轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的核苷類抗病毒藥與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用研究

趙世媛，孫文學(xué)，楊夢(mèng)琦，江 沛

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，山東 濟(jì)寧 272000)

臨床上所用的核苷類抗病毒藥主要以破壞病毒轉(zhuǎn)錄、干擾或終止病毒核酸的合成為目的。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的診療方案中主要采取抗病毒藥及其聯(lián)合用藥的方法[1]。但核苷類抗病毒藥之間聯(lián)合應(yīng)用或者同時(shí)服用其他治療藥物，極有可能使藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。近期一篇回顧性報(bào)道分析了某醫(yī)院收治的222例COVID-19患者的臨床資料，結(jié)果表明，洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合其他抗病毒藥治療雖然能有一定的潛在治療價(jià)值，但藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高[2]。機(jī)體中的轉(zhuǎn)運(yùn)體在核苷類抗病毒藥的體內(nèi)消除過程中起著重要作用，藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)體所介導(dǎo)的誘導(dǎo)或抑制作用可能是導(dǎo)致藥物相互作用的關(guān)鍵所在。本文主要綜述了轉(zhuǎn)運(yùn)體參與的核苷類抗病毒藥的轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的藥物間相互作用，以期為臨床COVID-19患者聯(lián)合用藥提供參考。

機(jī)體中與核苷酸類抗病毒藥相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)體分為有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體(organic anion transporter，OAT)、有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體(organic cation transporter，OCT)、P糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)、多藥耐藥蛋白(multidrug resistance protein，MRP)和核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體(nucleoside transporter，NT)。

1 OAT

OAT屬于溶質(zhì)載體轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族22(SLC22)成員，負(fù)責(zé)陰離子和兩性離子(包括內(nèi)源性物質(zhì)和許多藥物)的跨膜運(yùn)輸。在人類中，已鑒定出10種OAT亞型，包括OAT1-8、OAT10和人尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(hURAT1)。OAT位于人體內(nèi)皮細(xì)胞和其他幾乎所有屏障的上皮細(xì)胞中，分布于腎臟、肝臟、小腸、腦和眼中[3]；位于腎小管上的OAT能促進(jìn)陰離子穿過腎小管細(xì)胞膜，對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝起到重要作用。核苷類抗病毒藥西多福韋具有廣譜抗病毒活性，能夠有效抑制病毒DNA的合成，被多項(xiàng)研究鑒定為OAT底物，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對(duì)OAT1的選擇性比對(duì)OAT3的選擇性高。在穩(wěn)定表達(dá)OAT1或OAT3的人胚腎細(xì)胞293(HEK293細(xì)胞)中，西多福韋的攝取率分別為(22.5±0.4)μl/mg或(0.295±0.024)μl/mg，而在不能穩(wěn)定表達(dá)OAT1和OAT3的HEK293細(xì)胞中僅為(0.135±0.010)μl/mg[4]。西多福韋對(duì)腎功能具有劑量限制性毒性，使用OAT1/OAT3抑制劑丙磺舒可以限制西多福韋進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，從而發(fā)揮對(duì)腎臟的保護(hù)作用(VISTIDE?)。因此，美國(guó)所批準(zhǔn)的西多福韋藥品說明書(VISTIDE?)中要求將其與丙磺舒聯(lián)合使用，以減少西多福韋在腎小管中的攝取，降低腎毒性。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)1型逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑替諾福韋是OAT1/OAT3和多藥耐藥蛋白4(MRP4)的底物，分別負(fù)責(zé)從血液中吸收替諾福韋進(jìn)入腎小管細(xì)胞(主要是通過OAT1)和從細(xì)胞排泄到尿液中[5-6]。最近開發(fā)了替諾福韋的另一種前藥——替諾福韋艾拉酚胺，替諾福韋艾拉酚胺不是OAT1/OAT3的底物，因此不具有OAT依賴性細(xì)胞毒性[7]；與替諾福韋相比，替諾福韋艾拉酚胺在全身循環(huán)中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在靶細(xì)胞中積累更多，而由于缺乏OAT介導(dǎo)的攝取，推測(cè)其在腎小管細(xì)胞中的分布較少，可大大降低服用劑量并顯著改善腎臟安全性[8]。阿昔洛韋是嘌呤核苷類藥物，是治療皰疹病毒性腦炎的首選藥物。類黃酮化合物芹菜素可顯著阻斷OAT1在體外對(duì)阿昔洛韋的吸收，抑制率為55%。在體內(nèi)，芹菜素與阿昔洛韋同時(shí)使用可升高血漿中阿昔洛韋的濃度[9]。阿德福韋是用于治療乙型肝炎病毒感染的處方藥，并且主要通過腎小管分泌清除，其作為OAT1的底物，與OAT1抑制劑丙磺舒合用時(shí)顯著增加了腎間質(zhì)中阿德福韋的曲線下面積(AUC)和峰濃度，降低了腎間質(zhì)清除率。阿德福韋聯(lián)合丙磺舒長(zhǎng)期治療后，可能會(huì)導(dǎo)致阿德福韋在腎間質(zhì)中積累，進(jìn)而導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化[10]。肝臟中表達(dá)的OAT2可介導(dǎo)抗乙型肝炎病毒藥恩替卡韋的吸收[11]；非癌性肝組織中OAT2的低表達(dá)可用于預(yù)測(cè)慢性丙型肝炎患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2 OCT

OCT在許多內(nèi)源性有機(jī)陽離子、陽離子藥物和外源性物質(zhì)的吸收、消除和分布中起著關(guān)鍵作用，包括3種亞型，即OCT1、OCT2和OCT3[13]。OCT1和OCT2彼此具有70%的氨基酸同一性，其與OCT3具有約50%的氨基酸同一性。在人體中，OCT1主要分布于肝細(xì)胞的竇狀隙膜、氣管和支氣管上皮細(xì)胞膜以及腎臟近端腎小管刷狀緣，OCT2主要在腎臟和人腦中表達(dá)，OCT3在骨骼肌、肝臟、胎盤和心臟中均有表達(dá)[14]。拉米夫定和扎西他濱為OCT1和OCT2的底物，具有很高的轉(zhuǎn)運(yùn)功效[15]。拉米夫定作為抗病毒藥，可用于乙型肝炎病毒感染所致肝膽疾病的治療，也是獲得性免疫缺陷綜合征治療中廣泛使用的藥物。奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋、茚地那韋和甲氧芐啶可對(duì)OCT起抑制作用[16-17]。臨床上拉米夫定經(jīng)常與利托那韋聯(lián)合使用以提高其血漿水平，通過利托那韋抑制OCT1和OCT2，減少腎臟或肝臟的清除，增加底物拉米夫定在腎臟的保留[18]。此外，在獲得性免疫缺陷綜合征的治療中，經(jīng)常將甲氧芐啶或噴他脒與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用，用于原發(fā)性和繼發(fā)性肺孢子菌肺炎的預(yù)防。聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐啶導(dǎo)致拉米夫定的腎臟清除率降低了35%，這種降低可能是由于甲氧芐啶抑制了拉米夫定經(jīng)由OCT2的腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)所致[19]。逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑依非韋倫或西咪替丁與拉米夫定之間存在OCT和多藥及毒素外排蛋白(MATE1)介導(dǎo)的顯著抑制作用[17]。依非韋倫或西咪替丁與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用，增加了拉米夫定AUC并降低了體內(nèi)清除率，延長(zhǎng)了消除半衰期，增加了該藥在腎臟組織中的保留[20]。阿昔洛韋、更昔洛韋由人腸道細(xì)胞上的OCT1轉(zhuǎn)運(yùn)。抗結(jié)核藥乙胺丁醇對(duì)腸上皮細(xì)胞OCT1和OCT3具有抑制作用，可對(duì)拉米夫定和二甲雙胍的藥動(dòng)學(xué)產(chǎn)生影響。

3 P-gp

P-gp是170 kDa的質(zhì)膜蛋白，屬于ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。P-gp利用ATP水解產(chǎn)生的能量將其底物輸出到細(xì)胞外。P-gp在人類特定器官(包括腸、肝臟、腎臟、腦、睪丸、胎盤和眼睛)中高表達(dá)。P-gp具有廣泛的底物范圍，包括化療藥、HIV蛋白酶抑制劑、免疫抑制劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥、抗組胺藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥和天然產(chǎn)物等[21]?？共《舅幝迤ツ琼f、茚地那韋和利托那韋通常是P-gp的強(qiáng)抑制劑，上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增加血漿或組織中其他藥物(P-gp底物)的血漿含量，并增加其功效和毒性[22]。HIV整合酶抑制劑雷特格韋是P-gp和乳腺癌耐藥蛋白的底物，蛋白酶抑制劑(包括奈非那韋、利托那韋和洛匹那韋)可部分通過作用于P-gp來提高雷特格韋在人克隆結(jié)腸腺癌細(xì)胞(Caco-2細(xì)胞模型)中的轉(zhuǎn)運(yùn)以及在T細(xì)胞中的蓄積。而逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(如齊多夫定、依非韋倫和奈韋拉平)對(duì)雷特格韋的轉(zhuǎn)運(yùn)沒有影響[23]。烯胺酮為β-二羰基化合物，具有P-gp底物特性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，烯胺化合物DM27對(duì)抗病毒藥的體外轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，DM27作為P-gp抑制劑可能抑制抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥(阿昔那韋、沙奎那韋等)的外排[24]。某些中成藥也可能會(huì)對(duì)核苷類抗HIV藥的P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，丹參滴注液、注射用血塞通可能會(huì)增加齊多夫定的吸收和組織濃度，其原理可能是因?yàn)樯鲜鲋谐伤幩幕钚猿煞秩咴碥?、丹參酮ⅡA具有明顯的P-gp底物轉(zhuǎn)運(yùn)特性以及抑制P-gp底物外排作用[25]。

4 MRP

MRP是多藥耐藥形成機(jī)制之一，主要參與細(xì)胞內(nèi)外多種復(fù)合物的轉(zhuǎn)運(yùn)，調(diào)整細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的分布。MRP蛋白家族由9個(gè)成員組成(MRP1—9)，參與核苷類抗病毒藥轉(zhuǎn)運(yùn)的主要包括MRP2、MRP4和MRP5[26]。抗病毒藥阿德福韋、替諾福韋、更昔洛韋、洛匹那韋和沙奎那韋是MRP的底物。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，奈非那韋既能有效刺激MRP4 ATP酶活性，又能抑制底物刺激的ATP酶活性，因此，奈非那韋既是MRP4的抑制劑又是其底物。通過構(gòu)建MRP4藥效團(tuán)模型，可見奈非那韋的結(jié)合位點(diǎn)與阿德福韋、甲氨蝶呤相同，提示接受奈非那韋治療的感染HIV的惡性腫瘤患者可能會(huì)同時(shí)經(jīng)歷抗腫瘤療效增強(qiáng)和不良反應(yīng)增加現(xiàn)象[27]。

5 NT

目前已發(fā)現(xiàn)2類NT，即濃度型NT(concentrative NT，CNT)和平衡型NT(equilibrative NT，ENT)，兩者對(duì)核苷類藥物具有不同的底物特異性。CNT共包括有3種亞型：CNT1優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)嘧啶類的核苷類藥物；CNT2優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)嘌呤類的核苷類藥物；CNT3具有廣泛的底物選擇性，可轉(zhuǎn)運(yùn)嘧啶類和嘌呤類的核苷類藥物。ENT的亞型包括ENT1和ENT2，兩者均可以轉(zhuǎn)運(yùn)嘌呤類和嘧啶類的核苷類藥物，這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的底物特異性不同，協(xié)同介導(dǎo)核苷類抗病毒藥的轉(zhuǎn)運(yùn)。利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥，與α干擾素聯(lián)合應(yīng)用可用于治療慢性丙型肝炎患者，也可用于治療COVID-19患者[28]。利巴韋林為嘌呤核苷衍生物，通過NT轉(zhuǎn)運(yùn)入肝細(xì)胞，利巴韋林主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。有實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，α干擾素能夠上調(diào)利巴韋林轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白CNT2的活性，可能增強(qiáng)靶細(xì)胞內(nèi)利巴韋林的保留[29]。

6 討論

轉(zhuǎn)運(yùn)體在核苷類藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和消除中扮演著重要作用，對(duì)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的研究有利于分析藥物之間的相互作用，提高藥物的療效，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。但遺憾的是，一些核苷類抗病毒藥雖為相同系列的轉(zhuǎn)運(yùn)體底物，在體外試驗(yàn)中存在相互作用，但尚未得到臨床結(jié)果的證明，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)體在聯(lián)合用藥中所起到的作用仍需進(jìn)一步研究。在COVID-19疫情時(shí)期，抗病毒藥及其聯(lián)合用藥仍將作為主要的治療手段，希望通過本綜述，能夠?qū)OVID-19患者的臨床用藥提供科學(xué)的參考依據(jù)。