商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病保險運行研究
——以湖南省X縣為例

蔣 菲

(廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523808)

近些年來，城鄉(xiāng)居民大病費用居高不下，基本醫(yī)療僅承擔(dān)一定比例的費用報銷，補(bǔ)償仍存在嚴(yán)重不足，重病患者家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，我國六部委于2012年8月聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》，要求開展城鄉(xiāng)居民大病保險的試點工作。國務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出了全面實施大病保險的規(guī)劃和要求。2016年中央政府報告要求年內(nèi)實現(xiàn)大病保險全面覆蓋。

本文以湖南省X縣為分析對象，通過走訪調(diào)查，結(jié)合縣人社局醫(yī)保部門年報數(shù)據(jù)(2013—2019年)，從大病保險的補(bǔ)償能力、補(bǔ)償效果及制度的可持續(xù)性三個方面對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險運行效率進(jìn)行了深入分析，總結(jié)了當(dāng)前遇到的問題和面臨的挑戰(zhàn)，以期為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更深入地參與城鄉(xiāng)居民大病保險提供參考。

一、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的基本情況

根據(jù)國辦發(fā)〔2015〕57號、湘政辦發(fā)〔2015〕92號文件精神，湖南省于2015年底實現(xiàn)大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群。X縣于2015年下半年開始整合并于2016年初全面實施由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病保險。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式和內(nèi)容主要有以下幾個方面：

1.承辦方式

省醫(yī)改辦牽頭組織人力資源社會保障廳等六部門共同制定招標(biāo)文件，確定招標(biāo)方式，確定5家入圍并簽訂框架性協(xié)議，各市州從入圍商業(yè)保險公司中選定1-2家承辦，在參照全省統(tǒng)一合同范本形式下簽訂承辦大病保險合同。各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險資金按合同約定撥付給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險根據(jù)大病保險費用保險政策對大病患者的醫(yī)療費用進(jìn)行二次補(bǔ)償，各級社保對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和績效考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。

2.籌資機(jī)制

大病保險實行市級統(tǒng)籌，費用籌集根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和費用情況實行動態(tài)調(diào)整。2016年X縣開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險，截至2019年已經(jīng)實施4年，籌資標(biāo)準(zhǔn)分別由2016年人均26元/人、2017年的30元/人、2018的50元/人到2019年的65元/人?？h級社保局(醫(yī)保局)根據(jù)市級下達(dá)上繳標(biāo)準(zhǔn)，即人均籌資標(biāo)準(zhǔn)×參?？?cè)藬?shù)，將保險費繳付市財政大病保險專戶撥付給承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司。2016—2018年，大病保險總收入分別為1730.23萬、2113.8萬、2533.85萬，分別占當(dāng)年基本醫(yī)療總收入的4.5%、4.8%和5%，基本上控制在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。

3.補(bǔ)償政策

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定執(zhí)行對大病的二次補(bǔ)償，制度實施以來，已經(jīng)對大病保險的報銷比例、年度累計報銷限額、報銷范圍進(jìn)行了調(diào)整，通過下調(diào)起付線和提高報銷比例的方式，進(jìn)一步提高了貧困人群的補(bǔ)償待遇，更大程度地緩解了大病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(見表1)。

表1 城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

4.組織管理

市人社局(組建醫(yī)保局后由醫(yī)保局負(fù)責(zé))招標(biāo)與選定的商業(yè)保險公司簽訂為期3年的保險合同，雙方合署辦公，設(shè)立專門的大病保險服務(wù)窗口，配備專職人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。截至目前，商業(yè)保險公司與社保機(jī)構(gòu)實現(xiàn)信息對接，能夠?qū)崟r獲取參保人員的基本信息和大病患者的所有信息，對大病費用保險實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控。與此同時商業(yè)保險公司主要承擔(dān)定期和不定期醫(yī)保稽核工作，與社保機(jī)構(gòu)一起對已備案醫(yī)院和騙保行為進(jìn)行稽核。

5.損益分擔(dān)

按照承辦合同規(guī)定，大病商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照大病保險籌資總額的4%收取承辦費用(包括盈利和經(jīng)營管理成本)，按照政策實施大病保險費用報銷，基金如有結(jié)余，結(jié)余資金全額返還基本醫(yī)?；稹Ｒ虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因?qū)е麓蟛〕修k業(yè)務(wù)虧損的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸢?0%、70%的比例分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險公司承擔(dān)。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險運行效果及評價

本文以X縣為例，從大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力、制度運行效果和基金的收支平衡的可持續(xù)性三方面入手，探討由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦的大病保險運行效果和制度的可持續(xù)性。大病保險的現(xiàn)實和潛在的補(bǔ)償水平能否達(dá)到預(yù)期補(bǔ)償目標(biāo)，可分別通過補(bǔ)償能力指標(biāo)和補(bǔ)償效果指標(biāo)來體現(xiàn)。穩(wěn)定可持續(xù)的補(bǔ)償能力是實現(xiàn)預(yù)期補(bǔ)償效果的前提和基礎(chǔ)，而補(bǔ)償效果則是檢驗補(bǔ)償能力的重要標(biāo)尺。

1.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力

大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力可以用絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力兩個指標(biāo)來衡量[1]。

一是絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。即人均補(bǔ)償額。人均補(bǔ)償額越高，那么大病保險的絕對補(bǔ)償能力越強(qiáng)。從2016—2018年城鄉(xiāng)居民大病保險人均補(bǔ)償費用分別是7240.46元、6827.31元、3821.25元(見表2)，不同年度人均補(bǔ)償費用起伏較大。制度實施之初，大病保險惠及人群較少，但人均補(bǔ)償費用高，隨著制度宣導(dǎo)，惠及人群增多，在基金總額增幅不大的情況下，人均補(bǔ)償費用下降明顯。

表2 2016—2018年X縣城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償情況

二是相對補(bǔ)償能力。即大病保險人均補(bǔ)償費用占大病患者的人均醫(yī)療費用的比重。不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，不同患者發(fā)生的費用亦存在很大差異，絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力無法全面反映大病保險的補(bǔ)償能力。相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力更能夠有效地反映出不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下大病保險的補(bǔ)償程度，表達(dá)公式為：大病保險相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力=大病保險人均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費用/大病患者人均醫(yī)療費用×100%。該縣2019年前10個月數(shù)據(jù)顯示，享受大病保險待遇的人數(shù)為4741人，大病保險補(bǔ)償費用為1939.76萬，人均補(bǔ)償費用為4091.46元，合規(guī)費用內(nèi)大病保險的實際報銷比率達(dá)到了70.63%，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償比例達(dá)到了12.61%(見表3)。大病保險確實提高了大病患者的費用報銷比例，提高了醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。

表3 2019年X縣前10個月城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保費用補(bǔ)償情況

2.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果

實施大病保險能在多大程度上降低大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能否有效地防止因病致貧和因病返貧，是衡量大病保險補(bǔ)償效果的重要方面，通?？梢杂么蟛”ｋU受益人群比率、患者個人自付比例、居民滿意度等指標(biāo)來衡量。

(1)受益比率

自2016年實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民大病醫(yī)保以來，制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，每年的參保人數(shù)逐漸遞增，由2016年的66.64萬人逐漸增長到2018年的70.38萬人，參保率由2016年的90.48%上升至2018年的96.5%，其中貧困人口參保率100%。受益人群也不斷增多，從首年的1973人逐漸增多到2018年的6522人，受益比重也不斷提高，享受大病保險補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)占總參保人數(shù)的比重由2016年的0.30%提高至2018年的0.93%，占醫(yī)保補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的比重由2016年的1.80%提高至2018年的4.09%(見表4)。由此可見，隨著制度的宣導(dǎo)，制度惠及人群增加，制度受益比率在不斷提升。

表4 2016—2019年X縣大病保險參保和費用補(bǔ)償情況

(2)患者的自付比例

患者自付比率是指總費用中無法報銷由患者自己承擔(dān)的費用比例，公式表示為：個人自付比例=患者個人自付費用/醫(yī)療總費用×100%。它反映罹患大病患者在基本醫(yī)療和大病報銷后個人的最終經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以間接反映大病保險的補(bǔ)償效果。Ke Xu指出，個人自付費用占總費用低于15%時，很少有家庭會受到災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響[2]。表3、表5數(shù)據(jù)顯示，大病保險將費用補(bǔ)償比例提高了12個百分點，但大病患者個人自付費用比率仍然高達(dá)42.93%。大病患者平均自付費用占城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民年可支配收入的比重分別為22.83%和53.58%。對農(nóng)村患者而言費用負(fù)擔(dān)過重，仍然可能會因“災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。

表5 2019年X縣前10個月城鄉(xiāng)居民大病患者自付費用情況

(3)居民滿意度

自大病保險制度實施以來，通過二次補(bǔ)償，提高了醫(yī)療保險報銷比例，降低了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更大程度地惠及了貧困人群，讓他們看得起病、住得起院。如貧困戶方某因患腦梗塞在縣人民醫(yī)院住院治療數(shù)次，醫(yī)療總費用54825元，基本醫(yī)保加大病補(bǔ)充共計49342元，個人只需自負(fù)金額5483元，實際補(bǔ)償比例達(dá)到90%②。通過改進(jìn)服務(wù)機(jī)制，實施“先診療后付費”“一站式”結(jié)算服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，服務(wù)效率得到了大幅度提升?；踞t(yī)療費用即時結(jié)算，大病保險二次報銷只需要去“一站式”服務(wù)中心，現(xiàn)場工作人員收集資料、現(xiàn)場解答費用報銷制度、并將費用報銷額度實時計算清楚告知患者家屬，一個星期內(nèi)由市承辦大病保險的保險機(jī)構(gòu)結(jié)算中心將費用支付到患者補(bǔ)償賬戶。報銷比例的提高、報銷過程簡化、服務(wù)效率的提升使得參保群眾對于大病保險制度的滿意度提高。

3.大病保險基金運行的可持續(xù)性

城鄉(xiāng)居民大病保險基金能否實現(xiàn)合理的收支平衡是判斷制度可持續(xù)性的重要依據(jù)，如果收支可以實現(xiàn)平衡，說明制度可持續(xù)，反之則說明制度不可持續(xù)。本研究將大病保險籌資情況、大病保險基金運行情況等各項指標(biāo)來分析制度的可持續(xù)性。

(1)大病保險籌資情況

根據(jù)實施方案，大病醫(yī)保資金來源于基本醫(yī)療保險基金，因而城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平的提高和基金運行的可持續(xù)性主要取決于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金本身的運行情況。

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并以來，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保無論是個人繳費還是各級財政補(bǔ)助增長速度都比較快。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費從2013年的60元上升到2018年的180元，2019年更是達(dá)到了220元，年平均上升比率高達(dá)20%以上，比當(dāng)?shù)剞r(nóng)村、城鎮(zhèn)人均可支配收入年平均增長率分別高出了9%和12%，說明維持快速的個人繳費增長是不太可能的。2018年參保人數(shù)703847人，比上年的704599人略有下降，原因之一就是老百姓覺得費用負(fù)擔(dān)越來越高而選擇了用腳投票。另一方面，財政負(fù)擔(dān)也不堪重負(fù)，各級財政撥款逐年增長，盡管增長率從2014年的14.29%、2015年的18.75%、2016年的10.53%下降到2017年的7.14%、2018年的8.89%，但仍比同期當(dāng)?shù)厣a(chǎn)總值的增長率分別高2.1%、9.24%、 1.48%、-1.33% 、3.61%(見表6)。顯而易見，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展也無力支撐財政撥款持續(xù)高速增長。由此可見依賴于基本醫(yī)療保險基金撥款的大病保險基金增長速度也勢必會放緩。

表6 2013—2018年基本醫(yī)療保險費用籌資情況

(2)大病保險基金收支情況

大病保險實施3年多以來，大病保險基金收支非常不平衡，除了2016年結(jié)余了232.48萬，2017、2018年分別超支42.84萬、59.73萬，盈虧比率分別為13.44%、-2.03%、-2.36%(見表7)。由于連續(xù)虧損，保險公司承辦的積極性受影響。調(diào)查期間了解到，2019年的大病保險業(yè)務(wù)已由另一家保險公司承辦，2016—2018年期間負(fù)責(zé)承辦業(yè)務(wù)的保險機(jī)構(gòu)仍在向醫(yī)保部門追討未撥付到位的100萬左右的資金。大病保險基金的連續(xù)失衡使得制度的持續(xù)運營步履維艱。

綜上所述，政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病保險全面實施以來，確實提高了受益人群的比率、提高了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償比例也提升了參保人群的滿意度，但是隨著醫(yī)療費用的快速增長，患者的自付比例仍然居高不下，因病致貧的可能性沒有得到很大的改善。與此同時由于資金籌集快速增長難以為繼，大病保險基金收支平衡面臨著巨大挑戰(zhàn)。

表7 2016—2018 大病保險基金收支結(jié)余表

三、問題分析

從現(xiàn)行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險運行的基本情況看來，目前還存在著以下方面的問題:

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)測算，基金平衡可控性差

當(dāng)前大病保險費用籌集標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)測算，從而使得基金收支波動性大、可控性差。籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性體現(xiàn)在：一方面沒有考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異，從全國范圍來看，各省籌資略有差異，但各省內(nèi)地市籌資標(biāo)準(zhǔn)基本與省發(fā)文件一致，沒有考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異；另一方面城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)一致，沒有考慮到二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下城鄉(xiāng)居民收入差異。表6數(shù)據(jù)顯示，2016—2018年城鎮(zhèn)居民人均年可支配收入分別是農(nóng)村居民的2.48、2.44、2.37倍。再者，當(dāng)前無論是地方財政補(bǔ)貼還是個人繳費，沒有科學(xué)地結(jié)合醫(yī)療費用增長率、居民收入水平變化、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理水平和綜合盈利能力等多方面因素實行科學(xué)動態(tài)調(diào)整[3]。作為承辦機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險的精算能力沒有得到充分發(fā)揮。

2.保障水平一刀切，無法實現(xiàn)大病保險制度公平性

大病保險制度設(shè)計的初衷是通過二次補(bǔ)償降低患者家庭因病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，降低“因病致貧”的可能性，但是對于不同人群、不同收入群體，大病所帶來的經(jīng)濟(jì)影響是不同的。表5數(shù)據(jù)顯示，大病患者人均自付6606.2元，分別占農(nóng)村居民和城市居民年可支配收入的53.58%和22.83%，說明農(nóng)村人群、低收入人群經(jīng)濟(jì)承受能力差，因“災(zāi)難性醫(yī)療支出”而致貧、返貧的可能性大。2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒顯示，門診次均費用245.5元，而住院次均費用為8604.7元；因為支付能力強(qiáng)和獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的便利性，使得城市居民能多地利用醫(yī)療保險從而獲得更高地人均費用補(bǔ)償，從而出現(xiàn)了因“收入效應(yīng)”而造成“剪刀差”[4]。這嚴(yán)重影響大病保險政策的公平性和社會整體福利公平性。因此慢性病群體、住院群體和低收入群體應(yīng)該成為大病保險的靶向群體。現(xiàn)有大病保險制度除了針對貧困人群個人交費部分實施減免、起伏線降低50%，報銷比例提高5—10個百分點，制度還可以進(jìn)一步完善以更好地實現(xiàn)大病保險制度公平性。

3.社保、商保資源共享機(jī)制不健全，不利于費用控制和道德風(fēng)險防范

截至目前，尚未建立醫(yī)保局、醫(yī)院、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息共享平臺，大病保險制度運行效率難以提高。比如，異地就診患者需要先墊付診療費用后才能憑借相關(guān)單據(jù)回參保地報銷，這對經(jīng)濟(jì)稍微困難的群體而言容易因為墊付不起費用而放棄治療或者延誤治療。再如，二次報銷由于需要由醫(yī)保局開設(shè)單據(jù)后提交材料再由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審核并集中支付，同樣也降低了制度運行效率。

當(dāng)前醫(yī)療費用增長速度快，違規(guī)行為也時有發(fā)生。僅2017年，X縣所在的市經(jīng)核實拒賠24人，拒賠的金額高達(dá)315萬。合理的醫(yī)療費用控制和騙保道德風(fēng)險的防控，不僅需要加強(qiáng)社保、商保網(wǎng)絡(luò)平臺的信息共享實現(xiàn)費用的實時監(jiān)控，還要加強(qiáng)線下合作，但是從人員培訓(xùn)、費用稽查技能提升、稽查機(jī)制建立和執(zhí)行等多方面，機(jī)構(gòu)合作鮮有發(fā)生，資源共享非常有限。

4.激勵和約束機(jī)制不完善，不利于制度運行效率的提高

當(dāng)前大病保險業(yè)務(wù)運行過程中，籌資和補(bǔ)償設(shè)計、合規(guī)費用范圍和診療方案確定等方面都沒有保險公司的參與，只是在大病補(bǔ)償時才出現(xiàn)有保險機(jī)構(gòu)簡單的核賠、核算最后支付賠款，保險公司開展費用管控的發(fā)揮空間有限。而且由于對“保本微利”內(nèi)涵的理解不同，在制定政策時對于盈利的分配和虧損的承擔(dān)，各地的規(guī)定差異較大，費用控制的動力不夠。當(dāng)前由于競爭不充分、利潤管理機(jī)制不合理，參與承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的動力不足，以至于經(jīng)營大病醫(yī)保的保險企業(yè)很難實現(xiàn)利潤[5]。作用空間有限、利潤很難實現(xiàn)的情況下，保險機(jī)構(gòu)主動開展費用控制、提高服務(wù)效率、提升服務(wù)品質(zhì)的積極性不夠，制度的運行效率也很難得到提升。

四、對策建議

對于當(dāng)前存在的問題，作為承辦單位商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用自身優(yōu)勢可以在以下幾個方面發(fā)揮作用：

1.科學(xué)制定費用籌集機(jī)制和多層次補(bǔ)償機(jī)制

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在費率測算與控制方面有著豐富的經(jīng)驗和雄厚的人力資源，同時在云計算和信息軟件研發(fā)和投入方面有著厚實的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和條件，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)差異、不同人群的繳費能力和意愿，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)變遷以及醫(yī)療費用變動趨勢，科學(xué)制定大病保險籌集制度。

按照收入不同分層設(shè)計起付線不同、報銷比例和報銷限額不同的補(bǔ)償方案，有助于提高大病保險的補(bǔ)償效果。充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)精算優(yōu)勢以及大數(shù)據(jù)系統(tǒng)對不同群體進(jìn)行分組測算，根據(jù)繳費能力和收入水平設(shè)計出起付線不同、報銷比例不同、報銷限額不同的補(bǔ)償方案，不僅能提高大病保險的補(bǔ)償效果，還能更好地實現(xiàn)制度內(nèi)涵型公平。

2.健全社保、社保資源共享機(jī)制

社保和商保在各自領(lǐng)域有著彼此無法比擬的優(yōu)勢。一方面，社保的普惠性和行政性使得社保機(jī)構(gòu)在參保人資料收集、政策的普及性方面有著先天優(yōu)勢，商業(yè)保險可以借助大病保險搭建平臺讓商業(yè)保險公司和參保人群之間的屏障不斷消弭，讓參保人群可多地了解商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險產(chǎn)品。另一方面，商業(yè)保險在人員培訓(xùn)、核保核賠、費率測算等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，大病保險制度的運行可以借助商業(yè)保險平臺輕松搭建專業(yè)人員培訓(xùn)系統(tǒng)、科學(xué)的費用測算體系以及高效的費用稽查和風(fēng)險防控機(jī)制。因而很有必要整合與大病保險相關(guān)的資源，一方面要建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)三方共享的線上信息和費用實時監(jiān)控平臺；另一方面要建立多方合作的線下資源共享機(jī)制，從籌資到賠付，從線上信息平臺建設(shè)到線下隊伍建設(shè)，建立高效的合作機(jī)制，最終實現(xiàn)合理的費用控制和道德風(fēng)險防范。

3. 規(guī)范招投標(biāo)程序、完善績效評估機(jī)制

對保險機(jī)構(gòu)要實施有效的監(jiān)管，提升政府的監(jiān)管水平和監(jiān)管效率，必須建立規(guī)范化和系統(tǒng)化的評估機(jī)制。在招投標(biāo)環(huán)節(jié)，通過制定科學(xué)合理的評價體系，完善評估機(jī)制，評估標(biāo)準(zhǔn)中賦予專業(yè)性、服務(wù)水平和風(fēng)險管理能力等方面更多的權(quán)重。在大病保險運行過程中，要盡力以參保人保障水平和滿意度為核心的績效評估指標(biāo)體系，綜合考慮保障效果、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦效率、醫(yī)療費用管控和成本節(jié)約等多個方面的因素進(jìn)行全面評估。

4. 加大大病及健康保險宣傳力度

通過隨機(jī)走訪調(diào)查了解到，城鄉(xiāng)居民對大病保險知之甚少，各地各機(jī)構(gòu)對大病保險的宣傳也非常少見，無論鄉(xiāng)村、街道、社區(qū)、醫(yī)院及保險機(jī)構(gòu)甚少有關(guān)大病保險的宣傳資料。要從根本上化解居民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、降低“因病致貧”的可能性，要建立大病預(yù)防機(jī)制，加大健康宣傳力度，普及體檢制度，構(gòu)建健康預(yù)防、基本醫(yī)療保險、大病保險以及商業(yè)健康保險多層安全網(wǎng)絡(luò)。在此商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有較大的發(fā)揮作用的空間，比如通過和醫(yī)院、醫(yī)保局、社區(qū)聯(lián)動建立宣傳隊，通過送服務(wù)下鄉(xiāng)方式宣傳健康理念、宣傳社保和商保，既有助于城鎮(zhèn)居民更好地了解醫(yī)保制度，也能提升公司的社會影響力，為商業(yè)保險的發(fā)展鋪路搭橋。

【注釋】

① 大病保險實際報銷比率=大病保險補(bǔ)償費用/(總費用-目錄外費用-基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費用-起付線總費用)×100%。

② 康 煌，唐愛兵，肖小軍.邵陽縣貧困戶患者“一站式”報銷8200萬元 - 搜狐網(wǎng)[EB/OL].(2019-01-11)[2020-04-28] https://www.sohu.com/a/288197109_100180399?_trans_=010004_pcwzyhttps：//www.sohu.com/a/288197109_100180399.