超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)治療大腸癌所致機械性腸梗阻的效果分析

林成，李岳勇，韋忠恒，王儒發(fā)，黃瑞棋

近年來我國大腸癌發(fā)病率逐年升高[1]，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及人民經(jīng)濟(jì)能力的提升，越來越多的大腸癌患者可實現(xiàn)帶瘤生存，然而大腸癌所致機械性腸梗阻患者越來越多[2]。既往大腸癌所致機械性腸梗阻的治療方法主要有外科手術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管植入術(shù)、胃腸減壓管植入術(shù)、腸道支架植入術(shù)及藥物治療等[3]，但是部分患者就診時已無外科手術(shù)機會或不愿行外科治療，致使上述治療手段應(yīng)用受限[4-5]，尤其是晚期大腸癌患者及老年患者。超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)可較好緩解大腸癌及盆腔轉(zhuǎn)移瘤所致的腸梗阻，經(jīng)腸系膜動脈灌注對比劑及化療藥物有利于刺激腸蠕動，促進(jìn)排便排氣，利于緩解腸梗阻，且不易發(fā)生腸壞死，但國內(nèi)關(guān)于大腸癌所致機械性腸梗阻的研究報道較少。我科采用超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)治療26例大腸癌所致機械性腸梗阻患者，療效顯著，安全性高，可接受性強，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科住院的大腸癌所致機械性梗阻患者26例，男18例，女8例，年齡45～83(65.1±11.3)歲。其中左半結(jié)腸癌8例，右半結(jié)腸癌15例，直腸癌3例；完全性腸梗阻20例，不完全性腸梗阻6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合大腸癌所致機械性梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，伴或不伴肛門停止排便、排氣；②既往病理明確診斷為結(jié)腸癌、直腸癌；③CT及腹部立位平片可見氣液平面及腸管擴(kuò)張明顯；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙；②免疫功能嚴(yán)重不全；③心臟、肝臟、腎臟功能嚴(yán)重不全；④既往接受過手術(shù)或灌注化療栓塞術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 入院后檢查實驗室指標(biāo)、心電圖，完善增強CT及腹部立位平片。給予禁飲禁食、插胃管及開塞露灌腸行胃腸減壓、靜脈胃腸外營養(yǎng)支持治療。請肛腸外科會診，排除非腫瘤性腸梗阻及已進(jìn)入絞窄性階段的腸梗阻。

1.2.2 超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù) 綜合分析患者病情后，對失去外科手術(shù)機會或拒絕外科手術(shù)治療的患者，建議行超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)前排除灌注化療栓塞術(shù)禁忌證?；颊叱Ｒ?guī)右側(cè)腹股溝區(qū)消毒并局麻后，于右側(cè)股動脈采用Seldinger法穿刺。置入5F血管鞘，以泥鰍導(dǎo)絲引5F豬尾導(dǎo)管于腹主動脈腹腔干水平造影，發(fā)現(xiàn)病灶并尋找腫瘤的供血動脈。退出豬尾巴導(dǎo)管，以泥鰍導(dǎo)絲引5F Yashiro導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上動脈或腸系膜下動脈、骶正中動脈，再次造影，明確腫瘤供血血管、有無動-靜脈瘺、有無異常引流及局部交通支。以2.7F導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇插管至上述動脈的腫瘤供血分支血管，緩慢依次灌注雷替曲塞稀釋液、奧沙利鉑稀釋液，藥物劑量為常規(guī)靜脈化療劑量的1/2～2/3，灌注時間約30 min左右。灌注結(jié)束后，再次確認(rèn)微導(dǎo)管管頭位置血管遠(yuǎn)端無正常腸管供血分支后，將少量空白微球(直徑300～500 μm)和適量明膠海綿顆粒(長徑500～700 μm)混合配置成栓塞混懸液，在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(digital angiography system,DSA)透視下向微導(dǎo)管緩慢注入栓塞混懸液，操作中避免混懸液返流。栓塞至腫瘤供血血管呈殘根狀后，注射器負(fù)壓拔出微導(dǎo)管后再沖管，如腫瘤有多條分支血管供血，依次進(jìn)行微導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇后栓塞。栓塞結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)造影。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)后平臥12 h，右下肢禁止彎曲24 h，心電監(jiān)護(hù)24 h，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、腸鳴音情況，警惕術(shù)后腸管缺血壞死或穿孔，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，繼續(xù)禁飲禁食、胃腸減壓及營養(yǎng)支持治療。

1.2.4 觀察指標(biāo) 腸梗阻治療顯效率及顯效時間。腸梗阻緩解標(biāo)準(zhǔn)如下，完全緩解(CR)：指拔除胃管、停止灌腸后，腹痛、腹脹及嘔吐消失，腹部腸型、蠕動波及壓痛消失，氣過水聲或金屬音消失，肛門自主排氣、排便，CT和(或)立位腹部平片示腸管擴(kuò)張、水腫明顯減輕，氣液平面消失。部分緩解(PR)：指拔除胃管、停止灌腸后，腸梗阻癥狀、體征較前明顯改善，CT和(或)立位腹部平片示腸管擴(kuò)張、水腫較前減輕，氣液平面較前明顯減少，但仍未完全消失。無效(PD)：指癥狀、體征等較前無明顯改變，甚至惡化。顯效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)，其中經(jīng)腸系膜上動脈超選擇灌注化療栓塞8例，經(jīng)腸系膜下動脈超選擇灌注化療栓塞17例，經(jīng)骶正中動脈超選擇灌注化療栓塞1例；術(shù)畢至術(shù)后24 h，10例腹痛未見加重；14例腹痛較前稍加重，考慮腫瘤缺血壞死、水腫所致，經(jīng)對癥止痛、胃腸減壓后緩解；2例腹痛明顯加重，其中1例術(shù)后第3天腹痛、腹脹仍未緩解，放棄治療；1例術(shù)后第2天腹痛、腹脹進(jìn)一步加重，進(jìn)展為絞窄性腸梗阻，轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步治療。腸梗阻緩解24例，顯效率為92.3%，其中完全緩解20例(76.9%)，部分緩解4例(15.4%)；無效2例(7.7%)。典型病例治療前后CT或DSA圖像見圖1～2。

A：治療前，白色箭頭所指為大腸癌病灶，黑色箭頭所指為擴(kuò)張腸管；B：治療后，白色箭頭所指為大腸癌病灶，黑色箭頭所指為正常腸管圖1 典型病例(男，53歲)治療前后CT圖像

A：治療前DSA圖像，箭頭所指為大腸癌病灶，癌灶染色明顯；B：治療后DSA圖像，箭頭所指為大腸癌病灶，癌灶染色明顯減輕圖2 典型病例(女，62歲)治療前后DSA圖像

術(shù)后最早顯效時間為術(shù)后11 h，主要表現(xiàn)為肛門開始排氣、排便，或排氣、排便較前明顯增多，負(fù)壓引流球引流量較前減少，腹脹減輕，復(fù)查CT示腸管擴(kuò)張、水腫較前減輕，氣液平面較前減少。最長顯效時間為術(shù)后63 h，平均(30.2±10.4)h。

3 討論

晚期大腸癌合并腸梗阻患者的年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病多，治療依從性差。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥相對多、可接受性低[4]。胃腸減壓、腸梗阻導(dǎo)管可以有效緩解部分患者的腸梗阻癥狀，但導(dǎo)管對鼻、咽黏膜的刺激大，部分患者不能耐受，且不能處理腫瘤，無法從根本上解決問題，仍需后續(xù)手術(shù)或藥物治療，才能較長時間解除梗阻問題，限制了腸梗阻導(dǎo)管在該類患者中的使用率。大腸支架植入術(shù)的前提是導(dǎo)絲能通過大腸梗阻段，因腸管長而迂曲，導(dǎo)絲超控性不佳，易導(dǎo)致腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，且支架擴(kuò)張有導(dǎo)致腫瘤破裂出血的可能，與腸梗阻導(dǎo)管一樣，也無法同時處理腫瘤，從而限制了大腸支架在該類患者中的使用[6]。因癌癥患者的體力活動狀態(tài)評分低，且全身化療的病灶藥物濃度低、不良反應(yīng)大，目前已較少應(yīng)用。

近年來有學(xué)者嘗試行動脈超選擇灌注化療治療癌癥所致腸梗阻，有一定作用效果[7]，但對短期內(nèi)消除瘤體及解除結(jié)腸腸梗阻癥狀的作用有限。既往部分研究報道腸系膜動脈超選擇栓塞治療大腸癌的安全性[8-11]。我科前期對大腸癌并消化道出血患者行動脈超選擇介入止血治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)大腸癌病灶可在短期內(nèi)縮小?；谝陨匣A(chǔ)，本研究對26例晚期大腸癌合并腸梗阻患者進(jìn)行了超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)治療，結(jié)果腸梗阻緩解24例，顯效率達(dá)92.3%，術(shù)后最早顯效時間為術(shù)后11 h，負(fù)壓引流球引流量較前減少，腹脹減輕，復(fù)查CT示腸管擴(kuò)張、水腫較前減輕，氣液平面較前減少。患者生存質(zhì)量得到提高，分析原因主要是：①區(qū)域性灌注化療充分發(fā)揮藥物的“首過效應(yīng)”，局部藥物濃度高，效果好，可以適當(dāng)減少化療藥物劑量，全身不良反應(yīng)??；②直腸系膜上、下動脈灌注化療配合栓塞可較好緩解乙狀結(jié)腸癌、直腸癌及盆腔轉(zhuǎn)移瘤所致腸梗阻，臨床上安全可行，用明膠海綿顆粒栓塞不會發(fā)生腸壞死；③對比劑及化療藥物經(jīng)腸系膜動脈灌注有利于刺激腸蠕動，促進(jìn)排便排氣，利于緩解腸梗阻；④灌注化療及栓塞從控制腫瘤及改變腸道的生理狀態(tài)兩方面改善腸梗阻的病理狀態(tài)，較傳統(tǒng)手術(shù)改道、松解粘連、內(nèi)科保守治療有其獨到優(yōu)勢。有學(xué)者擔(dān)心腸系膜動脈栓塞術(shù)會導(dǎo)致腸道缺血壞死[12]。筆者認(rèn)為超選擇到腸系膜血管3級以下分支腫瘤供血動脈，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ牧希掖竽c存在側(cè)支循環(huán)，因此該治療對正常腸體的血運影響不大。

綜上所述，超選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)治療大腸癌所致機械性腸梗阻可使腫瘤短期內(nèi)缺血壞死萎縮，減輕腫瘤負(fù)荷；且有利于刺激腸蠕動，促進(jìn)排便排氣，從而緩解腸梗阻；該治療方法效果明顯、安全性高、可接受度高，值得臨床推廣應(yīng)用。