主動脈夾層的認識與早期診斷臨床分析

麥合木提江·麥蘇木 麥麥提江·麥蘇木 阿依古麗·艾力

摘要：目的：探討主動脈夾層的早期診治及誤診原因。方法：對我院2010年至2020年診斷為主動脈夾層的50例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：在50例患者中，主動脈夾層的臨床癥狀不相類似，其中有35例（70%）患者的首發(fā)癥狀是典型的持續(xù)撕裂樣疼痛，有5例（10%）患者的疼痛癥狀不典型，還有4例（8%）患者首發(fā)癥狀為神經(jīng)反應，還有6例（12%）為消化道癥狀為主。以上50例患者經(jīng)過影像學等相關檢查，有30例（60%）患者及時被確診為主動脈夾層，但是有20例患者由于臨床表現(xiàn)復雜，沒有及時確診，早期急診的誤診率40%，在這20例被誤診的主動脈夾層患者中，8例被初診為急性冠脈綜合征，4例被初診為肺栓塞，3例被初診為急腹癥，還有1例被初診為高血壓。結論：主動脈夾層的臨床癥狀比較復雜，容易出現(xiàn)早期急診誤診的情況，因此通過多種手段及早確診主動脈夾層，以便提高主主動脈夾層的及時診治、降低死亡率。

關鍵詞：主動脈夾層;早期診斷;誤診

【中圖分類號】R543.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-014-02

主動脈夾層（AorticDissection，AD）是指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破裂口滲入動脈壁內(nèi)，并分離中層形成的血腫[1]，并可沿主動脈壁縱軸擴展向遠端延伸剝離，形成真假兩個通道的一種發(fā)病率很低，起病急驟，死亡率高，臨床表現(xiàn)復雜多變，極易誤診，初診即確診的病例很少的災難性嚴重心血管急癥。是比較常見的主動脈疾病，早期病死率高，約3%的病例出現(xiàn)猝死，未及時治療的病人25%死于24h之內(nèi)，50%在發(fā)病2天內(nèi)死亡，發(fā)病1w內(nèi)病死率高達60%～70%，1年內(nèi)病死率達90%[2-4]，本文通過分析2010年至2014年就診我院50例AD患者的臨床特征和診治情況，提高相關知識及早期診治的重要性。

1.資料與方法

1.1一般資料：

本組50例急性AD病例均來源于我院2010年1月至2020年12月診治的患者，經(jīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查如心電圖、胸片、增強螺旋CT、UCG及MRI等檢查確診。其中男性36例（72%），女性14例（28%），年齡為25～77歲，平均51.03±5.02歲。既往有明確高血壓病史32例（65.79%），動脈粥樣硬化病史8例（16%）。其中24例患者最高血壓達200～240/95～120mmHg，且未進行正規(guī)降壓治療。按DeBakey分型：I型患者28例（56%），II型患者9例（18%），III型患者13例（26%）。

1.2臨床表現(xiàn)：

本組患者以疼痛為主要首發(fā)癥狀者42例（84.21%），其中30例為劇烈撕裂樣疼痛，12例為脹痛及隱性疼痛。胸痛23例，胸痛伴背痛12例，單純背痛4例，腹痛伴腰痛6例，單純腹痛2例，單純腰痛1例，下肢痛合并血尿2例。24例患者伴有煩躁不安、面色蒼白、冷汗等迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)。50例患者入院血壓明顯增高33例，血壓低伴休克者4例，雙側(cè)肢體血壓不對稱13例。

1.3輔助檢查：

心電圖：所有的AD患者均完善心電圖，其中正常21例（42%），異常29例（58%），顯示左室肥大16例（57%），呈非特異ST·T改變24例（84%），呈急性心肌缺血或心肌梗死圖形4例（13%）。心臟超聲：本組45例（90%）患者行彩色超聲心動圖檢查，可見主動脈增寬者30例（77.8%），15例可見AD分離形成的主動脈真、假雙腔征（23.2%）。所有研究對象當中23例進行MRI檢查或主動脈螺旋CT，，均顯示主動脈局部增寬，主動脈雙通道等。

2.結果

50例患者入院初診時誤診20例，首診誤診率達40%，誤診時間5～36小時，其中誤診為8例被初診為急性冠脈綜合征，4例被初診為肺栓塞，3例被初診為急腹癥，還有1例被初診為高血壓;診斷不確定，以胸痛待查3例。入院后經(jīng)完善相關輔助檢查，明確為AD者中接受內(nèi)科保守治療28例（56%），轉(zhuǎn)上級醫(yī)院14例（28%），住院期間死亡5例（10%），自動出院3例（6%）

3.討論

隨著我國社會老齡化的加速及生活水平的提高，高血壓、動脈粥樣硬化等導致AD的危險因素增加，使AD成為目前比較常見的主動脈疾病，發(fā)病率有逐年增長的趨勢。AD年發(fā)病率約3/lO萬，如不能得到及時診斷和治療，在發(fā)病最初24 h內(nèi)每小時病死率為l%一2%，l周內(nèi)病死率高達60%一70%[5]。其臨床表現(xiàn)變異頗大，取決于夾層的部位、范圍、程度以及主動脈分支的受累情況，有無主動脈瓣關閉不全以及向外破潰，從而引起臨床表現(xiàn)復雜多樣，?？蓪е抡`診。由于急性期臨床表現(xiàn)復雜多變，起病急驟，病情兇險，容易誤診和早期死亡率高。患者多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，其病情復雜多變，一部分患者突然死亡，使家屬對醫(yī)療工作產(chǎn)生誤解[6]。在臨床上，對該病應提高警惕，早期診斷和積極合理治療是降低本病死亡率的關鍵[7]。因此，如何準確診斷AD，減少誤診，在臨床工作中就顯得較為重要。

3.1主動脈夾層早期診斷依據(jù)：

約有90%以上典型的疼痛是突然發(fā)生的、從未有過的劇痛。由于AD發(fā)病急，來勢兇險，表現(xiàn)復雜，早期診斷十分重要，早期線索如下：（1）高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛，鎮(zhèn)痛劑不緩解，血壓持續(xù)升高;（2）疼痛伴休克樣征候;（3）臨床上酷似急性心肌梗塞，但動態(tài)心電圖及心肌酶學并無特征性改變者;（4）血壓較原有水平明顯升高，或既往否認高血壓病史，就診時血壓高，四肢血壓不一致者;（5）短期出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和（或）二尖瓣關閉不全的體征，可伴有心衰;（6）突發(fā)急腹癥、神經(jīng)障礙，急性腎衰或急性心包堵塞等;（7）胸片示主動脈增寬或外形不規(guī)則。對于有上述線索者均應首先考慮此病。對不典型者，如常規(guī)檢查不能解釋或常規(guī)治療療效欠佳者，亦要考慮本病的可能，尤其有高血壓史及主動脈疾病史等此病高發(fā)人群者。彩色超聲、螺旋CT和MRI在診斷AD時各有優(yōu)勢，將3種技術聯(lián)合應用[8]有助于快速診斷和定位AD。

3.2 誤診常見原因：

本組患者中共發(fā)生誤診20例，其中誤診為急性冠脈綜合癥者占40%（8例），主要原因為這8例患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣短等類似冠心病的癥狀，在缺少超高速計算機斷層攝影術、磁共振成像等輔助檢查的情況下易發(fā)生上述誤診。 另有4例患者因合劇烈胸背部疼痛，伴有血壓高，呼吸困難，誤診為肺栓塞。 此外，因部分I型或III型AD患者因累及腹主動脈和腸系膜動脈而表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，查體可見全腹肌緊張 故易被誤診為急腹癥。 部分患者因伴有血壓增高及頭暈、頭痛，伴有心功能不全的表現(xiàn)，而被診斷為高血壓。

3.3為降低誤診率，提高準確性，注意要點如下：

（1）提高對AD的早期診斷意識。臨床醫(yī)師在臨床診療活動中，時刻警惕主動面夾層的存在。文獻報道，40～60歲男性可視為AD的高危人群，如無明顯的原因出現(xiàn)頸、胸、腹部等主動脈走形區(qū)域的疼痛，在選擇合理的檢查手段迅速排除呼吸、消化系統(tǒng)及心臟本身的疾病之后，特別對合并有高血壓及動脈粥樣硬化者，應高度警惕主動脈夾層。

（2）掌握AD的臨床特點，全面細致分析病情，克服思維的片面性，主觀認為是某種常見疾病。尤其在胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱、臨床癥狀與體征不相稱、血壓與休克表現(xiàn)不相稱時，應高度考慮AD的可能性。

（3）相關的醫(yī)護人員，特別是醫(yī)院急診科室的醫(yī)護人員，要對主動脈夾層持有較高的警惕性，認清主動脈夾層臨床癥狀的復雜性，針對該病容易出現(xiàn)早期急診誤診的情況，必須通過多種手段及早確診主動脈夾層，以便提高主動脈夾層的急診診治效果。

總之，AD是一種病變嚴重、表現(xiàn)復雜的心血管疾病，病死率高，足夠的診斷意識、正確的臨床思維方法是提高對本病診斷準確性的關鍵。主動脈壁的病理變化過程不會完全終止，無論哪種治療方法都不是終生治愈。隨著對本病診治上的進展，尤其是綜合無創(chuàng)性影像學診斷技術進行早期診斷，積極藥物治療、血管內(nèi)支架介入或手術治療，可提高患者的生存率。

參考文獻

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1.阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆阿克蘇 843000 2.阿克蘇職業(yè)技術學院醫(yī)學院 新疆阿克蘇 843000