加速康復(fù)外科在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

石 群, 鄧澤勛, 彭鑫鑫, 顧 曉, 吳銀霞,郭寶玉, 郭 哲, 俞俊杰

(1. 湖北省咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 咸寧, 437100;2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 腫瘤科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和健康觀念的不斷更新，人們不僅關(guān)注疾病的治愈問題，還關(guān)注疾病診療過程中的感受。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]表明，部分傳統(tǒng)圍術(shù)期措施有待改進(jìn)，基于這一背景，加速康復(fù)外科(ERAS)應(yīng)運(yùn)而生。目前, ERAS已在結(jié)直腸外科、婦科和骨科等領(lǐng)域得以推廣[2-5], 并取得良好效果，但在泌尿外科領(lǐng)域尚處于探索階段。腎癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率[6]。早期腎癌是指在2017年版美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)癌癥分期中為T1～2N0M0期的腎癌，又被稱為局限性腎癌[7]。對(duì)于早期腎癌的治療，首選腹腔鏡腎部分切除術(shù)[8-9], 本研究探討ERAS應(yīng)用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者圍術(shù)期管理中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入105例在江蘇省蘇北人民醫(yī)院行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者，按圍術(shù)期處理方式的不同分為對(duì)照組(n=50)和ERAS組(n=55)。對(duì)照組為2018年6月—2019年6月應(yīng)用傳統(tǒng)圍術(shù)期方案患者; ERAS組為2019年6月—2020年6月應(yīng)用ERAS方案患者。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): 臨床診斷為原發(fā)性T1期腎癌者; 行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 臨床資料不全者; 合并其他腫瘤者; 既往有其他腹部手術(shù)病史患者; 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病或嚴(yán)重精神障礙患者。

1.2 方法

ERAS組采用ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期管理，對(duì)照組則按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍術(shù)期管理。見表1。患者生活基本自理，器官功能恢復(fù)良好，疼痛緩解或口服止疼藥能良好控制，無需液體治療，進(jìn)食后無明顯腹痛、腹脹，正常排氣、排便，引流管、尿管已拔除，切口愈合良好，同意出院。

表1 ERAS組與對(duì)照組圍術(shù)期管理措施的主要區(qū)別

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)收集入組患者下列指標(biāo): 患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分量表法)、術(shù)后腸道首次通氣時(shí)間、留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況; 術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3、5天白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)等應(yīng)激指標(biāo); 術(shù)中麻醉誤吸，術(shù)后嚴(yán)重出血(指需行2次手術(shù)的術(shù)后出血)、褥瘡及肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況; 患者滿意度評(píng)分(0～10分)以及隨訪術(shù)后1個(gè)月的非預(yù)期再住院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)中一般資料比較

2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤側(cè)別、腫瘤直徑、術(shù)前WBC、ESR、CRP、手術(shù)入路、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)中一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

ERAS組術(shù)后首次飲水時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中麻醉誤吸、術(shù)后嚴(yán)重出血等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組患者滿意度高于對(duì)照組，但2組患者術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪1個(gè)月, 2組患者均未發(fā)生非預(yù)期再入院。見表3。

表3 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及應(yīng)激指標(biāo)比較

ERAS組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組術(shù)后第3天血清WBC以及術(shù)后第3、5天CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討 論

ERAS是指通過對(duì)傳統(tǒng)圍術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化，在保證安全的前提下，盡可能降低手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，最大程度維持機(jī)體正常生理功能狀態(tài)，加速患者術(shù)后早期康復(fù)[10]。但ERAS所采取的許多措施與傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)措施相比區(qū)別較大，導(dǎo)致ERAS方案在腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者實(shí)施過程中存在一定爭(zhēng)議。這些爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在: 術(shù)前縮短禁食、禁水時(shí)間，是否增高麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn); 術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，與單純?nèi)砺樽硐啾扔袩o必要; 術(shù)后早期下床活動(dòng)，是否增高出血風(fēng)險(xiǎn)；早期拔除引流管、尿管，是否升高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究嘗試對(duì)上述爭(zhēng)議進(jìn)行探討。

研究[11]表明，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，會(huì)影響患者機(jī)體電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致糖耐受，引起術(shù)后血糖升高，不易控制。研究[12]表明，術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物能使機(jī)體處于能量?jī)?chǔ)備狀態(tài)，刺激胰島素分泌，降低胰島素抵抗，有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，可提高患者的舒適感和滿意度。故ERAS措施下，患者僅需在術(shù)前禁食6 h、禁水2 h[13]。本研究中, ERAS組患者術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物500 mL, 無患者出現(xiàn)麻醉誤吸，且麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)并未增高，表明在腹腔鏡腎部分切除手術(shù)患者中，縮短禁食、禁水時(shí)間是安全可行的。研究[14]顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可減少全麻藥物用量，使其對(duì)胃腸功能的影響降低，同時(shí)由于術(shù)中阻斷腹腔交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加局部血流，能促進(jìn)腎臟創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果表明, ERAS組患者術(shù)后第3天WBC和術(shù)后第3、5天CRP水平顯著低于對(duì)照組，應(yīng)激反應(yīng)程度顯著降低，與上述研究結(jié)論相似。疼痛被視作“第五大生命體征”[15], 術(shù)后疼痛對(duì)患者的康復(fù)有重要影響。研究[16]表明，對(duì)于結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)患者，多模式鎮(zhèn)痛可顯著減輕結(jié)腸、直腸腫瘤患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，并能有效促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。本研究中應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和切口浸潤(rùn)麻醉等多模式鎮(zhèn)痛手段，研究結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分顯著降低，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)有效鎮(zhèn)痛也為患者早期下床活動(dòng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造有利條件。

腎部分切除術(shù)由于保留部分腎臟，過早下床活動(dòng)可能會(huì)增高腎臟創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間至少為2周，這使患者術(shù)后活動(dòng)較晚，腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢、進(jìn)食時(shí)間較遲，且長(zhǎng)期臥床易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、皮膚褥瘡等并發(fā)癥，加上患者不習(xí)慣在床上大小便，舒適感較差，易出現(xiàn)煩躁情緒，不利于術(shù)后康復(fù)。羅潔等[17]研究表明，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后患者早期活動(dòng)能促進(jìn)早期康復(fù)，陳建英等[18]研究顯示，腹腔鏡腎部分切除患者術(shù)后3 d內(nèi)下床活動(dòng)，無1例發(fā)生遲發(fā)性出血、漏尿、呼吸道感染等并發(fā)癥，表明腎腫瘤患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)是相對(duì)安全的，且對(duì)于預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥有積極作用。本研究中，ERAS組將患者術(shù)后臥床時(shí)間縮短至3 d左右，并未升高患者術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生率，表明其是安全可靠的，同時(shí)能提顯著高術(shù)后舒適度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速患者康復(fù)進(jìn)程。ERAS理念中，術(shù)后盡早拔除引流管及尿管，可減輕對(duì)患者的刺激，提升舒適度，提高滿意度。本研究結(jié)果表明，早期拔除引流管和尿管并未增加術(shù)后嚴(yán)重出血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)研究[19]結(jié)果一致。

綜上所述, ERAS處理措施與傳統(tǒng)措施相比，在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中較為安全，不會(huì)升高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和非預(yù)期再住院率，且能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。