我國分級診療制度建設(shè)效果評價

周明華，何思長，譚 紅，馮 瀟

（1.瀘州市人民醫(yī)院重點工作推進辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計部，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實驗室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000）

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療資源由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向城市公立醫(yī)院流動，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力被不斷削弱，逐級就診的有序就醫(yī)格局被打破[1]。為了切實緩解“看病難、看病貴”問題，重塑逐級診療的有序就醫(yī)格局，2009年以來，國家將分級診療制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，逐步完善頂層設(shè)計、實施路徑和評價標準[2]。2015年，我國所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都陸續(xù)開展了分級診療的試點[3]，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出了分級診療試點工作評價標準。逐步完善分級診療制度建設(shè)，落實分級診療預(yù)定目標，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，有利于推動人民群眾合理有序的就醫(yī)、構(gòu)建分級診療有序就醫(yī)的秩序。本文依據(jù)分級診療試點工作評價標準，對我國分級診療制度建設(shè)效果進行評價，為進一步完善分級診療制度提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我國分級診療制度建設(shè)中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）、全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2015-2019年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，選取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、診療人次數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)、提供中醫(yī)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占同類機構(gòu)的比例和改善醫(yī)療服務(wù)等指標作為評價指標。

1.2 研究方法

采用對比分析法對分級診療制度建設(shè)效果與評價標準進行比較分析。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）規(guī)定的分級診療試點工作評價標準，本文采用的評價標準為：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)達標率≥95%；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；（3）城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生（每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生）；（4）提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類機構(gòu)之比分別達到100%、100%、85%、70%；（5）遠程醫(yī)療服務(wù)覆蓋試點地區(qū)50%以上的縣（市、區(qū)）。

2 結(jié)果

2.1 我國基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)情況

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量緩慢增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室數(shù)量有所減少，平均每個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村至少有1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（見表1）。

表1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況

2.2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次以3.17%的年均增長率緩慢增長，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次比例從2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%，未達到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%的目標。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次有所增長，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占總診療人次比例呈下降趨勢（見表2）。

表2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次情況

2.3 我國全科醫(yī)生發(fā)展情況

我國全科醫(yī)生以17.96%的年均增長率迅速增加，每萬人口擁有量從2015年的1.38人上升到了2018年的2.22人，每社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生擁有量從2015年起超過了2人，達到了城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標（見表3）。

表 3 我國全科醫(yī)生發(fā)展情況 單位：人

2.4 提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占同類機構(gòu)比例

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務(wù)占同類機構(gòu)的比例超過了97%以上，但是離100%的目標還有一定差距。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供中醫(yī)藥服務(wù)占同類機構(gòu)比例在2017年提升到了85%以上，達到了85%的目標。村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務(wù)占同類機構(gòu)比例從2015年的60.30%提升到了2019年的71.30%，達到了70%的目標（見表4）。

表4 提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占同類機構(gòu)的比例 單位：%

2.5 二級及以上公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)

二級及以上公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務(wù)占比自2018年起超過了50%，基本達到了遠程醫(yī)療服務(wù)覆蓋50%的目標。2019年，開展預(yù)約診療服務(wù)占比為46.10%，臨床路徑管理占比為91.60%，同級檢查結(jié)果互認占比為86.10%，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)占比為93.90%（見表5）。

表5 二級及以上公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)占比情況 單位：%

3 討論

3.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力不足

推進分級診療制度建設(shè)以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緩慢增長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨著街道數(shù)的增加而增加、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的減少而減少，總體來說，平均每個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村至少有1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。從醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量上來講，基本滿足了分級診療制度中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況；從全科醫(yī)生數(shù)量上來講，也達到了城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標；但是，長期以來形成的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)資源匱乏致使其能力不足，成為分級診療制度順利推進的障礙[4]。一是基層衛(wèi)生人才嚴重缺乏。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷以大專為主、職稱以初級為主，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心研究生學(xué)歷為1.5%、高級職稱為5.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院研究生學(xué)歷為0.1%、高級職稱為2.1%，人才隊伍整體素質(zhì)制約了醫(yī)療服務(wù)水平。二是基層衛(wèi)生人才隊伍不穩(wěn)定。工作壓力大、技能提升困難、收入待遇較差等造成基層衛(wèi)生人才流失嚴重。三是基層衛(wèi)生財政投入不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助收入占總收入的32.29%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，財政投入不足導(dǎo)致基本藥物配置不齊全、收治病人的能力不足，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力缺乏信心[5]。居民對基層醫(yī)療技術(shù)不信任，使其不愿意向下轉(zhuǎn)診而出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象[6]。落實“基層首診”的關(guān)鍵在于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力及人才培養(yǎng)，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)專項資金的投入，對偏遠、貧困地區(qū)制定傾斜政策引進基層衛(wèi)生人才，完善以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)為主的培養(yǎng)體系[7]，加強基層人員的繼續(xù)技能技術(shù)培訓(xùn)，完善基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配置，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2 基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次呈下降趨勢

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次以3.17%的年均增長率緩慢增長，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次比例從2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%，分級診療政策實踐效果并不理想，醫(yī)療服務(wù)并沒有下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體服務(wù)效率不高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當(dāng)前投入的衛(wèi)生資源未得到充分利用，沒有達到最佳投入產(chǎn)出狀態(tài)[8]。近年來公共衛(wèi)生得到重視，大量的公共衛(wèi)生工作擠占了提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時間，導(dǎo)致基層人員疲于應(yīng)付各種檢查，基本醫(yī)療服務(wù)積極性不高[9]。二是雙向轉(zhuǎn)診通道不暢。醫(yī)聯(lián)體或雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議雖然明確了上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的權(quán)利和義務(wù)，但是醫(yī)療機構(gòu)間缺少有效的分工協(xié)作[10]，轉(zhuǎn)診標準不明確，上轉(zhuǎn)優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的綠色通道不暢通，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄不能滿足患者需求，又導(dǎo)致了下轉(zhuǎn)困難。三是我國的醫(yī)保報銷政策對就醫(yī)選擇幾乎沒有限制。雖然等級越高報銷比例越低，但是不通過分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的患者也能夠得到醫(yī)保報銷，因此居民就醫(yī)選擇不容易受到制約，影響了分級診療的效果[11]。因此，在基層衛(wèi)生機構(gòu)要積極增加公共衛(wèi)生人員以減輕醫(yī)療服務(wù)的壓力，推動基本醫(yī)療服務(wù)整體效率的提高；要暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上級醫(yī)院幫扶基層，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；合理完善醫(yī)保政策的引導(dǎo)，改革醫(yī)療支付方式推動上級醫(yī)院積極下轉(zhuǎn)，合理拉開醫(yī)保報銷差距引導(dǎo)患者積極參與基層首診，逐步提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)利用。

3.3 基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務(wù)占同類機構(gòu)的比例未達到100%，相關(guān)研究表明2015-2018年基層中醫(yī)診療量逐年減少，占總診療量的比重呈下降趨勢，其中村衛(wèi)生室的機構(gòu)數(shù)和服務(wù)量萎縮是主要影響因素[12]，基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)有待提升。一是基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)人才缺乏，學(xué)歷層次較低。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類別占同類機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的19.7%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別占同類機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的16.3%；基層中醫(yī)全科醫(yī)生的學(xué)歷以?？茷橹?，大部分沒有經(jīng)過全科培訓(xùn)，整體素質(zhì)偏低[13]。二是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)適宜技術(shù)掌握程度并不理想。公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)工作繁重，不愿意花費精力學(xué)習(xí)中醫(yī)適宜技術(shù)；中醫(yī)適宜技術(shù)有賴于經(jīng)驗積累，缺乏專家指導(dǎo)不利于臨床實踐[14]。要逐步加強基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)人才培養(yǎng)，通過中醫(yī)全科醫(yī)生培訓(xùn)和中醫(yī)“師帶徒”促進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)技術(shù)，引進中醫(yī)藥專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，通過上級醫(yī)院專家坐診、中醫(yī)醫(yī)院對口支援等充實基層醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)人才力量。積極探索中醫(yī)適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中納入群眾容易接受、副作用小的中醫(yī)藥特色療法，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用[15]。積極探索社會辦中醫(yī)門診部和中醫(yī)診所納入基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一管理，發(fā)揮其基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)底的作用[16]。