生物材料補片在食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

洪 流, 路 艷, 王 珂, 李 倩

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院, 1. 消化外科, 2. 預(yù)防保健科, 陜西 西安, 710032)

食管癌是世界上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，中國食管癌患者以鱗癌為主，歐美國家以腺癌為主[1]。早期食管癌無典型癥狀，患者常因進(jìn)食哽噎感就診，此時往往已為進(jìn)展期，失去了內(nèi)鏡下根治性切除的機(jī)會。進(jìn)展期食管癌主要采用手術(shù)為主的綜合治療方式，食管癌根治術(shù)的主流術(shù)式之一是頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，該術(shù)式的主要優(yōu)點是淋巴結(jié)清掃徹底，但存在創(chuàng)傷較大的缺點，且頸胸腹有手術(shù)切口或腔鏡鞘卡孔，容易發(fā)生切口感染，尤其是頸部切口更易發(fā)生感染[2]。食管癌根治術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、食管氣管瘺等[3-4]。本院常規(guī)開展胸腹腔鏡輔助下的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后常見并發(fā)癥為頸部吻合口瘺、頸部切口感染、肺部感染等。生物材料補片具有良好的生物相容性[5]，能夠預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[6]。本研究回顧分析了52例頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)病例，探討生物補片在食管癌根治術(shù)中加強修補頸部吻合口的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析2017年1月—2020年10月在西京醫(yī)院消化外科行頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)的52例患者的臨床資料，其中男34例，女18例，年齡40～78歲，平均54.1歲。52例患者均行胸腹腔鏡輔助下的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，管狀胃和食管在頸部行器械端端吻合。術(shù)后病理報告顯示，患者均為鱗癌，且均需要切緣干凈的根治性切除術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入院患者隨機(jī)分為補片組和對照組。補片組25例，包括男17例，女8例。對照組27例，其中男17例，女10例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)史、吸煙史、心肺部基礎(chǔ)疾病、腫瘤病理分型和腫瘤TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

補片組患者行全身麻醉，在胸腹腔鏡下充分游離胸段食管和胃體后切除腫瘤，開頸部小切口，將修剪好的管狀胃提到頸部和頸部食管進(jìn)行端端器械吻合，吻合后將生物材料補片(美國COOK公司)從吻合口后壁穿過并覆蓋至吻合口，將補片邊緣分別和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管狀胃壁進(jìn)行加固縫合。為防止引流不暢，把吻合口前壁上覆蓋的補片表面修剪出3個直徑約為0.5 cm的洞。逐層關(guān)閉腱膜、皮下組織和皮膚。

對照組患者行全身麻醉，胸腹腔鏡下充分游離胸段食管和胃體后切除腫瘤。開頸部小切口，將修剪好的管狀胃提到頸部和頸部食管進(jìn)行端端器械吻合。逐層關(guān)閉腱膜、皮下組織和皮膚。觀察補片組和對照組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

補片組頸部切口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。補片組未發(fā)生食管、氣管瘺，對照組出現(xiàn)1例食管、氣管瘺。2組肺部感染、吻合口狹窄、吻合口瘺發(fā)生率和手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。術(shù)后3個月上消化道造影和CT檢查均顯示, 2組患者吻合口通暢，無吻合口狹窄跡象。

表1 補片組和對照組食管癌根治術(shù)患者療效分析

3 討 論

中國是食管癌高發(fā)國家，每年新發(fā)病例占全球新發(fā)食管癌患者的53.7%, 死亡病例占全球食管癌死亡患者的55.7%[7]。根治性手術(shù)是局部晚期食管癌患者的首選治療方案，若不能初始根治性切除，可以通過新輔助放化療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。食管壁內(nèi)淋巴管網(wǎng)密布，食管癌根治術(shù)的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃程度將影響患者生存質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)[3, 7]報道，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)式的預(yù)后要優(yōu)于二野淋巴結(jié)清掃，但該術(shù)式的并發(fā)癥較多，尤其是吻合口瘺、切口感染和吸入性肺炎等發(fā)生率較高，因此，如何減少食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)的并發(fā)癥是目前研究熱點。

食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的食管-胃吻合口在頸部，需要在腹部把胃游離后，將胃經(jīng)縱隔提到頸部。由于殘胃的血供只來自于胃網(wǎng)膜右血管，胃底的血供較差，因此胃食管頸部吻合口生長愈合能力差，容易產(chǎn)生吻合口瘺，或因胃底局部缺血性壞死導(dǎo)致頸部切口感染。目前，報道顯示，生物材料補片有助于減少食管癌吻合口瘺的發(fā)生，但減少頸部切口感染的有效方法少有報道。

生物材料補片在外科領(lǐng)域應(yīng)用愈加廣泛，除了應(yīng)用于修補食管裂孔疝、封閉盆底外，還應(yīng)用于對消化道吻合口的加強修補[8-10]。研究[11]結(jié)果顯示，生物材料補片在盆底的加強修補有助于通過減少感染促進(jìn)直腸癌會陰部切口愈合，在賁門癌膈上吻合口的加強修補可以降低肺部感染的發(fā)生率[12]。這些研究使用的生物材料補片取材于豬小腸黏膜下層，具有良好的生物學(xué)相容性和較強的物理強度，修補效果較好。

本研究探討生物材料補片在食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床效果，頸部吻合術(shù)后將生物材料補片從吻合口后壁穿過并覆蓋吻合口，目的是將頸部和縱隔隔開以降低交叉感染率，同時避免吻合口后壁瘺后消化液腐蝕氣管; 再將補片邊緣分別和吻合口上方的食管壁和吻合口下方的管狀胃壁進(jìn)行加固縫合，目的是減小吻合口張力，同時利用補片耐受感染的特性促進(jìn)胃底和吻合口周圍可能感染的包裹吸收。結(jié)果顯示，補片組頸部切口感染發(fā)生率低于對照組，說明補片不但具有良好的生物相容性，還可通過快速血管化誘導(dǎo)組織再生，促進(jìn)吻合口周圍組織的生長和殘余感染的消除。消化道造影結(jié)果顯示，補片組和對照組的吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明補片不能通過促進(jìn)感染吸收而有效減少吻合口瘺的發(fā)生，預(yù)防吻合口瘺的主要方法是保持良好的血運。補片組無食管、氣管瘺的發(fā)生，而對照組有1例食管、氣管瘺，考慮對照組食管、氣管瘺原因之一是吻合口瘺后消化液流入縱隔腐蝕氣管，而補片組通過包裹吻合口后壁有效阻斷了消化液的擴(kuò)散。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明生物材料補片的使用未延長手術(shù)進(jìn)程和康復(fù)時間。

生物材料補片價格較貴，不適合廣泛使用。盡管使用補片對患者可能有一定獲益，但在臨床使用中需要做好知情同意工作，在患者同意使用的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)前評估選擇術(shù)后易發(fā)生肺部感染的高危人群，根據(jù)術(shù)中吻合情況選擇易發(fā)生吻合口瘺的高危人群。在下一步工作中，還需要開展大樣本臨床研究以評估生物材料補片是否具有減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的功能。

綜上所述，生物材料補片在食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中無明顯不良反應(yīng)，還能通過對吻合口加強修補降低切口感染的發(fā)生率。