數據對34 個省級行政單位自1990年至2017 年的衛(wèi)生狀況進行分析發(fā)現[3]，隨著人口平均年齡的增長，肌肉骨骼疾?。ò↙BP 在內）對衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性日益增加，然而這些疾病很少受到公共衛(wèi)生政策制定者的關注。關節(jié)突關節(jié)在LBP 中起著關鍵作用，據統(tǒng)計[4]，15%～45%的LBP 歸咎于關節(jié)突關節(jié)。解剖學已表明，每個關節(jié)突關節(jié)均由來自于其自身水平和以上水平的脊神經后內側支支配[5]，由于退行性改變、反復應激和/或累積性低水平創(chuàng)傷引起的慢性炎癥導致關節(jié)突關節(jié)增生、關節(jié)積液和關節(jié)囊擴張，刺激分布在關節(jié)突關節(jié)上的神經末梢，從而產生脊神經后支源性腰痛的發(fā)生[6]。

由于缺乏高質量的臨床研究[7]，脊神經后支源性腰痛的臨床診斷標準仍存在爭議，但隨著對該疾病認識的加深，相對應的干預措施隨之增加。美國的一項研究表明[8]，從2000 年至2011 年，針對關節(jié)突關節(jié)的干預措施大幅度增加，其中脊神經后支射頻毀損術呈顯著增加趨勢。目前關節(jié)內注射、神經阻滯、神經松解、射頻毀損以及冷凍消融等已成為脊神經后支源性腰痛的治療手段[9～11]，其中脊神經后內側支阻滯(medial branch blocks, MBBs) 被認為是標準治療方法[9]，MBBs 不僅有診斷和治療作用，同時與脊神經后支源性腰痛病人手術治療預后評估相關。目前沒有令人信服的證據支持一種干預措施能夠完全或有效緩解脊神經后支源性腰痛，臨床上通常采用低溫等離子消融術 (low-temperature plasma radiofrequency ablation, CA) 和射頻熱凝術(radiofrequency thermocoagulation, RF) 治療該疾病，但仍沒有臨床研究針對兩種治療方法在脊神經后支源性腰痛病人中的臨床療效和安全性進行差異性分析。因此本研究回顧性分析CA 或RF 治療的脊神經后支源性腰痛病人短期、長期療效和安全性，旨在為臨床提供理論依據。

方 法

1.一般資料

本臨床研究經中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準（審批文號：2019-171-K117）。選取2018 年9 月至2019 年10 月在中日友好醫(yī)院疼痛科接受手術治療的65 名脊神經后支源性腰痛住院病人。

納入標準：①診斷為脊神經后支源性腰痛；②正規(guī)保守治療無效（包括休息、藥物、物理治療、神經阻滯或關節(jié)突關節(jié)內注射治療無效或療效無法持久者）；③初始疼痛數字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥4 分；④年齡30～90 歲之間。

排除標準：資料不全；失訪；有重大神經缺陷（如感覺或運動缺陷或不對稱反射）；可能的風濕免疫疾?。ㄈ缋w維肌痛、風濕性多肌痛等）；內臟源性腰痛；脊柱骨折或腫瘤；感染；無法控制的嚴重合并癥（如糖尿病、高血壓、心臟病、惡性腫瘤和凝血功能異常）；不受控制的精神障礙和交流障礙；懷孕；對造影劑或手術中使用的藥物過敏。

由于目前沒有統(tǒng)一的臨床診斷標準，本文參考2013 年 Cohen 等[9]進行的一項高質量系統(tǒng)性評價結果，將脊神經后支源性腰痛的診斷標準定義為：①慢性腰痛伴或不伴腹股溝區(qū)以及下肢疼痛（軸向痛）；②神經阻滯：在C 形臂X 線引導下注射局部麻醉藥物（1.5%利多卡因0.5 ml），阻斷支配關節(jié)突關節(jié)的脊神經后內側支后疼痛緩解≥50%并持續(xù)30 min 以上。

2.分組

通過醫(yī)院病例系統(tǒng)回顧性分析了101 名病人的臨床資料并納入到本研究中。其中36 例因失訪或資料不全排除在外，其余65 例根據病人與主管醫(yī)師充分討論后選擇的手術方式進行分組：低溫等離子消融組（CA 組）和射頻熱凝毀損組（RF 組）。CA 組 (n= 44) 只接受了脊神經后內側支低溫等離子消融術，RF 組 (n= 21)只接受了射頻熱凝毀損術。所有手術均在中日友好醫(yī)院的中心手術室內完成。

3.治療方法

（1）射頻熱凝術：RF 組射頻熱凝術均使用Cosman 射頻熱凝儀 (Cosman Medical, Inc. Burlington, USA)。手術過程：病人被安置在透視床上取俯臥位，整個過程在無菌條件下進行，在C 形臂X 線引導下，正位、側位和斜位的透視中確定腰脊神經后支穿刺靶點。局部麻醉滿意后，選用22G，長度10 cm，裸露端長度0.3 cm 射頻針，正位片針尖在橫突根部與上關節(jié)突交界處，椎弓根2 點/10 點位置；側位片針尖在椎間孔后下緣，橫突投影處；斜位片針尖在“蘇格蘭狗眼”眼皮處。穿刺成功后，插入射頻電極進行電刺激測試：感覺測試頻率50 Hz、電壓0.3～0.5 V，病人自述麻刺感部位與術前疼痛區(qū)域一致；運動測試頻率2 Hz、電壓0.6～0.8 V 時，出現腰骶區(qū)域肌肉收縮跳動，同時不伴患側下肢遠端放射痛及肌肉收縮為測試成功。明確靶神經位置后，注射1%～2%利多卡因1 ml，等待5 min 后開啟標準射頻毀損模式，給予80/90℃，各120 s的2 個射頻周期熱凝。若病人腰背部疼痛區(qū)域廣泛，考慮累及雙側或多根脊神經后支，則重復上述過程。

（2）低溫等離子消融術：CA 組將等離子刀頭連接到低溫等離子體多功能操作系統(tǒng) (Arthroscopic Electrosurgery System 2000, USA )。病人體位、定位和穿刺方法同RF 組。在C 形臂X 線引導下，當穿刺針穿刺至靶點后，經穿刺針置入低溫等離子刀頭并連接等離子體多功能操作系統(tǒng)進行測試，采用1檔，超短時程測試滿意后，再次透視確認刀頭位于理想位置，并局部注射2% 利多卡因1 ml，等待5 min 后開啟低溫等離子消融模式并充分消融，參數為：3/4 檔 (45 W) 消融15 s×4 次，每次中間停頓30 s 后再次消融，若涉及雙側或多根脊神經后支，則重復上述過程。

4.數據收集和隨訪

數據通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人基線資料，并通過電話隨訪收集病人結局資料。其中主要結局指標為NRS 疼痛評分（在術前、術后第1 天、2 周、1、3、6 和12 個月進行評估，0 為無痛，10為劇痛）。疼痛有效緩解定義為與術前相比NRS 評分下降≥50%，用于評估病人疼痛緩解程度。有效率=（有效例數/總例數）×100%。次要結局指標包括：①改良MacNab 標準評價（術后第1 天、2 周、1、3、6 和12 個月進行評估）病人的功能狀態(tài)，結果分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良：稍有癥狀（偶爾出現腰痛或腿痛），活動輕度受限，對工作生活無影響。可：癥狀緩解，但在某些工作和活動受限。差：治療前后癥狀無差別，甚至加重，術后需定期用藥。優(yōu)/良/可的結果被認為治療有效，而結果為差被認為治療無效；②手術相關并發(fā)癥包括術后是否出現穿刺點疼痛、疼痛加重、感覺減退、新發(fā)下肢麻木、出血、感染（椎間盤炎）、低顱壓等。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA) 進行統(tǒng)計分析。對于連續(xù)資料，當滿足正態(tài)分布時，采用均數±標準差(±SD)的方式表達，偏態(tài)分布數據則用中位數（四分位間距）表達。針對成組設計的連續(xù)資料差異性分析采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗，治療前后比較采用重復測量方差分析或Friedman 檢驗。分類資料采用計數和百分數來表達。針對二分類資料差異性分析采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，多分類資料則采用Kruskal-Willis H 檢驗。雙側檢驗P＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組病人人口學和疾病特征

針對兩組病人性別、年齡、體重指數 (body mass index, BMI) 等人口學特征以及病程、術前NRS 評分、累及側等疾病特征進行分析發(fā)現，兩組差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.臨床結局

（1）NRS 評分：與術前相比，兩組術后第1 天、2 周、1、3、6、12 個月的NRS 評分均明顯下降，各組治療方法的主效應有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.001)。組間比較，術后第1 天CA 組NRS 評分低于RF 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。術后2 周至12 月CA 組NRS評分均低于RF組，但差異無統(tǒng)計學意義 （見圖1）。

（2）疼痛有效緩解率：CA 組在術后第1 天疼痛有效緩解率 (38.6%) 明顯高于RF 組 (14.3%)，組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。CA 組在2 周、1、3、6、12 個月疼痛有效緩解率高于RF 組，但差異無統(tǒng)計學意義 （見圖2）。

（3）改良后MacNab 標準：根據改良MacNab 標準，CA 組在術后第1 天功能評分為優(yōu)/良/可的病人比例 (65.9%) 明顯高于RF 組 (38.1%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。兩組術后2 周、1、3、6、12 個月功能評分，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

（4）手術相關并發(fā)癥：RF 組中1 例出現疼痛加重，術后1 個月內癥狀緩解。兩組均有1 例出現穿刺點疼痛，1 例出現新發(fā)下肢麻木。兩組均未見出血、感染或低顱壓等。兩組手術相關并發(fā)癥分析發(fā)現差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表1 人口學特征Table 1 Characteristics of patients

表2 兩組病人術后改良MacNab 標準評價 [n (%)]Table 2 Assessment of modified MacNab criteria post operation [n (%)]

表3 兩組病人手術相關并發(fā)癥比較[n (%)]Table 3 Comparison of the complications related to the procedure in two groups [n (%)]

討 論

目前低溫等離子消融術和射頻熱凝術應用較廣泛，但是很少有研究比較兩種方法的優(yōu)劣。不同射頻技術（如脈沖射頻、熱凝射頻、冷凝射頻）在脊神經后支源性腰痛緩解方面均有長達12 個月的長期療效，并且除了可能的療效差異趨勢外（冷凝射頻最有效，其次是熱凝射頻和脈沖射頻）并未觀察到組間差異[12]。郭雪嬌等[13]認為射頻熱凝在脊神經后支源性腰痛治療方面具有明顯的優(yōu)勢及較長期的療效，可以作為首選治療方案。Lakemeier 等[14]開展的一項隨機、雙盲、對照試驗結果顯示，射頻熱凝在疼痛緩解、功能改善以及減少口服鎮(zhèn)痛藥物劑量方面具有良好的短期和中期療效。本研究觀察RF 治療前后NRS 發(fā)現，術后各時間NRS 評分均顯著下降，說明RF 可有效減輕脊神經后支源性腰痛。比較CA 和RF 兩種治療方法的臨床療效發(fā)現，RF 組術后第1 天NRS 評分下降緩慢，術后第1 天功能評分為優(yōu)良可的病人比例較低。究其原因，可能與射頻熱凝手術機理相關（即通過一個閉合環(huán)路給予神經組織高頻電流，使介導疼痛的神經局部灼傷、wallerian 變性、神經束膜損傷從而阻斷疼痛傳導），由于損傷的范圍大小與電極大小形狀、溫度、周圍組織達到熱平衡的速度以及與局部組織特性相關[15]，因此考慮射頻操作時所選的細針、以及較高的溫度均可能影響射頻熱凝效果，導致術后短時間內疼痛緩解不明顯。至于活動功能障礙是綜合因素的結果，如果術前病人腰背肌肉、肌腱、韌帶等功能減退明顯，術后活動可能不適應脊柱運動功能的需要，經射頻治療后可能需要一些物理療法處理骨骼肌肉相關功能單位以改善活動功能和促進恢復，因此RF在疼痛緩解方面的作用可能大于功能改善。鑒于神經軸突的再生可能使脊神經后支源性腰痛復發(fā)，再次射頻能達到與初次射頻相似的效果，因此可通過重復治療來緩解疼痛[15,16]。

低溫等離子消融術是近年來較新穎的微創(chuàng)介入治療技術之一，2000 年7 月美國FDA 批準了低溫等離子髓核成形術用于治療腰椎間盤突出癥，由于這項技術的簡便有效性與安全可靠性，在神經病理性疼痛方面同樣取得了滿意的臨床療效[17,18]。低溫等離子消融術利用低溫氣化技術在射頻電極和組織之間形成等離子薄層，并在能量驅動下將組織細胞間的分子鏈撞擊斷裂而形成元素分子和低分子氣體，從而達到組織凝固壞死的目的，一般在40℃左右即可形成高效精確的消融效果，由于這種效應局限于目標組織表層，而且表面溫度僅保持在40～70℃，因此其熱損傷半徑較小，可對周邊組織的損傷程度降到最低，這種精確可控性提高了CA在神經病理性疼痛治療中的安全性[17,19]。薛光等[17]采用CA 治療脊神經后支源性腰痛取得了良好的短期和長期療效，本研究結果與之一致。根據治療前后NRS 評分發(fā)現，CA 治療脊神經后支源性腰痛療效確切。術后第1 天CA 組NRS 評分明顯低于RF 組，說明CA 的確有更好的短期療效，能快速緩解疼痛。此外術后各時間CA 組疼痛有效緩解率均高于RF組，術后第1 天較為顯著，采用改良MacNab 標準評價病人功能狀態(tài)也得到類似結果。綜上所述，CA在治療脊神經后支源性腰痛方面有較好的短期及長期療效，短期療效尤為顯著。

Sun 等[20]報道了3 名接受RF 治療的病人出現疼痛加重及2 名病人新發(fā)下肢麻木，本研究中RF組1 名病人也出現了疼痛加重，考慮可能由周圍軟組織損傷或消融不充分所致。此外兩組各有1 名病人出現了穿刺點疼痛，但1～2 周左右癥狀消失。CA 組疼痛加重和新發(fā)下肢麻木的發(fā)生率較RF 組低，但差異無統(tǒng)計學意義，可能適當增加樣本量能夠更好地反映兩者術后并發(fā)癥的發(fā)生率和組間差異。

本研究在研究對象的選擇方面，由于關節(jié)突關節(jié)的解剖結構較小，在進行神經阻滯時針頭可能容易偏離靶點，因此兩次不同時間使用不同局部麻醉藥物進行診斷性神經阻滯的方法可能會提高假陰性率，低估臨床療效，所以本研究采用單次神經阻滯的方法來選擇研究對象。在作用靶點的選擇上，以脊神經后內側支的解剖結構為基礎，理論上應將副突內側作為后內側支阻滯的靶點，但副突在X 線圖像上難以辨別，實際上無法作為阻滯靶點。因此，將上關節(jié)突與橫突根部的交界處作為L1-L4脊神經后內側支阻滯的靶點，這與其他研究者的觀點是一致的[14]，如果在CT 引導下實施，則應以副突內側為靶點，以提高阻滯的準確性。此外本研究是回顧性設計，樣本量較少，隨訪時間間隔較長，因此需要更高質量的臨床試驗進一步的研究和探索。

綜上所述，低溫等離子消融術和射頻熱凝毀損術均能有效緩解脊神經后支源性腰痛，除了術后第1 天CA 組疼痛緩解程度和功能改善情況優(yōu)于RF 組外，其余隨訪時間兩組臨床療效并無顯著性差異，說明兩種治療方法均能取得良好的短期及為期12個月的長期療效，且安全性良好。