冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后疲勞現(xiàn)狀、影響因素及路徑分析

李可心，楊秀蘭，鄭淑梅，周立芹，劉玉珍，高春枝

術(shù)后疲勞（POF）是外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、失眠或睡眠過(guò)多、情緒低落及焦慮等［1］，多數(shù)發(fā)生于心臟、胸腹部等大手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)［2］，不利于患者康復(fù)。近年冠心病發(fā)病率不斷升高，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已成為臨床治療冠心病的有效方法之一［3-4］，但患者術(shù)后易出現(xiàn)心律失常、POF等并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，甚至影響患者預(yù)后［5-7］，且目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的側(cè)重點(diǎn)并不一致［8-9］。本研究旨在探討冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后疲勞現(xiàn)狀、影響因素，并進(jìn)行路徑分析，以為緩解患者疲勞程度提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取唐山工人醫(yī)院、開(kāi)灤總醫(yī)院2019年8月—2020年5月收治的行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者324例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次、擇期進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（2）年齡18～84歲；（3）意識(shí)清楚，能夠獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷或理解并回答問(wèn)題；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙，不能配合完成本研究者；（2）伴有視力、聽(tīng)力嚴(yán)重減退及嚴(yán)重失語(yǔ)癥者。所有患者中男201例，女123例；年齡27～81歲，平均年齡（62.0±8.5）歲，其中≥60歲210例（64.81%），＜60歲114例（35.19%）；文化程度：小學(xué)以下29例（8.95%），小學(xué)253例（78.09%），初中34例（10.49%），高中及以上8例（2.47%）；有術(shù)后并發(fā)癥120例（37.04%），無(wú)術(shù)后并發(fā)癥204例（62.96%）；婚姻狀況：已婚274例（84.57%），喪偶36例（11.11%），離異14例（4.32%）。本研究經(jīng)唐山工人醫(yī)院及開(kāi)灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 由一位研究者及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的科室人員分別于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天向患者發(fā)放疲勞視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）、簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷（POMS-SF）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表，并采用長(zhǎng)海疼痛評(píng)估尺評(píng)估患者疼痛程度，調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。

1.3 調(diào)查工具 （1）采用疲勞VAS評(píng)估患者疲勞程度，將疲勞程度以10個(gè)數(shù)字表示，0分為無(wú)疲勞，1～4分為輕度疲勞，5～7分為中度疲勞，7～10分為重度疲勞［10-11］?；颊吒鶕?jù)自身疲勞程度挑選數(shù)字，得分越高表明患者疲勞程度越嚴(yán)重。（2）采用一般資料調(diào)查表調(diào)查患者性別、年齡、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、婚姻狀況、POMSSF評(píng)分、PSQI量表評(píng)分及疼痛評(píng)分，分析不同疲勞程度患者術(shù)后3 d一般資料。（3）采用POMS-SF評(píng)估患者情緒狀態(tài)，量表內(nèi)容包括緊張、焦慮，抑郁、沮喪，憤怒、敵意，疲乏、惰性，迷惑、混亂，精力、活力6個(gè)維度，總分越低表明患者情緒狀態(tài)越好。該量表總Cronbach's α系數(shù)為0.906，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.852～0.932［12］。（4）采用PSQI量表評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，量表內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，得分越高表明患者睡眠質(zhì)量越差，PSQI量表評(píng)分≥8分表示有睡眠障礙［13］。（5）采用長(zhǎng)海疼痛評(píng)估尺評(píng)估患者疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis法；冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)AMOS 21.0建立建構(gòu)方程模型，進(jìn)行模型擬合，確定結(jié)構(gòu)模型，探討其路徑系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞現(xiàn)狀 冠心病患者術(shù)前疲勞VAS評(píng)分為（2.5±1.5）分，術(shù)后3 d為（7.9±1.1）分，術(shù)后7 d為（5.8±1.1）分，出院當(dāng)天為（3.4±1.1）分?；颊咝g(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、出院當(dāng)天疲勞程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=834.245，P＜0.001）?；颊咝g(shù)后3 d疲勞程度重于術(shù)前、術(shù)后7 d、出院當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為747.366、89.838、548.172，P值均＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度〔n（%），n=324〕Table 1 Fatigue degree in patients with coronary heart disease at different time nodes of coronary artery bypass grafting

2.2 冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度影響因素的單因素分析 將術(shù)后3 d輕度疲勞患者分為輕度組（n=2），中度疲勞患者分為中度組（n=109），重度疲勞患者分為重度組（n=213）。三組患者性別、年齡、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及POMS-SF評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者婚姻狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度作為因變量，變量賦值見(jiàn)表3，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、POMS-SF評(píng)分、疼痛評(píng)分是冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度的單因素分析Table 2 Univariate analysis of fatigue degree in patients with coronary heart disease at postoperative 3 days

表3 冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 3 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of fatigue degree in patients with coronary heart disease at 3 days after operation

表4 冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of fatigue degree in patients with coronary heart disease at 3 days after operation

2.4 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度與情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、疼痛程度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠心病患者術(shù)前疲勞VAS評(píng)分與術(shù)前PSQI量表評(píng)分、疼痛評(píng)分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天疲勞VAS評(píng)分均分別與術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天的POMSSF評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、疼痛評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度與情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、疼痛程度的相關(guān)性分析（r值）Table 5 Correlation analysis of fatigue degree and emotional state，sleep quality，pain intensity at different time points of coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease

2.5 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞路徑分析 結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果顯示，df/χ2=3.82，RMSEA=0.040，NFI=0.940，RFI=0.092，TLI=0.910，IFI=0.950，表示該模型擬合程度較好。冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分對(duì)其疲勞程度有直接影響（P＜0.05）；患者術(shù)后3 d疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、POMS-SF評(píng)分對(duì)其疲勞程度有直接影響（P＜0.05）；患者術(shù)后7 d POMS-SF評(píng)分對(duì)其疲勞程度有直接影響（P＜0.05）；患者出院當(dāng)天疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分對(duì)其疲勞程度有間接影響（P＜0.05），見(jiàn)表6、圖1。

表6 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度影響因素的路徑分析Table 6 Path analysis of influencing factors of fatigue degree at different time points of coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease

圖1 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度影響因素的路徑分析Figure 1 Path analysis of fatigue degree at different time points of coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease

3 討論

3.1 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度分析 近年來(lái)，冠心病發(fā)病率不斷升高，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疲勞程度可嚴(yán)重影響患者預(yù)后［13-14］。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天疲勞程度均重于術(shù)前，術(shù)后3 d疲勞程度多處在中重度，可能與麻醉、手術(shù)損傷、心血管功能損傷、各種保護(hù)性約束及社會(huì)情感支持暫缺等有關(guān)，而患者術(shù)后7 d及出院當(dāng)天生理?yè)p傷逐漸恢復(fù)，通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及社會(huì)情感支持使其疲勞程度逐漸好轉(zhuǎn)［14-15］。

3.2 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度的影響因素分析 本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、POMSSF評(píng)分、疼痛評(píng)分是冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度的影響因素，與既往研究結(jié)果一致［16-17］，分析原因?yàn)椋汗跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)是相對(duì)復(fù)雜的一種外科手術(shù)，患者術(shù)后常伴有心理情緒改變［9］，外加高齡患者身體功能出現(xiàn)一定程度下降，無(wú)法及時(shí)、有效地咳嗽或進(jìn)行下床活動(dòng)［18］，致使其存在軀體和心理雙重壓力，不利于預(yù)后，加重疲勞程度，因此，年齡較大的冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度較重。一定程度的認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善冠心病患者的疲勞程度［19］，文化程度高的患者對(duì)疾病本身及治療均有一定程度了解，能夠更加理智地面對(duì)疾病的治療，對(duì)相關(guān)治療的配合度也較高。另外，有研究表明，術(shù)后并發(fā)癥可使患者心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、RICU入住時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生負(fù)性情緒［20］，進(jìn)而加重患者疲勞程度［21-22］。患者術(shù)后3 d多因創(chuàng)口的疼痛影響睡眠狀態(tài)，當(dāng)患者睡眠不足時(shí)，易出現(xiàn)負(fù)性情緒，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的配合度及疾病恢復(fù)，導(dǎo)致患者疲勞程度不斷加重。

3.3 冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疲勞程度路徑分析 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者術(shù)前疲勞VAS評(píng)分與術(shù)前PSQI量表評(píng)分、疼痛評(píng)分均呈正相關(guān)；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天疲勞VAS評(píng)分均分別與術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院當(dāng)天的POMS-SF評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、疼痛評(píng)分呈正相關(guān)；路徑分析結(jié)果顯示，冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分對(duì)其疲勞程度有直接影響；患者術(shù)后3 d疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分、POMS-SF評(píng)分對(duì)其疲勞程度有影響；患者術(shù)后7 d POMS-SF評(píng)分對(duì)其疲勞程度有直接影響；患者出院當(dāng)天疼痛評(píng)分、PSQI量表評(píng)分對(duì)其疲勞程度有間接影響，表明冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前情緒對(duì)其疲勞程度的影響較小，但疼痛及睡眠可對(duì)其疲勞程度產(chǎn)生直接影響；患者術(shù)后3 d疼痛、睡眠質(zhì)量、情緒可對(duì)其疲勞程度產(chǎn)生直接影響，分析原因?yàn)樾g(shù)后3 d患者身體功能尚未完全恢復(fù)，且在RICU治療期間家屬給予的情感支持較少，同時(shí)術(shù)后疼痛致使創(chuàng)口愈合緩慢［23］、保護(hù)性約束限制活動(dòng)及RICU環(huán)境嘈雜導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降［24］、負(fù)性情緒快速產(chǎn)生［25］，進(jìn)而導(dǎo)致疲勞程度加重；患者術(shù)后7 d情緒可間接影響其疲勞程度，由于患者術(shù)后7 d創(chuàng)口疼痛逐漸緩解，而疼痛通過(guò)情緒對(duì)疲勞程度的影響次于睡眠質(zhì)量，外加術(shù)后7 d患者的藥物用量減少、從RICU轉(zhuǎn)入普通病房，影響睡眠質(zhì)量的因素減少，使得患者睡眠質(zhì)量得到改善，進(jìn)而使疲勞程度逐漸好轉(zhuǎn)；患者出院當(dāng)天疼痛及睡眠質(zhì)量通過(guò)情緒影響疲勞程度的路徑系數(shù)分別大于術(shù)后7 d，分析原因?yàn)槌鲈寒?dāng)天患者疾病被治愈、疼痛程度減輕、睡眠質(zhì)量得到改善，且患者即將返回家庭，情緒狀態(tài)較好，總路徑系數(shù)較高。相關(guān)研究表明，睡眠質(zhì)量是疲勞程度的重要保護(hù)因素［26-27］。綜上，負(fù)性情緒能夠使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重［28-29］，加快能量代謝，誘發(fā)疲勞感［30］，進(jìn)而引發(fā)心理疲乏，導(dǎo)致負(fù)性情緒進(jìn)一步加重，形成一個(gè)惡行循環(huán)。

綜上所述，冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后3 d疲勞程度最嚴(yán)重，且年齡、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、POMS-SF評(píng)分、疼痛評(píng)分是冠心病患者術(shù)后3 d疲勞程度的影響因素，疼痛、情緒、睡眠質(zhì)量可通過(guò)相互作用影響其疲勞程度，臨床可重點(diǎn)關(guān)注上述因素以緩解患者疲勞狀態(tài)，改善患者預(yù)后。但本研究納入樣本量有限，后需應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究。另外，本研究并未統(tǒng)計(jì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前合并癥，忽略了該指標(biāo)的影響，后續(xù)研究可進(jìn)一步完善。

志謝：感謝開(kāi)灤總醫(yī)院在數(shù)據(jù)收集及論文整理過(guò)程中提供的支持與幫助。

作者貢獻(xiàn)：李可心、楊秀蘭、鄭淑梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李可心、楊秀蘭、鄭淑梅、周立芹、劉玉珍、高春枝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李可心、鄭淑梅、周立芹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，論文的修訂；李可心撰寫(xiě)論文；李可心、楊秀蘭、鄭淑梅、周立芹負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李可心、楊秀蘭對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。