高頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦梗死合并抑郁癥的療效分析

李蓉 冉茂勝 劉玉虎 俞峻川 陳學坤 康永強

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)表明，大約有22%～60%的腦梗死患者會合并抑郁癥，嚴重影響其治療效果及預后，使患者的殘疾程度以及死亡風險升高［1］。腦梗死合并抑郁癥的臨床表現(xiàn)為惰性比較強，對情緒的控制能力較差，依賴性較強，意志力減退，或易怒易燥，有自殺傾向，失望抱怨等，不利于患者的功能恢復，降低了其生活質(zhì)量［2-3］。治療抑郁癥的藥物具有一定的副反應，而高頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新型的物理治療手段，具有定位相對準確和無創(chuàng)等優(yōu)點［4］。臨床上雖有rTMS 聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的研究，但尚未見其應用于腦梗死合并抑郁癥的相關(guān)研究。本研究探討20Hz rTMS 與文拉法辛聯(lián)用治療腦梗死合并抑郁癥療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2020 年11 月我院收治的79 例腦梗死合并抑郁癥患者，納入標準：均符合腦梗死［5］以及抑郁癥［6］的診斷標準，既往無腦出血、癡呆以及腦梗死病史，均簽署知情同意書。排除標準：伴有明顯的語言、智能障礙者；嚴重肝腎功能不全者；有嚴重自殺行為者；有失語、意識障礙、失認、耳聾、精神病和智能障礙史者；有癲癇病史者。用抽簽法隨機分為兩組。觀察組39 例，男22 例，女17 例；年齡54～83 歲，平均（63.42±9.34）歲；病程1 個月～3 年，平均（6.13±1.24）個月。對照組40 例，男23 例，女17 例；年齡55～83 歲，平均（64.29±8.79）歲；病程1 個月～3 年，平均（6.24±1.15）個月。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：口服文拉法辛緩釋片（國藥準字H20070269，成都康弘藥業(yè)）75mg/d，頓服，療程為1 個月。觀察組：在對照組的基礎上，使用武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的YRD CCY-II 型經(jīng)顱磁刺激儀，線圈為“8”字形，rTMS 的具體治療參數(shù)如下：采用高頻率20Hz，治療部位為患者的雙背側(cè)前額葉，線圈兩側(cè)為F3 以及F4 位置，刺激的強度設置為80%運動閾值，強度從50 開始，然后慢慢增加，直至患者對側(cè)手指和上肢位置抽動，每天20 min，持續(xù)治療5d為1 個療程，每個療程之間間隔2d，共治療4 個療程。

1.3 觀察指標 ①治療前和治療1 周、2 周、4 周，進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。得分≤7 分無抑郁，8～16 分為輕度抑郁，17～23 分為中度抑郁，≥24 分為重度抑郁。②療效。治愈：HAMD 減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率為50%～74%；有效：HAMD 減分率為30%～49%；無效：HAMD 減分率小于30%。③認知功能評估：治療前后，采取韋氏成人記憶量表（WMSRC），主要包括短時記憶、長時記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶4 項。④生活質(zhì)量評估：治療前后，采取生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）［7］，包括16 個因子64 個條目，共有社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活以及心理功能4 個維度，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0，兩組間計量資料對比用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組HAMD 評分比較 治療前和治療1 周，兩組患者的HAMD 評分無明顯差異（P＞0.05），觀察患者治療2 周、4 周后的HAMD 評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HAMD 評分比較（分，）

表2 兩組HAMD 評分比較（分，）

注：與治療前和治療1 周相比，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療1 周 治療2 周 治療4 周對照組 40 28.36±5.14 27.31±5.27 26.13±4.52* 23.17±3.62*觀察組 39 29.17±4.86 26.54±4.73 23.84±2.75* 18.45±2.67*t 0.808 0.683 2.712 6.582 P 0.422 0.497 0.008 ＜0.001

2.3 兩組WMS-RC 量表評分比較 治療后，兩組的短時記憶、長時記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組的WMS-RC 量表評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組GQOLI-74 評分比較 治療后，兩組的GQOLI-74 評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 不良反應 對照組有4 例發(fā)生便秘、口干，6 例惡心嘔吐；在首次rTMS 治療后，觀察組有3 例發(fā)生輕度的頭痛、頭昏；3 例便秘、口干，5 例惡心嘔吐。兩組相比無明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組WMS-RC 量表評分比較（分，）

表3 兩組WMS-RC 量表評分比較（分，）

注：與治療前和相比，*P＜0.05

組別 n 短時記憶 長時記憶 記憶商數(shù) 瞬間記憶治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 50.27±4.63 59.73±6.24* 35.46±3.27 39.67±4.38* 91.73±12.45 97.83±13.69* 11.13±1.29 12.93±2.64*觀察組 39 51.63±3.59 65.48±7.23* 35.82±3.14 43.15±5.27* 90.63±11.42 115.27±14.82* 11.04±1.35 14.65±3.89*t 1.456 3.787 0.499 3.195 0.409 5.435 0.303 2.305 P 0.149 ＜0.001 0.619 0.002 0.684 ＜0.001 0.763 0.024

表4 兩組GQOLI-74 評分比較（分，）

表4 兩組GQOLI-74 評分比較（分，）

注：與治療前和相比，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 138.64±11.67 179.36±15.24*觀察組 39 139.27±12.48 208.74±16.23*t 0.232 8.297 P 0.817 ＜0.001

3 討論

全球大約有1/3 的腦梗死患者深受抑郁癥的折磨和困擾，對其生活質(zhì)量和康復造成不良影響［8］。腦梗死合并抑郁癥是伴隨腦梗死患者功能障礙而產(chǎn)生的情緒障礙，介于精神科以及神經(jīng)內(nèi)科之間的邊緣領(lǐng)域，兩者之間呈緊密的相關(guān)性，腦梗死患者很容易合并抑郁癥，而抑郁癥又會導致腦梗死病情惡化，明顯減慢患者肢體功能及神經(jīng)功能的恢復速度，使病死率升高［9-11］。文拉法辛是去甲腎上腺素以及5-羥色胺的雙重再攝取抑制劑，具有廣泛的應用范圍，但是起效時間較長，需要2～4 周，無法迅速控制患者的臨床癥狀，影響患者的依從性，這是服藥期間自殺的一個重要因素［12-13］。

經(jīng)顱磁刺激作為一種無痛、快捷方便和無創(chuàng)的電生理技術(shù)，對抑郁癥、精神分裂癥等多種神經(jīng)精神科疾病具有確切的治療效果。主要通過利用一定強度的時變磁場在患者腦內(nèi)誘發(fā)電場，生成感應電流，進而有效改善大腦皮層局部神經(jīng)元的功能［14-15］。超過1Hz 者稱作高頻rTMS，小于1Hz 者稱作低頻rTMS。高頻刺激可以有效激化患者局部的神經(jīng)元活動，增強大腦皮質(zhì)的可興奮性；而低頻刺激則會使局部的神經(jīng)元活動受到抑制，從而降低大腦皮質(zhì)的可興奮性［16-17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對照組；表明rTMS 可以迅速改變磁場，影響神經(jīng)細胞的活動，作為一種非侵入性療法，患者的耐受性良好，與文拉法辛聯(lián)用，能進一步提高療效。兩組治療前和治療1 周的HAMD 評分無明顯差異，觀察組治療2 周、4 周后的HAMD 評分明顯低于對照組；表明rTMS 在腦梗死合并抑郁癥患者的早期治療中即可發(fā)揮作用。腦功能影像學資料表明，抑郁癥患者的認知功能障礙與機體大腦額葉皮質(zhì)受損之間緊密相關(guān)，抑郁癥患者的大腦結(jié)構(gòu)，特別是前額葉結(jié)構(gòu)具有一定的特性［18］。而邊緣系統(tǒng)和前額葉均屬于情感調(diào)節(jié)區(qū)，對機體的注意力以及情感加工具有較為重要的作用。治療后，兩組的短時記憶、長時記憶、記憶商數(shù)以及瞬間記憶評分均明顯升高，且觀察組的WMS-RC 量表評分明顯高于對照組。表明聯(lián)用20Hz rTMS 可以更為有效地改善認知功能。認知功能以及生活質(zhì)量的改善基于抑郁癥狀的緩解，其機制為，rTMS 主要通過磁信號能夠有效刺激背外側(cè)前額皮層區(qū)域，且促進其深度發(fā)生改善，使大腦皮層興奮性增加，從而改善認知功能。

綜上所述，文拉法辛聯(lián)用20Hz rTMS 對腦梗死合并抑郁癥患者的療效明顯優(yōu)于單用文拉法辛，可以顯著改善其生活質(zhì)量以及認知功能的改善，且不增加不良反應，安全性較好。