血清Sema4D、BMP-4、AFU與乙肝相關(guān)肝癌患者臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系

王桂玲，王治海，張香玲，尹生蘭

原發(fā)性肝癌(primary hepitia cancer，PHC)具有較高的發(fā)病率和死亡率，全球每年有50多萬人患有肝癌，其中一半以上發(fā)生在我國[1]。PHC的傳統(tǒng)診斷及檢測主要依靠病理學(xué)和影像學(xué)檢查。近年來，血清標(biāo)志物成為PHC早期診斷和預(yù)后評估的重要指標(biāo)，其中甲胎蛋白(AFP)是應(yīng)用較廣的肝癌診斷標(biāo)志物[2]，但其在乙肝相關(guān)PHC的診斷中呈現(xiàn)不同特征，診斷效率也存在差異，容易造成誤診、漏診。研究發(fā)現(xiàn)軸突導(dǎo)向因子4D(Sema4D)高表達(dá)可影響多種癌細(xì)胞的排列極性，促進(jìn)癌細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)癌細(xì)胞的浸潤發(fā)展[3]。骨形成蛋白(BMP)具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化及凋亡等多種功能，可抑制腫瘤的發(fā)展[4]。α-L-巖藻糖苷酶(AFU)為廣泛存在于溶酶體中的酸性水解酶，有研究顯示AFU在AFP陰性或升高不明顯的肝細(xì)胞癌患者中明顯升高[5]。因此，分析乙肝相關(guān)PHC患者血清Sema4D、BMP-4、AFU水平對于了解該病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義，但目前關(guān)于此方面的研究尚少。本研究通過檢測乙肝相關(guān)PHC患者的血清Sema4D、BMP-4、AFU水平，分析血清Sema4D、BMP-4、AFU與PHC患者臨床病理特征及預(yù)后生存情況的關(guān)系，以期為其臨床診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇青海省海西自治州人民醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的乙肝相關(guān)PHC患者120例(乙肝相關(guān)PHC組)、乙肝肝硬化患者60例(乙肝肝硬化組)、慢性乙肝患者60例(慢性乙肝組)，另選擇同期體檢肝腎功能正常的健康志愿者60例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHC、肝硬化及慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)病理檢查確診；②簽署知情同意書；③影像學(xué)、病理學(xué)及臨床資料完整；④首次確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)性腫瘤者；②近期接受放化療、局部消融治療或手術(shù)治療者；③其他類型肝病者；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月者。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 入院后收集受試者的性別、年齡等臨床基線資料，并詢問病史，收集乙肝相關(guān)PHC患者的腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、TNM分期、Child-Pugh分級、是否侵犯血管、是否腹水等臨床病理資料，并檢測乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率。

1.2.2 血清Sema4D、BMP-4、AFU水平檢測 清晨收集受試者空腹靜脈血3 ml，采用Infinite F50酶聯(lián)免疫分析儀(瑞士帝肯公司)使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清Sema4D、BMP-4水平，試劑盒購自美國Santa公司；采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫爾特公司)檢測血清AFU水平，試劑盒購自上海繼錦化學(xué)科技有限公司。

1.2.2 隨訪 隨訪42個(gè)月，每3個(gè)月隨訪一次，隨訪方式包括短信隨訪、電話隨訪、回院復(fù)查及上門隨訪等，統(tǒng)計(jì)患者的中位生存時(shí)間(MST)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血清Sema4D、BMP-4、AFU水平比較

對照組、慢性乙肝組、乙肝肝硬化組、乙肝相關(guān)PHC組的血清Sema4D、AFU水平呈逐級升高趨勢，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組的BMP-4水平高于乙肝肝硬化組和乙肝相關(guān)PHC組，低于慢性乙肝組，乙肝相關(guān)PHC組的BMP-4水平低于乙肝肝硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組血清Sema4D、BMP-4、AFU水平比較

2.2 血清Sema4D、BMP-4、AFU診斷乙肝相關(guān)PHC的ROC曲線結(jié)果

ROC曲線顯示，Sema4D、BMP-4、AFU診斷乙肝相關(guān)PHC的臨界值分別為9.5 ng/ml、31.4 pg/ml及67.2 U/L，ROC曲線下面積分別為0.772，95%CI(0.709～0.834)、0.738，95%CI(0.675～0.801)、0.825，95%CI(0.770～0.881)，見圖1。

圖1 血清Sema4D、BMP-4、AFU診斷乙肝相關(guān)PHC的ROC曲線

2.3 不同Sema4D、BMP-4、AFU水平乙肝相關(guān)PHC患者的臨床病理特征比較

根據(jù)2.2中各指標(biāo)診斷乙肝相關(guān)PHC的臨界值，將120例乙肝相關(guān)PHC患者進(jìn)行分組：Sema4D<9.5 ng/ml為低水平組(48例)，≥9.5 ng/ml為高水平組(72例)；BMP-4 <31.4 pg/ml為低水平組(79例)，≥31.4 pg/ml為高水平組(41例)；AFU<67.2 U/L為低水平組(36例)，≥67.2 U/L為高水平組(84例)。不同Sema4D、BMP-4、AFU水平患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、HBsAg陽性率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而不同Sema4D、BMP-4、AFU水平患者的TNM分期、Child-Pugh分級、是否侵犯血管、是否腹水比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 影響乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、HBsAg陽性率乙肝相關(guān)PHC患者的MST差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同TNM分期、Child-Pugh分級、是否侵犯血管及不同血清Sema4D、BMP-4、AFU水平乙肝相關(guān)PHC患者的MST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 不同水平Sema4D、BMP-4、AFU乙肝相關(guān)PHC患者臨床病理特征比較 [例(%)]

2.5 乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存影響因素的多因素Cox回歸分析

以乙肝相關(guān)PHC患者的MST為因變量(<34個(gè)月=1，≥34個(gè)月=0)，以性別(男=1，女=0)、年齡(≥65歲=1，<65歲=0)、腫瘤直徑(≥3 cm=1，<3 cm=0)、TNM分期(Ⅲ～Ⅳ期=1，Ⅰ～Ⅱ期=0)、Child-Pugh分級(B級=1，A級=0)、侵犯血管(是=1，否=0)、腹水(有=1，無=0)、HBsAg(陽性=1，陰性=0)、Sema4D(≥9.5 ng/m=1，<9.5 ng/m=0)、AFU(≥67.2 U/L=1，<67.2 U/L=0)及BMP-4(≥31.4 pg/ml=1，<31.4 pg/ml=0)為自變量行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、Child-Pugh分級B級、侵犯血管、血清Sema4D、AFU水平異常升高及BMP-4異常降低為乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

我國的肝癌發(fā)病大多與HBV感染有關(guān)[9]。血清腫瘤標(biāo)志物檢查是診斷乙肝相關(guān)PHC的重要方法，其中血清AFP為常用的血清腫瘤標(biāo)志物，其雖具有一定的特異性、敏感性，但仍有部分乙肝相關(guān)PHC患者檢查結(jié)果顯示AFP陰性，導(dǎo)致漏診，且單一標(biāo)志物檢查往往存在特異性、敏感性較低的情況[10]，因此臨床多通過多指標(biāo)聯(lián)合檢測以準(zhǔn)確檢測腫瘤病變。研究顯示，在乙肝相關(guān)PHC發(fā)生發(fā)展過程中，從HBV感染至腫瘤形成過程中存在免疫、神經(jīng)及內(nèi)分泌三大系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化[11]。

Sema4D為一種免疫性腦信號蛋白，其為重要的免疫信號素，可影響機(jī)體多種免疫功能及炎性因子發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)Sema4D與非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝組、乙肝肝硬化組、乙肝相關(guān)PHC組的血清Sema4D水平呈逐級升高趨勢，且乙肝相關(guān)PHC患者的血清Sema4D水平與TNM分期、Child-Pugh分級、有無侵犯血管、有無腹水存在密切關(guān)系。Sema4D影響肝癌的主要機(jī)制是Sema4D為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的作用紐帶之一，其可激活B細(xì)胞和T細(xì)胞，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞成熟，并抑制巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞遷移浸潤，誘導(dǎo)炎性因子產(chǎn)生，影響癌細(xì)胞染色體的錯(cuò)配修復(fù)，從而參與肝癌的發(fā)生發(fā)展，增加肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

表3 影響乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存的單因素分析

表4 乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存影響因素的多因素Cox回歸分析

BMPs為一類具有高度保守結(jié)構(gòu)的活性蛋白，其為轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族的一員，主要參與調(diào)劑細(xì)胞增殖、趨化、分化及凋亡等生物學(xué)過程，BMP-4在多種癌癥細(xì)胞中的表達(dá)水平明顯降低，其能抑制前列腺癌、胃癌等腫瘤細(xì)胞的生長和增殖[14-15]。BMP-4涉及肝細(xì)胞生長，并可能參與了肝纖維化、肝細(xì)胞癌分化等過程[16]。本研究結(jié)果顯示乙肝相關(guān)PHC組的BMP-4水平低于其他3組，且TNM分期Ⅲ、Ⅳ期、Child-Pugh分級B級、侵犯血管、有腹水的乙肝相關(guān)PHC患者的BMP-4水平較低。Li等[17]研究發(fā)現(xiàn)BMP-4可抑制腫瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。由此筆者推測乙肝相關(guān)PHC的發(fā)生機(jī)制可能是慢性乙肝進(jìn)展導(dǎo)致肝細(xì)胞及機(jī)體BMP-4水平降低，對腫瘤細(xì)胞的抑制作用減弱，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展。

AFU為細(xì)胞代謝產(chǎn)生的少量物質(zhì)，參與了機(jī)體糖蛋白等生物大分子的分解代謝過程，在肝細(xì)胞癌變過程中，AFU分泌明顯增加[18]。本研究對乙肝相關(guān)PHC患者AFU檢測結(jié)果與Sema4D一致，在乙肝肝硬化、肝癌過程中AFU水平明顯增加，研究顯示血清AFU水平在PHC的診斷、療效觀察及復(fù)發(fā)監(jiān)測方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[19]；另有研究指出，AFP聯(lián)合一些血清腫瘤指標(biāo)檢測能夠提升乙肝相關(guān)肝癌的早期診斷效率，尤其當(dāng)慢性乙肝患者發(fā)生肝硬化時(shí)，聯(lián)合檢測篩選出肝細(xì)胞癌的能力更加突出[20]，這均在一定程度上驗(yàn)證了本研究的結(jié)果。本研究對于乙肝相關(guān)PHC患者病理特征與AFU的水平關(guān)系的研究顯示，AFU高水平的乙肝相關(guān)PHC患者TNM分期、Child-Pugh分級也更高，且多數(shù)存在侵犯血管、腹水的情況。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，血清Sema4D、AFU水平異常升高及BMP-4異常降低，以及TNM分期Ⅲ、Ⅳ期、Child-Pugh分級B級、侵犯血管均為乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后生存不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清Sema4D、AFU及BMP-4水平均為影響乙肝相關(guān)PHC患者預(yù)后的重要指標(biāo)，且血清Sema4D、AFU水平較高和(或)BMP-4水平較低的患者預(yù)后情況較差，MST明顯縮短。這也提示Sema4D、AFU水平較高和(或)BMP-4水平較低的乙肝相關(guān)PHC患者存在臨床分期及病理分級較高、侵犯血管等情況，因此血清Sema4D、AFU及BMP-4有望成為預(yù)測乙肝相關(guān)肝癌預(yù)后的新指標(biāo)。

綜上所述，PHC患者血清Sema4D、AFU水平升高，BMP-4水平降低，Sema4D、BMP-4、AFU與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，可作為PHC患者早期診斷及預(yù)后評價(jià)的監(jiān)測指標(biāo)。