取消藥品加成政策對醫(yī)患雙方的影響
——基于倍差法的實證分析

邴龍飛，余 蘭，孫玉鳳

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中共中央〔2009〕6號）明確提出要改革藥品價格形成機(jī)制，減輕群眾基本用藥費用負(fù)擔(dān)，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。2012年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號）提出要開展“取消藥品加成”試點。本研究的樣本市是寧夏某市，作為試點地區(qū)之一，該市2015年進(jìn)行市級公立醫(yī)院試點改革，試點醫(yī)院全面取消藥品加成（不包括中藥飲片），所有藥品實行零差率銷售。根據(jù)2011-2015年實行取消藥品加成政策試點與非試點醫(yī)院的面板數(shù)據(jù)，采用DID比較分析試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院在政策實施前后，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院收入的變化，建立模型評估該政策對醫(yī)患雙方的影響，為進(jìn)一步完善藥品改革政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及樣本市相關(guān)統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)。由于該市2015年被列為試點,2016年所屬省份全面實行，為使試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院具有可比性，滿足倍差法使用的三個前提條件[1]，本研究綜合考慮試點醫(yī)院執(zhí)行時間、類型，按照醫(yī)院在職職工數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、萬元以上設(shè)備數(shù)對醫(yī)院進(jìn)行一對一匹配[2,3]，最終納入4所試點醫(yī)院和4所非試點醫(yī)院的。

1.2 研究方法與模型

DID是評估公共衛(wèi)生領(lǐng)域政策影響的有效方法[4,5]，本研究采用前后對照設(shè)計，通過DID建模來控制試點組和非試點組可觀測的差異，分離出政策影響的真正效果[1,6]。

模型表達(dá)式為：

式1中，Yit為因變量，i表示醫(yī)院在t時期的取值；β0為常數(shù)項；Treati指i醫(yī)院是否為試點醫(yī)院，“是”為1，“否”為0；Periodt指該政策實施前后，“實施前”為0，“實施后”為1；Treati×Periodt表示分組變量與時期變量的交互項；Xit指要控制的其他變量；αi、σt指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和時期固定效應(yīng)；εit指隨機(jī)誤差項；估計系數(shù)β1為DID的結(jié)果，度量相關(guān)指標(biāo)在政策實施前后的變化，若為正，說明試點組相關(guān)指標(biāo)高于非試點組，否則為低于[3]。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院匹配

應(yīng)用DID進(jìn)行分析需滿足平行趨勢假設(shè)，只有試點組和非試點組的相關(guān)變量在試點前的時間趨勢相同，DID才具有一致性的估計效果[1,7,8]。為了更直觀顯示試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)變動的時間趨勢，本研究采取繪圖法進(jìn)行說明。經(jīng)繪圖分析可見，樣本醫(yī)院在政策執(zhí)行之前，即2011-2014年的相關(guān)指標(biāo)變動均滿足平行趨勢假設(shè)，因此試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院的匹配符合DID分析的前提要求，見圖1。

圖1 樣本醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)匹配

2.2 政策實施前后患者門診情況的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院患者門診的次均費用下降46.76元（P＜0.05），次均藥品費用下降28.42元（P＜0.01），次均非藥品費用下降18.33元（P＜0.05）。比較分析可得，患者門診的次均藥品費用降低占次均費用下降的60.8%，次均非藥品費用降低占次均費用下降的39.2%。進(jìn)一步分析該政策對患者門診選擇的影響，結(jié)果試點醫(yī)院門診次數(shù)總計增加18.89萬次（P＜0.1），見表1。

2.3 政策前后患者住院情況的變化

經(jīng)倍差分析，試點醫(yī)院患者住院的次均費用上升74.78元，次均藥品費用下降236.69元（P＜0.05），次均非藥品費用上升了311.47元。進(jìn)一步分析該政策對患者住院次數(shù)的影響，結(jié)果試點醫(yī)院住院次數(shù)總計增加0.14萬次。分析可得，患者住院次均費用、非藥品費用以及人次三方面呈正增長，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 患者門診情況變化

表2 患者住院情況變化

2.4 政策實施前后醫(yī)院收入的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院總收入上升471.53萬元，門診收入上升888.3萬元，住院收入上升353.6萬元，財政補(bǔ)貼上升2537.9萬元，這4方面收入差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表 3 醫(yī)院收入情況變化 單位：萬元

2.5 政策實施前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院總藥占比下降5.06%（P＜0.01），門診藥占比下降3.82%（P＜0.01），住院藥占比下降5.26%（P＜0.01），財政補(bǔ)貼占比上升4.23%（P＜0.05），見表4。

表 4 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況變化 單位：%

3 討論

3.1 政策對門診和住院費用的影響

取消藥品加成，減輕群眾基本用藥費用負(fù)擔(dān)，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一[9]。本研究通過DID分析發(fā)現(xiàn)：相對于非試點的醫(yī)院，試點醫(yī)院患者的次均門診費用顯著下降，且下降主要來源于藥品費用部分；患者的住院負(fù)擔(dān)并未減輕，但次均住院藥品費用顯著下降。由此可見，該市2015年實施的取消藥品加成政策減輕了患者門診負(fù)擔(dān)及住院的藥費負(fù)擔(dān)?；颊叩淖≡嘿M用負(fù)擔(dān)并未減輕，且治療費、化驗等醫(yī)療費用沒有下降反而有所上漲，提示患者次均住院負(fù)擔(dān)未減輕主要源于非藥品費用部分。

分析結(jié)果顯示，該政策對門診與住院費用的影響差異與患者門診和住院的就醫(yī)花費結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。藥品費用雖是門診和住院患者的主要花費，但門診藥占比要高于住院藥占比，因此該政策對次均門診費用下降的效果更為顯著。

3.2 政策對患者就醫(yī)選擇的影響

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的就診人次進(jìn)一步分析該政策是否影響患者的就醫(yī)選擇。結(jié)果顯示，試點醫(yī)院患者門診次數(shù)顯著增加，與非試點醫(yī)院門診人次的流失有關(guān)，說明該政策一定程度上影響了患者的就醫(yī)選擇。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，取消藥品加成政策使大醫(yī)院的藥價降低，患者更加傾向去大醫(yī)院就診，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的“倒金字塔”現(xiàn)象。這一現(xiàn)象說明醫(yī)療衛(wèi)生費用改革僅靠“單項政策”的推行是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要系統(tǒng)性、整體性的綜合施策[11]。

3.3 政策對醫(yī)院收入和結(jié)構(gòu)的影響

2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源由原來的服務(wù)收費、藥品加成、財政補(bǔ)助“三條線”轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費、財政補(bǔ)助“兩條線”，政策推行在減輕群眾基本用藥費用負(fù)擔(dān)的同時，還應(yīng)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運行。通過雙重差分發(fā)現(xiàn)：除其他收入外，試點醫(yī)院總收入及各項收入均有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在該政策下醫(yī)院能夠正常運行。試點醫(yī)院門診、住院藥占比顯著下降，分別為3.82%和5.26%，說明該政策降低了試點醫(yī)院對藥品收入的依賴，實現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的平移，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定程度的優(yōu)化。

該樣本市的財政補(bǔ)助政策為“對取消藥品加成而減少的合理收入的30%，由市財政納入每年年度預(yù)算進(jìn)行專項補(bǔ)助型”。分析結(jié)果顯示，財政補(bǔ)貼占總收入的比例顯著提高4.23%，說明試點醫(yī)院藥品零加成政策實行后，醫(yī)院的收入之所以未受到明顯影響，除醫(yī)院本身合理運營取得收入外，政府的財政補(bǔ)貼起了重要作用。此外有研究發(fā)現(xiàn)[7]，財政補(bǔ)貼是發(fā)揮取消藥品加成政策效果的重要前提，因此要進(jìn)一步發(fā)揮該政策的效果，落實政府責(zé)任，完善財政補(bǔ)償機(jī)制[12]。

3.4 研究設(shè)計的有效性及局限

倍差法是評估公共衛(wèi)生領(lǐng)域政策影響的有效方法[4,5]，通過DID建模來控制試點組和非試點組可觀測的差異，分離出政策影響的真正效果[1,6]。本研究為滿足DID使用的三個前提條件，對研究對象除干預(yù)外的其他因素進(jìn)行一對一匹配[1]。為提高研究設(shè)計的有效性進(jìn)行穩(wěn)健性分析，結(jié)果政策實施前試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)變動均具有一致的時間趨勢，滿足平行趨勢假設(shè)[1,7,8]。本研究局限性在于對取消藥品加成政策只進(jìn)行了政策實施當(dāng)年的短期階段性評估，這與試點市2016年全面取消公立醫(yī)院藥品加成的政策有關(guān)，全面取消藥品加成后，該省醫(yī)院無法滿足DID模型的匹配條件，因此要長期分析取消藥品加成政策執(zhí)行效果，需要結(jié)合其他統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行研究。

僅靠取消藥品加成等某一“單項政策”來減輕人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，提出可行性的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革措施需提升整體宏觀效率，從國家層面進(jìn)行綜合性、協(xié)調(diào)性實施。借鑒三明醫(yī)改模式、CDRG醫(yī)療支付方式改革、醫(yī)務(wù)工作人員薪酬激勵機(jī)制改革等典型案例和措施[12]，“讓藥品回歸治病功能，醫(yī)生回歸看病功能，公立醫(yī)院回歸公益性”[13]。