奧塔戈運(yùn)動(dòng)護(hù)理對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者跌倒效能和生活質(zhì)量的影響 *

吳麗琴 陳蘭蘭

福建省泉州市第一醫(yī)院 362000

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種老年人常見關(guān)節(jié)慢性退行性病變，其主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛和功能障礙、膝關(guān)節(jié)腫脹變形等[1]。膝關(guān)節(jié)腫脹變形、疼痛等容易導(dǎo)致患者步態(tài)異常和下肢肌力、平衡功能下降，會(huì)增加患者跌倒和骨折的雙重風(fēng)險(xiǎn)[2]，還會(huì)影響日常生活能力。奧塔戈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(Otago exercise programme，OEP)護(hù)理是一項(xiàng)經(jīng)臨床證實(shí)、具有循證依據(jù)的基于家庭的平衡力和力量訓(xùn)練程序，有助于提高老年人平衡力和肌力水平，減少跌倒的發(fā)生[3]。本研究嘗試基于OEP護(hù)理干預(yù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，旨在提高患者日常生活能力，增強(qiáng)跌倒效能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2018年6月我院骨科、康復(fù)科收治的骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡40～70歲；(3)K/L分級(jí)為0～Ⅲ級(jí)；(4)VAS評(píng)分≥3分；(5)患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板曾有嚴(yán)重外傷或手術(shù)史；(2)合并髖、踝關(guān)節(jié)病變所致步態(tài)異常；(3)長期臥床或患有嚴(yán)重疾患無法配合運(yùn)動(dòng)及測試。終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情惡化，無法繼續(xù)接受觀察；(2)依從性差，護(hù)理有效性和安全性受影響；(3)觀察期間因各種原因自動(dòng)退出者。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)、分級(jí)情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理方式。出院前1d，告知患者及其家屬出院后的護(hù)理常規(guī)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。出院后每2周電話隨訪1次，主要詢問患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)情況，同時(shí)根據(jù)患者病情給予康復(fù)指導(dǎo)，每次電話訪談約10min。出院后每月門診復(fù)查1次。共持續(xù)觀察3個(gè)月。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施OEP護(hù)理干預(yù)[5]。具體如下(以下項(xiàng)目共持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月)：(1)熱身運(yùn)動(dòng)：①頭部運(yùn)動(dòng)：站立位，兩手相握自然貼于腹前，頭部最大幅度緩慢向左、右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)； ②頸部運(yùn)動(dòng)：站立位，頸部自然放松，兩手放松下垂放在身體兩側(cè)，將一手放于下頜部，緩慢向上推使頸部仰伸后歸位；③軀干運(yùn)動(dòng)：站立位，兩腳稍分開，雙手分別放置于左、右髂骨上，軀干盡力緩慢地向左、右旋轉(zhuǎn)；④踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：坐位或臥位，一腿伸直，以踝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，背屈、趾屈；⑤身體仰伸：站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手放于腰部，身體盡量向后仰伸。以上運(yùn)動(dòng)均重復(fù)5次。(2)肌力訓(xùn)練：①膝關(guān)節(jié)壓床：平臥位，踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)盡力緩慢伸直并向下壓床，持續(xù)5～10s，放松5～10s，重復(fù)30次；②膝關(guān)節(jié)伸展：坐位，患側(cè)腿的踝關(guān)節(jié)上方綁一沙袋，后背靠穩(wěn)椅背，雙前臂放置于椅子兩側(cè)扶手，兩腳稍分開，綁有沙袋的腿慢慢伸直，使膝關(guān)節(jié)前伸，盡量使兩小腿平行，后歸位，重復(fù)10次；③膝關(guān)節(jié)屈曲：面向輔助工具站立位，雙手扶住輔助工具，患側(cè)腿的踝關(guān)節(jié)上方綁一沙袋，并盡力使該腿的膝關(guān)節(jié)屈曲，后歸位，重復(fù)10次；④臥位直腿抬高訓(xùn)練：臥位，伸直雙下肢，兩腿交替盡力抬高，在離床最高位保持10s，各重復(fù)10次。肌力鍛煉項(xiàng)目交替進(jìn)行，30min/次，2次/周，視患者情況可選擇負(fù)重作為輔助設(shè)備或酌情增加運(yùn)動(dòng)量。(3)平衡力訓(xùn)練：主要包括屈膝、伸膝、倒走、“8”字形走、側(cè)走、腳尖—腳跟站立等。平衡力懸鏈根據(jù)是否輔助與運(yùn)動(dòng)量分為4級(jí)(A～D級(jí))，根據(jù)患者情況選擇項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，以患者不出現(xiàn)疲勞度為宜，1次/d，30min/次，7次/周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行跌倒效能、HSS膝關(guān)節(jié)、日常生活能力評(píng)定。

1.3.1 跌倒效能量表評(píng)分：采用修訂的中文版跌倒效能量表(Modified falls efficacy scale, MFES)評(píng)價(jià)患者的跌倒效能[6]。量表包括14個(gè)條目，前9個(gè)條目測量患者室內(nèi)活動(dòng)，后5個(gè)測量患者室外活動(dòng)。每個(gè)條目評(píng)分0～10分，得分越高，害怕跌倒程度越低，跌倒效能越高。

1.3.2 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分：采用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for special surgery knee score, HSS)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]?？偡譃?00分，優(yōu)：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<59分。

1.3.3 日常生活能力評(píng)定：采用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活能力?？偡?00分，得分越高表示患者日常生活的獨(dú)立能力越好。

2 結(jié)果

在3個(gè)月觀察期內(nèi)，因各種原因終止和脫落5例，其中對照組3例，觀察組2例，最終對照組納入27例，觀察組納入28例。

2.1 兩組干預(yù)前后MFES、HSS評(píng)分比較 干預(yù)1個(gè)月后，兩組MFES評(píng)分較干預(yù)前均無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，兩組MFES、HSS評(píng)分較干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，MFES、HSS評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MFES、HSS評(píng)分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel評(píng)分比較 干預(yù)1個(gè)月后，兩組Barthel評(píng)分較干預(yù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組Barthel評(píng)分較干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，Barthel評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Barthel評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 OEP護(hù)理干預(yù)有利于提高患者跌倒效能 研究結(jié)果顯示，經(jīng)過OEP護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組MFES、HSS評(píng)分較干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后均明顯提高，且改善程度明顯高于對照組，這提示OEP護(hù)理干預(yù)有利于提高患者跌倒效能。肌力和平衡能力下降是膝骨關(guān)節(jié)炎患者害怕跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明有氧訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練可以增強(qiáng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力。OEP護(hù)理干預(yù)以預(yù)防患者跌倒為目的，通過個(gè)性化的居家運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)地對患者腿部肌力特別是膝關(guān)節(jié)周圍肌力進(jìn)行訓(xùn)練，不僅可以改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力，還可以有效防止深靜脈血栓形成、患側(cè)腿部肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等，提高患者膝關(guān)節(jié)功能和平衡能力。經(jīng)過3個(gè)月的OEP護(hù)理干預(yù)，患者本體感受器的敏感度、對肌肉運(yùn)動(dòng)的分析能力和運(yùn)動(dòng)時(shí)間判斷的精準(zhǔn)度逐步增強(qiáng)，患者的信心增強(qiáng)，害怕跌倒發(fā)生的程度降低，患者跌倒效能提高。

3.2 OEP護(hù)理干預(yù)有利于提高患者日常生活能力 研究結(jié)果顯示，經(jīng)過OEP護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組Barthel評(píng)分較干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后均明顯提高，且改善程度明顯高于對照組，這提示OEP護(hù)理干預(yù)有利于提高患者日常生活能力。肢體運(yùn)動(dòng)功能是人類維持日常生活的重要能力，而步行能力降低是膝骨性關(guān)節(jié)炎患者常見的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，這將嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)范圍和生活質(zhì)量。因此，找到確切有效地提高膝骨性關(guān)節(jié)炎患者肢體運(yùn)動(dòng)功能特別是步行能力的方法至關(guān)重要。OEP護(hù)理干預(yù)過程中，在醫(yī)生、護(hù)士的鼓勵(lì)和督促下，患者主動(dòng)參與訓(xùn)練的信心和依從性增強(qiáng)，患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到較快恢復(fù)，其余肢體運(yùn)動(dòng)功能也逐漸增強(qiáng)，病情逐步恢復(fù)，日常生活能力明顯改善。