腓骨近端惡性腫瘤的手術(shù)分型及膝踝關(guān)節(jié)功能評價的臨床研究

高原，邱恩鐸，夏鐵男，王玉名，嚴賢科，胡偉，楊超，唐本森，邱冰，商冠寧

腓骨近端是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的罕見發(fā)生部位，占原發(fā)骨腫瘤的2.50%～4.08%[1-3]。目前腓骨近端腫瘤的主要治療手段仍然以手術(shù)為主，但由于腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛前動脈和膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是腓骨近端最重要的解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)切除腫瘤的同時，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)以及最大限度保留肢體功能是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-6]。對于腓骨近端良性腫瘤通常需要病灶內(nèi)切除或邊緣切除，而具有癥狀明顯、生長迅速的侵襲性骨腫瘤需要進行廣泛切除[7-9]；腓骨近端惡性腫瘤大約50%以上需要廣泛切除或根治性切除[9-10]。由于腓骨近端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤目前尚無統(tǒng)一的治療策略，且手術(shù)并發(fā)癥較多，關(guān)于腓骨近端腫瘤的相關(guān)報道較少。本研究的目的是對發(fā)生在腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤根據(jù)手術(shù)中保留或切除腓總神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)設(shè)計手術(shù)分型，實施較好的外科手術(shù)計劃并對術(shù)后功能評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年7月至2019年8月在遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的15例腓骨近端腫瘤患者，其中男性7例，女性8例。年齡9～60(33.2±12.3)歲。病理類型：骨巨細胞瘤10例、骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、轉(zhuǎn)移癌1例。其中初發(fā)12例，復(fù)發(fā)3例，初發(fā)12例中4例為惡性，復(fù)發(fā)3例中1例為惡性。患者入院后常規(guī)行血生化檢查，彩超、心電圖、肺部CT，必要時行血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)明確腫瘤與血管的關(guān)系以及骨皮質(zhì)破壞程度，依據(jù)MRI明確腫瘤邊界及周圍軟組織受侵情況。針對術(shù)前懷疑惡性腫瘤患者，術(shù)前均行穿刺活檢或局部切開活檢，明確腫瘤性質(zhì)。

1.2 方法 所有患者均在全麻下仰臥位或側(cè)臥位進行手術(shù)，切口起自后方，向上沿股二頭肌外側(cè)緣延伸，在Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭前方經(jīng)過，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。然后沿著腓骨軸直線延伸至計劃切口長度?；顧z通道必須包含在切口中。首先分離腓總神經(jīng)并加以保護，其次根據(jù)腫瘤良惡性及腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)受累情況進行腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)手術(shù)切除(表1)。7例 TypeⅠ型切除于腓骨頭處游離腓總神經(jīng)并用紗布條予以保護，離斷股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶止點，參考患者術(shù)前 MRI 截骨，在腓骨髓內(nèi)病變下緣3 cm切除腓骨近端，然后掀起腫瘤，暴露上脛腓關(guān)節(jié)，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例 TypeⅡ型切除：由于腓總神經(jīng)干緊貼腫瘤外側(cè)面，其腓深神經(jīng)被腫瘤完全侵犯無法分離，犧牲該分支后，于腓骨近端腫瘤3 cm處截斷腓骨到達完整切除，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例TypeⅢ型切除：將TypeⅠ型中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。4例TypeⅣ型切除：將 TypeⅡ中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。15例患者在完整切除腫瘤后在膝關(guān)節(jié)屈曲20°狀態(tài)下，將離斷的股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶用不可吸收縫線縫合至上脛腓關(guān)節(jié)囊周圍軟組織，嚴格縫合封閉關(guān)節(jié)囊。術(shù)后均佩戴踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支具維持功能3周，此后逐漸恢復(fù)負重。骨肉瘤患者術(shù)前行2療程新輔助化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑，術(shù)后行6～8療程的化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素和順鉑。

本組患者治療和隨訪過程中，2年內(nèi)每3個月、2～5年內(nèi)每6個月，局部DR片和局部CT復(fù)查1次，用于檢查是否發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，肺部CT用于檢查骨巨細胞瘤及惡性骨腫瘤有無發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(Musculoskeletal Tumor Society，MSTS)[10]評分評定患者術(shù)后功能情況，≥24分為優(yōu)，18～23分為良，≤17分為差。隨訪方式以門診隨訪為主，部分依從性較差或門診隨訪有困難者，則采用電話隨訪。隨訪時間>6個月，且獲得患者生存信息以及膝關(guān)節(jié)功能信息即為有效隨訪。

2 結(jié)果

在本組研究中，通過術(shù)前計劃，15例患者手術(shù)均獲得成功，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例見圖1～圖4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行關(guān)節(jié)內(nèi)上脛腓關(guān)節(jié)切除，保留了膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在隨后的2周內(nèi)，患者可以進行輕度膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6周后，患者逐漸恢復(fù)到完全負重狀態(tài)，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)足背伸肌力下降，因腓深神經(jīng)被保留，術(shù)后3周肌力完全恢復(fù)。2例患者因切除腓深神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)足下垂。術(shù)后10個月隨訪，9例患者膝關(guān)節(jié)功能良好。2例足下垂患者中，1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，另1例患者長期佩戴足踝矯形器，耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復(fù)合體。術(shù)后10個月隨訪，Ⅲ型2例患者因保留腓深神經(jīng)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能均良好，但膝關(guān)節(jié)外側(cè)在行走時間過長時會出現(xiàn)輕微疼痛，其中1例患者在跑步時自訴膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。Ⅳ型4例患者因行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及部分膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體同時切除腓深神經(jīng)出現(xiàn)足下垂,術(shù)后長期佩戴足踝矯形器。術(shù)后10個月隨訪，2例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，4例佩戴足踝矯形器患者耐受性良好。不同手術(shù)分型患者術(shù)后功能評分詳見圖5。在5例腓骨近端惡性腫瘤患者的最后隨訪中均無瘤生存，無死亡病例，詳見表2。

1A:術(shù)前X線見腓骨近端膨脹性生長;1B1C:術(shù)前冠狀面、橫斷面CT顯示上脛腓關(guān)節(jié)未受累;1D:術(shù)中保留腓深神經(jīng)，關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié);1E:術(shù)后X線復(fù)查圖1 右側(cè)腓骨上段骨巨細胞瘤 張XX 女 21歲 腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)Ⅰ型：保留腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)

2A:術(shù)前X線見腓骨近端膨脹性生長;2B:術(shù)前橫斷面CT顯示腓骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù);2C:腓深神經(jīng)受累;2D:術(shù)后標(biāo)本與3D打印模型對比;2E:術(shù)后X線復(fù)查;2F:術(shù)后標(biāo)本圖2 杜 X 女 56歲 左腓骨近端骨巨細胞瘤 腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)Ⅱ型：切除腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)

3A:術(shù)前X線顯示腓骨近端肥皂泡樣改變;3B、3C:術(shù)前橫斷面、冠狀面CT顯示上脛腓關(guān)節(jié)受累;3D:腓神神經(jīng)被保留;3E:術(shù)后標(biāo)本;3F:術(shù)后X線復(fù)查圖3 孟XX 男 39歲 左腓骨近端骨巨細胞瘤 腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)Ⅲ型：保留腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)

4A:術(shù)前X線顯示腓骨近端缺損，可見高密度影，考慮復(fù)發(fā);4B、4C:術(shù)前橫斷面CT、MRI顯示腫瘤復(fù)發(fā)，累及腓神神經(jīng)及上脛腓關(guān)節(jié)面;4D:術(shù)中切除腓神神經(jīng)及上脛腓關(guān)節(jié)面;4E:術(shù)后標(biāo)本圖4 李XX 男 32歲 左腓骨上段骨肉瘤 腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)Ⅳ型：切除腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)

圖5 不同分型手術(shù)患者術(shù)后10個月MSTS功能評分

表2 術(shù)后患者功能評價

3 討論

腓骨近端腫瘤大多數(shù)為良性，僅有少部分為惡性，雖然惡性腫瘤比例較低，但可危及生命。在本研究中，腓骨近端惡性腫瘤占33%，侵襲性骨腫瘤占67%。對于侵襲性骨腫瘤單純行病灶囊內(nèi)刮除、植骨的術(shù)后復(fù)發(fā)率(41%)高于廣泛切除(7%)，因此，廣泛切除可有效控制腫瘤復(fù)發(fā)率[12-13]。對于所有懷疑惡性的骨腫瘤術(shù)前均應(yīng)行活檢。手術(shù)大多以保肢手術(shù)為主，建議行術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療[9-10]。在極少數(shù)患者不能保肢的情況下須行膝上截肢術(shù)，主要情況包括：①惡性腫瘤大面積侵犯脛骨；②廣泛侵犯多個間室；③由于先前的手術(shù)或活檢造成的多個間室污染[14]。

Malawer[7]于1984年提出了近端腓骨腫瘤兩種手術(shù)切除方式，Ⅰ型切除為邊緣切除術(shù)，保留腓總神經(jīng)，大多數(shù)情況下不需要結(jié)扎脛前血管，并且在關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。Ⅱ型切除為廣泛切除術(shù)，在手術(shù)切除脛前血管、腓總神經(jīng)的同時，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。Erler等[8]根據(jù)腫瘤容量和MRI上脛腓關(guān)節(jié)被腫瘤累及，對腓骨近端腫瘤手術(shù)切除方法進行了修改，Ⅰ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括1～2 cm正常骨干以及四周薄層肌袖，使腓總神經(jīng)及其運動神經(jīng)分支得以保留；Ⅱ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括3 cm正常骨干、腓總神經(jīng)、脛前動脈、外側(cè)肌間隔，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及腓腸肌瓣轉(zhuǎn)移重建；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除+切除腓深神經(jīng)，包括體積>250 ml的良性腫瘤；Ⅳ型切除：保留上脛腓關(guān)節(jié)和腓骨近端2～3 cm的Ⅰ型切除。由此可見，Malawer分型和Erler分型不能將保留膝踝關(guān)節(jié)功能的程度做到細化。此外，通過對本組病例的臨床研究發(fā)現(xiàn)腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)具有以下優(yōu)點：①根據(jù)術(shù)前計劃可以更好地評估腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)是否能夠保留,有利于判定術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能，并且可以初步讓患者了解術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，達到預(yù)知的效果；②腓深神經(jīng)-上脛腓關(guān)節(jié)分型(DPN-PTFJ分型)具有簡便、實用的特點，可以實現(xiàn)不同病種規(guī)范化手術(shù)的可行性；③依據(jù)不同的手術(shù)分型，對患者進行針對性的膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本組15例患者中有6例切除腓深神經(jīng)，其中1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，5例患者長期佩戴足踝矯形器。1例患者術(shù)中盡管采取了保護腓總神經(jīng)的措施，術(shù)后仍發(fā)生腓神經(jīng)麻痹，可能與術(shù)中腓總神經(jīng)受牽拉有關(guān)。術(shù)后3周后癥狀逐漸消失。6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復(fù)合體，其中1例患者行走時間過長時自訴出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，在跑步時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。3例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛。腓骨近端腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥主要是潛在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫瘤局部復(fù)發(fā)、腓神經(jīng)麻痹[15]。其中，切除上脛腓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)會引起一定程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[16]；腫瘤良惡性和手術(shù)切除范圍與復(fù)發(fā)率密切相關(guān)[17]；腓神經(jīng)麻痹發(fā)生率在20%～57%，大多數(shù)因腓骨近端腫瘤膨大引起腓神經(jīng)移位導(dǎo)致的自發(fā)性神經(jīng)麻痹或手術(shù)干預(yù)產(chǎn)生的醫(yī)源性神經(jīng)麻痹。

腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要功能重建仍然是目前值得討論的問題。較多學(xué)者主張腓骨近端腫瘤切除后應(yīng)將外側(cè)副韌帶及游離肌腱端固定至脛骨近端以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[4]。然而，Einoder等[19]對 6 例腓骨近端腫瘤患者手術(shù)切除后未對外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱重建，術(shù)后 6 例均恢復(fù)至術(shù)前活動狀況。同樣，Takahashi 等[20]利用與本組相同的方法，將外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織也獲得了較好的術(shù)后功能。本組15例患者均自評膝蓋穩(wěn)定性良好，可能是外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織，足以提供良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，其次交叉韌帶的保留和術(shù)后結(jié)締組織及瘢痕的形成也有助于對抗日常生活行為中的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力量。故筆者提出，腓骨近端腫瘤切除術(shù)后外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織是一種簡單方便且有效的重建方法。

腓骨腫瘤的治療與其他肢體長骨腫瘤明顯不同。由于腓骨近端腓總神經(jīng)和脛前動脈兩大重要解剖結(jié)構(gòu)，同時膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)附著于腓骨頭從而使腓骨近端腫瘤切除仍然存在很多挑戰(zhàn)。但長期以來通過深入的臨床研究使腓骨腫瘤的保肢手術(shù)率越來越高，取得了良好的臨床療效，同時對膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究越來越深入，并取得了一定的進展。目前針對腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要腓側(cè)副韌帶及股二頭肌肌腱的重建還有待多中心進行長期隨訪。本研究仍有一些局限之處，所納入病例較少，因此，得出的結(jié)論尚有偏頗，還需要進行多中心、大樣本量的隨機對照。