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    急性殺蟲(chóng)雙中毒一例搶救成功體會(huì)

    2021-04-23 22:31:10施慧清王繼鑒胡延生
    中國(guó)典型病例大全 2021年3期
    關(guān)鍵詞:沙蠶毒物殺蟲(chóng)

    施慧清 王繼鑒 胡延生

    關(guān)鍵詞:殺蟲(chóng)雙中毒;多學(xué)科會(huì)診;血液凈化方式;二巰丙磺酸鈉注射液殺蟲(chóng)雙中毒時(shí)有發(fā)生,但一起3人中毒致二死一危病例卻十分罕見(jiàn),應(yīng)用MDT平臺(tái)、血液凈化方式、特效解毒劑等治療,成功搶救一例危重患者,現(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D 【文章編號(hào)】1673-9026(2021)03-299-01

    1.臨床資料

    患者,男,66歲。以“腹痛4小時(shí)伴嘔吐1次,水瀉1次”為主訴用“120”急送入消化內(nèi)科病房,途中出現(xiàn)意識(shí)模糊,血壓下降,四肢涼,皮膚呈花斑樣改變,轉(zhuǎn)送ICU,送達(dá)后呼吸停止,立即行纖支鏡吸痰,氣管插管,機(jī)械通氣,三路輸液擴(kuò)容,升壓藥升壓(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴胺丁胺),當(dāng)血壓回升至90/60mmhg,血氧飽和度>90%,心率恢復(fù)60次/分,給予插胃管洗胃(抽出清色液體30ml),導(dǎo)瀉(甘露醇),糾正酸中毒,糖皮質(zhì)激素、制酸、生長(zhǎng)抑素、保護(hù)重要臟器功能治療。追問(wèn)病史,家屬代訴,當(dāng)天共同進(jìn)食及引用“茶水”者,一人死于家中,另一人出現(xiàn)抽搐于轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停,搶救無(wú)效死亡。入院后1.5h行血液灌注,因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,灌流后半小時(shí)改為CVVHDF模式下CRRT(血液透析濾過(guò)治療),持續(xù)達(dá)48小時(shí)。于入院后71h、112h二次血漿置換術(shù)。每次輸注新鮮冰凍血漿3000ml。入院第4h和入院第100h排洗肉水便200ml、250ml予以輸注紅細(xì)胞混懸液、生長(zhǎng)抑素治療。入院第100h患者體液經(jīng)公安部毒理研究所毒理分析確認(rèn)為沙蠶毒素,給予二巰丙磺酸鈉0.25g,q6h,肌注5天。入院后第216h患者神志轉(zhuǎn)清,呼吸平順,生命體征平穩(wěn),停用呼吸機(jī),轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)抗炎、保護(hù)重要器官、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。住院期間,邀請(qǐng)省、市及本院多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行十余次會(huì)診,根據(jù)會(huì)診意見(jiàn),及時(shí)調(diào)整治療策略,為搶救成功贏得寶貴時(shí)間。入院第30天因肺部感染,低氧血癥轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。在上級(jí)醫(yī)院治療10天后轉(zhuǎn)回我院進(jìn)行康復(fù)治療,發(fā)病后第63天、發(fā)病后第96天、發(fā)病后第133天復(fù)查CT雙肺炎癥較前吸收。目前病情穩(wěn)定,于入院后6個(gè)月出院,正在逐步康復(fù)中。

    2.討論

    殺蟲(chóng)雙為中等毒性農(nóng)藥,其化學(xué)結(jié)構(gòu)和乙酰膽堿相似,致毒機(jī)制主要是競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的受體,阻斷突觸傳導(dǎo),小劑量以周?chē)陨窠?jīng)肌肉阻滯為主,大劑量可直接作用于中樞神經(jīng),其中硫醇基團(tuán)與受體的巰基形成二硫鍵,使體內(nèi)很多具有重要功能的巰基酶受到損害[1],從而進(jìn)一步損害腦、心、肺等重要器官。嚴(yán)重者出現(xiàn)以呼吸心跳驟停,其發(fā)生機(jī)制可能是沙蠶類(lèi)毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦血管通透性增加和彌漫性腦水腫,造成腦功能?chē)?yán)重障礙和呼吸中樞麻痹所致[2]。

    殺蟲(chóng)雙口服吸收時(shí)間為10-15min,30min-1h可達(dá)到血藥吸收的高峰,主要由腎臟排泄,24h可排泄70%-80%[3]。口服殺蟲(chóng)雙中毒者應(yīng)爭(zhēng)取盡早洗胃,清除胃內(nèi)殘留的毒物,減少吸收入血。有報(bào)道稱(chēng)殺蟲(chóng)雙致呼吸衰竭的發(fā)病高峰在60-80min[4],因此對(duì)于殺蟲(chóng)雙中毒的患者,要密切監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)狀態(tài),發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭時(shí)及時(shí)建立有效的人工輔助呼吸,并維持血壓穩(wěn)定。本文3例在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診已疑似中毒可能,未能行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物處置,錯(cuò)過(guò)絕佳救治時(shí)間,致二死一危悲劇發(fā)生。死于家中一例未能觀察到臨床表現(xiàn),其余二例于中毒4小時(shí)許均出現(xiàn)典型的呼吸循環(huán)衰竭,一例搶救及時(shí),迅速建立人工輔助呼吸,予以了高級(jí)生命支持,為后續(xù)各種治療措施的開(kāi)展提供了充足的時(shí)間,致?lián)尵瘸晒Α?/p>

    殺蟲(chóng)雙進(jìn)入人體后經(jīng)酯解轉(zhuǎn)化為沙蠶毒素(NXT)和二氫沙蠶毒素(DHNTX)。NXT為神經(jīng)毒劑,其化學(xué)結(jié)構(gòu)含有硫醇基團(tuán),可與神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上N-受體活性中心的巰基結(jié)合,抑制乙酰膽堿N受體,從而使乙酰膽堿與N受體的結(jié)合被阻斷,影響了Na+、K+通道,使神經(jīng)肌肉沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯,最終導(dǎo)致呼吸肌麻痹。但NXT同時(shí)興奮M受體,故臨床可出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣癥狀,產(chǎn)生類(lèi)似急性有機(jī)磷中毒的表現(xiàn),常易誤診為急性有機(jī)磷中毒而使用大劑量阿托品治療,造成阿托品中毒。二巰丙磺酸鈉(Na-DMPS)具有起效快、療效佳、劑量小、療程短、無(wú)明顯不良反應(yīng)及毒副作用等特點(diǎn),治療急性殺蟲(chóng)雙中毒機(jī)理可能為Na-DMPS與NXT、DHNTX與N受體間形成的二硫鍵斷裂,從而拮抗了NTX類(lèi)化合物的神經(jīng)肌肉阻遏作用,達(dá)到解毒的目的[5]。本文病例入院搶救時(shí)曾現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小、易激惹、心率減慢等毒蕈堿樣癥狀,多次應(yīng)用小劑量阿托品(0.25mg-0.5mg靜推),上述癥狀緩解。該例于中毒5天后毒理分析明確沙蠶毒素中毒,立即予以Na-DMPS q6h肌肉注射,連續(xù)5天,取得療效,說(shuō)明解毒效果顯著。進(jìn)一步證實(shí)NXT抑制乙酰膽堿N受體,同時(shí)興奮M受體,在毒理未明確之前,建議可先行小劑量阿托品靜推,避免大劑量阿托品造成中毒發(fā)生。

    臨床上可采用血液凈化方式包括血液灌流、血液透析、血漿置換、連續(xù)性血液凈化等,不僅可清除體內(nèi)殘余毒素,而且對(duì)清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,控制全身炎癥反應(yīng),治療多器官功能衰竭,均有重要的作用。血液灌流主要將患者的血液引入裝有固體吸附劑的灌流器中,進(jìn)而清除部分外源性以及內(nèi)源性的毒素,是一種凈化血液的治療手段,其吸附范圍較廣泛,對(duì)分子量大,脂溶性物質(zhì)等結(jié)合率較高的有毒物質(zhì)均可以應(yīng)用[6],使用血液灌流可以有效的從血液直接吸附有毒物質(zhì),因此對(duì)于多數(shù)毒物來(lái)說(shuō),血液灌流的效果均優(yōu)于血液透析以及常規(guī)基礎(chǔ)治療。本例行血液灌流,因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,血液灌流速無(wú)法提高,且灌流器出現(xiàn)凝血及見(jiàn)白色脂肪樣物,無(wú)法進(jìn)行而改用CRRT,經(jīng)48h CRRT后,病情未得到有效控制,改行血漿置換后,其血壓趨于穩(wěn)定,體溫下降,心率減慢,意識(shí)障礙有一定程度減輕,雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大,提示血漿置換術(shù)可使體內(nèi)毒物得到有效清除,其中毒癥狀得以有效控制,取得明顯療效。其作用機(jī)制可能與對(duì)存在血漿中的任何藥(毒)物可清除,尤其是適用于與血漿蛋白結(jié)合率高用其他血液凈化方法效果不佳的毒物清除。以上征象提示血漿置換后,使得體內(nèi)毒物得到有效的清除,其中毒癥狀得到有效控制,說(shuō)明血漿置換有明顯效果。本例患者是在血液灌流及血液透析效果不佳、病情進(jìn)行性惡化的情況下,實(shí)施血漿置換治療,取得明顯效果。

    綜上所述,對(duì)于殺蟲(chóng)雙口服中毒,特別是重癥中毒導(dǎo)致呼吸驟停及各臟器功能衰竭,應(yīng)用綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科搶救設(shè)備(呼吸機(jī)輔助呼吸,血液凈化裝置,有效解毒藥),結(jié)合MDT平臺(tái),將多學(xué)科組的專(zhuān)業(yè)人員集中討論,分析、研判存在的問(wèn)題,提出最佳救治方案,并加以實(shí)施,是提高搶救成功率的重要手段,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1]陳天浩,崔慶玉.血液凈化搶救特重癥殺蟲(chóng)雙中毒1例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(9):863-866.

    [2]韋華章,傅帆,殺蟲(chóng)雙中毒致呼吸停止21例搶救體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(32):961-962.

    [3]王緒卿,陳君石,趙云峰.農(nóng)藥殺蟲(chóng)雙的代謝毒理學(xué)研究[J].環(huán)境化學(xué),1997,16(2):159-162.

    [4]蘭際?,張素濤.殺蟲(chóng)雙中毒致急性呼吸衰竭臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2001,8(2):120.

    [5]徐顯,楊素萍.二巰基丙磺酸鈉救治急性殺蟲(chóng)雙中毒83例[J].臨床薈萃,1999,14(21):997-998.

    [6]劉麗茹,尹雪艷.血液灌流臨床應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,13(23):1811-1812.

    作者簡(jiǎn)介:施慧清,1984年9月,女,漢族,福建三明,本科,中級(jí)經(jīng)濟(jì)師,醫(yī)療管理。

    尤溪縣總醫(yī)院 福建三明 365100

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