脊柱手術(shù)后深部切口感染患者多次清創(chuàng)的危險(xiǎn)因素

周柏林，李危石，孫垂國(guó)，齊 強(qiáng)，陳仲?gòu)?qiáng)，曾 巖

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

脊柱外科手術(shù)因其創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)置物多導(dǎo)致切口感染風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生率約為 0.7%～15%[1-2]。尤其是一旦發(fā)生深部切口感染，患者往往需要進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，延長(zhǎng)靜脈使用抗生素時(shí)間，導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)和管理水平的提高以及抗生素藥效的改進(jìn)，脊柱外科醫(yī)生能夠在早期發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)行清創(chuàng)術(shù)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，使得絕大多數(shù)感染在單次清創(chuàng)術(shù)后即可被有效控制，取得較好的預(yù)后。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，仍有18.8%～45.1%的患者由于各種內(nèi)在和外在因素，在接受單次清創(chuàng)術(shù)后感染無(wú)法得到有效控制，需再次甚至更多次的清創(chuàng)術(shù)[3-4]。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于探索脊柱手術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素的研究表明，年齡、合并糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)前診斷、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)入路、手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)前體表細(xì)菌定植等多種因素有可能影響術(shù)后切口感染率[5]，但較少見探索脊柱手術(shù)后切口感染接受多次清創(chuàng)術(shù)危險(xiǎn)因素的研究。

相比接受單次清創(chuàng)術(shù)的患者，接受多次清創(chuàng)術(shù)的患者不但住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，而且還面臨著取出內(nèi)置物、繼發(fā)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。取出內(nèi)置物后可能導(dǎo)致矯形效果丟失、內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成等，影響患者脊柱的支撐、維持形態(tài)、屈伸活動(dòng)等功能[6-8]，因此，導(dǎo)致多次清創(chuàng)術(shù)的危險(xiǎn)因素更應(yīng)引起醫(yī)生的警覺。

本研究通過(guò)對(duì)脊柱手術(shù)后發(fā)生深部切口感染并進(jìn)行單次或多次清創(chuàng)術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧，總結(jié)脊柱手術(shù)后深部切口感染的二次清創(chuàng)率及相關(guān)臨床特點(diǎn)，探索多次清創(chuàng)術(shù)的危險(xiǎn)因素，并回顧目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及可行的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科2012年1月至2017年12月接受脊柱手術(shù)的患者資料，按照如下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入84例脊柱手術(shù)后發(fā)生深部切口感染并進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲的接受脊柱手術(shù)的患者；(2)符合美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)手術(shù)部位感染(surgery site infection，SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)中深部切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)發(fā)生于手術(shù)后30 d內(nèi)的切口感染；(4)藥物治療、充分引流等保守治療失敗，伴有嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損害，于手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)脊柱感染手術(shù)患者；(2)開放性骨折患者；(3)行經(jīng)口咽入路的上頸椎手術(shù)患者；(4)進(jìn)行單次清創(chuàng)術(shù)但感染并未控制，有二次清創(chuàng)術(shù)指征，但拒絕行二次清創(chuàng)術(shù)的患者；(5)感染證據(jù)不充分，臨床表現(xiàn)不典型，診斷為切口內(nèi)積液、切口愈合不良或脂肪液化的患者。

84例中包括脊柱腫瘤2例、脊柱創(chuàng)傷7例、脊柱退行性疾病75例。其中單次清創(chuàng)組60例，包括男性36例、女性24例，年齡36～77歲，平均(57.2±10.45)歲；多次清創(chuàng)組24例(14例2次清創(chuàng)，6例3次清創(chuàng)，1例4次清創(chuàng)，2例5次清創(chuàng)，1例6次清創(chuàng))，包括男性17例、女性7例，年齡21～70歲，平均(49.5±11.3)歲。

1.2 切口感染處理

對(duì)于脊柱手術(shù)后考慮或懷疑切口感染的患者，首先留取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗生素，待檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后選擇細(xì)菌敏感的抗生素。除非有充分的證據(jù)表明感染為淺表感染或靜脈應(yīng)用抗生素、充分引流后癥狀和體溫明顯改善，所有患者均在手術(shù)室行手術(shù)部位探查及清創(chuàng)術(shù)。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的或進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損害，則盡早進(jìn)行手術(shù)治療。拆除手術(shù)縫線，沿原切口切開皮膚后逐層探查切口，探查過(guò)程中采集分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；清除膿性分泌物、積液、壞死組織。若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定裝置松動(dòng)、斷裂，或清創(chuàng)術(shù)次數(shù)達(dá)到2次或以上仍難以控制感染時(shí)，考慮拆除固定裝置及植骨。依次以足量過(guò)氧化氫、稀碘伏溶液、大量無(wú)菌生理鹽水序貫沖洗傷口，于筋膜層與肌層腔隙內(nèi)對(duì)口放置2～4根引流管作為術(shù)后持續(xù)灌洗用。關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后將位于切口一端的引流管作為入水管，位于切口另一端的引流管作為出水管，用生理鹽水以每天3 000～6 000 mL的流速持續(xù)沖洗1周左右，然后每隔2～3 d行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰性后逐漸降低沖洗速度，再次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止持續(xù)沖洗并拔除入水管，保留引流管。如果連續(xù)第3次細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，24 h引流量小于50 mL時(shí)考慮拔除引流管，根據(jù)切口愈合情況決定拆線時(shí)間。治療期間根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用方案，在連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，患者體溫、血象正常后考慮停止使用抗生素。如果患者全身、局部癥狀不緩解，血液化驗(yàn)指標(biāo)改善不理想，引流液仍然渾濁或細(xì)菌培養(yǎng)仍然陽(yáng)性，可在縫合后經(jīng)綜合評(píng)估再次行清創(chuàng)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較單次清創(chuàng)組和多次清創(chuàng)組數(shù)據(jù)。兩組間單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。單次清創(chuàng)組和多次清創(chuàng)組間取出內(nèi)置物比例和行皮瓣移植比例之間差異采用Fisher精確檢驗(yàn)，住院日的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入的84例患者二次清創(chuàng)率為28.6%。單次清創(chuàng)組和多次清創(chuàng)組累計(jì)住院時(shí)間分別為(40.4±31.5) d和(82.4±46.3) d(P=0.018)；單次清創(chuàng)組中4例取出內(nèi)置物，多次清創(chuàng)組中6例取出內(nèi)置物(P=0.049)；單次清創(chuàng)組無(wú)病例行皮瓣移植，多次清創(chuàng)組有7例行皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面(P<0.001)。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性62例：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌17例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)8例、表皮葡萄球菌6例、陰溝腸桿菌5例、大腸埃希菌4例、糞腸球菌4例、肺炎克雷伯菌4例、產(chǎn)酸克雷伯菌3例、銅綠假單胞菌3例、粘質(zhì)沙雷菌2例、阿氏腸桿菌1例、克氏庫(kù)克菌1例、克氏檸檬酸桿菌1例、魯氏不動(dòng)桿菌1例、奇異變形桿菌1例、培養(yǎng)陰性但涂片示革蘭陰性桿菌1例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單次清創(chuàng)組與多次清創(chuàng)組相關(guān)變量及單因素分析結(jié)果見表1。單次清創(chuàng)組原始手術(shù)時(shí)間大于3 h的有16例(26.7%)，多次清創(chuàng)組有13例(54.2%)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。單次清創(chuàng)組原始手術(shù)出血量大于400 mL的有24例(40.0%)，多次清創(chuàng)組有17例(70.8%)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。單次清創(chuàng)組10例伴有糖尿病(16.7%)，多次清創(chuàng)組9例伴有糖尿病(37.5%)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。將細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果分為3類：MRSA、甲氧西林敏感革蘭陽(yáng)性菌和其他結(jié)果，分析顯示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。單次清創(chuàng)組伴有遠(yuǎn)隔部位感染(包括泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、菌血癥等)10例(16.7%)，多次清創(chuàng)組伴有遠(yuǎn)隔部位感染10例(41.7%)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。

表1 單次清創(chuàng)組與多次清創(chuàng)組相關(guān)變量及單因素分析結(jié)果(n)Table 1 Basement characteristics and univariate analysis between single and multiple debridement groups (n)

2.3 多因素分析結(jié)果

將原始手術(shù)時(shí)間大于3 h、原始手術(shù)出血量大于400 mL、伴有糖尿病、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、伴有遠(yuǎn)隔感染5項(xiàng)變量納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示原始手術(shù)時(shí)間大于3 h(OR=3.60，P=0.032)、合并糖尿病(OR=3.74，P=0.041)、細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果為MRSA(OR=16.87，P=0.003)與多次清創(chuàng)術(shù)密切相關(guān)(表2)。

表2 脊柱手術(shù)后切口感染行多次清創(chuàng)術(shù)的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors of multiple debridement

3 討論

3.1 脊柱手術(shù)后切口感染的診斷

目前，國(guó)際上沒(méi)有針對(duì)脊柱手術(shù)后切口感染的明確、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也并不一致，經(jīng)歸納主要有如下幾種：(1)CDC制定的SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域SSI的診斷，其結(jié)合了臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和醫(yī)生的主觀診斷，并將SSI分為淺表切口感染、深部切口感染、累及器官和臟器的感染，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的SSI標(biāo)準(zhǔn)基本參照了CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且近半數(shù)脊柱手術(shù)后切口感染的相關(guān)研究也選擇了此標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于“膿性引流(purulent drainage)”或“膿腫(abscess)”的用詞在臨床實(shí)際中并不明確，“渾濁積液”(turbid effusion)與“膿”(pus)之間也存在一定的判斷灰度區(qū)。雖然CDC標(biāo)準(zhǔn)中加入了“依照臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷”的內(nèi)容，增加了實(shí)際應(yīng)用中的靈活性，但是在我國(guó)絕大多數(shù)臨床醫(yī)生不會(huì)傾向于將“疑似SSI”，甚至是“高度疑似SSI”診斷為SSI，即使在治療上已采取了切口感染的治療流程。(2)以細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷脊柱手術(shù)后切口感染的金標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療。但有研究表明，對(duì)于高度懷疑切口感染的患者，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率只有65%～86%[10-11]，因此，建議在取材時(shí)避免雜菌污染，并多處、多次取樣。本研究84例患者中有62例(73.8%)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，我們認(rèn)為，其余患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性的原因可能有：進(jìn)行外科干預(yù)時(shí)局部感染尚處于早期階段，細(xì)菌濃度相對(duì)較低；某些細(xì)菌在離體培養(yǎng)環(huán)境中不易生存，檢出率低；取材技術(shù)不理想。(3)以接受清創(chuàng)術(shù)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。從“臨床診斷”意義而言，此標(biāo)準(zhǔn)在敏感性和特異性上都有缺陷，該標(biāo)準(zhǔn)不僅可能遺漏一部分行敞開切口換藥和應(yīng)用抗生素治療后感染得到控制的患者，而且還可能增加假陽(yáng)性率，因?yàn)閷?duì)于可疑切口感染的患者，臨床上多采取較為激進(jìn)的清創(chuàng)術(shù)策略，以避免因延誤引起的細(xì)菌定植、感染擴(kuò)散，導(dǎo)致后續(xù)處理難度增大，預(yù)后不良。但該標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于，有一個(gè)明確的判定結(jié)局發(fā)生的決策事件，而且暴露切口進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)是明確感染診斷、評(píng)估感染情況的前提。CDC制定的SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)中也包括“當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為切口可能感染、存在拆除縫線清創(chuàng)的必要性并確實(shí)拆除了縫線”這一判斷內(nèi)容。(4)其他，包括以術(shù)后使用抗生素治療作為感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，未明確說(shuō)明切口感染標(biāo)準(zhǔn)，以及不同診斷標(biāo)準(zhǔn)相互組合補(bǔ)充等。

淺表切口感染不累及內(nèi)置物，多采取敞開創(chuàng)面換藥的治療方法，深部切口感染處理較為棘手，目前多采取盡早行清創(chuàng)術(shù)并合理應(yīng)用抗生素的治療方法，但療效仍不十分理想，應(yīng)該成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究根據(jù)研究目的，主要納入符合CDC深部切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受清創(chuàng)術(shù)的患者。

3.2 多次清創(chuàng)術(shù)的危害

隨著內(nèi)固定材料、手術(shù)技術(shù)等的進(jìn)步，脊柱外科領(lǐng)域有了顯著的發(fā)展，但術(shù)后切口感染仍是不容忽視的并發(fā)癥。對(duì)于發(fā)生術(shù)后切口感染的患者，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行充分的探查清創(chuàng)，加上合理的抗生素使用、完善的術(shù)后切口護(hù)理，大多數(shù)患者通過(guò)單次清創(chuàng)術(shù)即可治愈，獲得滿意的預(yù)后。但部分患者在單次清創(chuàng)術(shù)后感染無(wú)法有效控制，需二次甚至更多次清創(chuàng)術(shù)，這些患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)顯著增加，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有可能面臨內(nèi)置物取出、皮瓣移植修復(fù)，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

感染發(fā)生早期，內(nèi)置物表面由細(xì)菌產(chǎn)生的多糖蛋白膜尚不成熟，此時(shí)徹底清創(chuàng)，消除周圍的炎性組織，聯(lián)合敏感抗生素使用，手術(shù)部位的細(xì)菌和毒素濃度會(huì)顯著減少，炎癥因子得到引流，感染情況會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)、消退，內(nèi)置物可成功保留。但如果清創(chuàng)術(shù)后感染持續(xù)得不到控制，遷延不愈，局部細(xì)菌在一定濃度持續(xù)存在，生物膜可能會(huì)逐漸成熟、擴(kuò)展、增厚，抗生素難以通過(guò)，而且可逃逸宿主的免疫反應(yīng)，使病原體難以根除，此時(shí)不得不考慮移除內(nèi)置物以控制感染[12]。本研究共有10例樣本在清創(chuàng)術(shù)中移除內(nèi)固定，其中單次清創(chuàng)組4例取出內(nèi)置物，多次清創(chuàng)組6例取出內(nèi)置物(P=0.049)。單次清創(chuàng)組中3例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定有明顯松動(dòng)或斷裂，1例感染時(shí)間長(zhǎng)(28 d)且術(shù)前傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為MRSA，考慮患者為多重耐藥菌感染且內(nèi)固定處有較多膿液，遂移除內(nèi)固定以利于控制感染。多次清創(chuàng)組中除有1例為探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)后移除內(nèi)固定外，其余5例均為多次清創(chuàng)術(shù)后感染仍未得到有效控制，遂移除內(nèi)固定，包括2例第3次清創(chuàng)術(shù)時(shí)移除內(nèi)固定，2例第5次清創(chuàng)術(shù)時(shí)移除內(nèi)固定，1例第6次清創(chuàng)術(shù)時(shí)移除內(nèi)固定。以上病例在移除內(nèi)固定后感染均得到有效控制，未再行進(jìn)一步清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后隨訪半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于反復(fù)多次清創(chuàng)術(shù)后感染仍難以獲得控制的病例，移除內(nèi)置物后抗炎可能是有效的治療手段，但移除內(nèi)置物后可能出現(xiàn)畸形進(jìn)展、局部假關(guān)節(jié)形成等，影響手術(shù)效果。因此，對(duì)于治療早期的深部SSI，很少需要移除內(nèi)置物，但對(duì)于已獲得穩(wěn)定融合的遲發(fā)性感染，可以考慮移除內(nèi)置物且不會(huì)影響治療效果。本研究有5例患者經(jīng)多次保留內(nèi)置物的清創(chuàng)術(shù)后仍無(wú)法控制感染，最終移除內(nèi)置物，其中4例在移除內(nèi)置物后半年隨訪內(nèi)未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，另1例患者第5次清創(chuàng)手術(shù)移除內(nèi)置物后感染得到控制，但術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，考慮與術(shù)后腰椎不穩(wěn)有關(guān)，遂在末次清創(chuàng)手術(shù)后第5個(gè)月行翻修術(shù)并再次植入內(nèi)置物，術(shù)后癥狀改善明顯。

感染灶持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)軟組織的破壞越嚴(yán)重，再加上清創(chuàng)術(shù)本身對(duì)軟組織的損傷，多次清創(chuàng)術(shù)的患者更有可能需要接受皮瓣移植填充缺損，修補(bǔ)創(chuàng)面。

3.3 多次清創(chuàng)術(shù)的危險(xiǎn)因素

對(duì)于脊柱手術(shù)術(shù)后發(fā)生切口感染的患者，應(yīng)該盡可能地通過(guò)徹底、有效的清創(chuàng)術(shù)消除感染，以控制病情，減少痛苦，力爭(zhēng)不再次進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，但此時(shí)患者的客觀感染情況已經(jīng)形成，而且目前國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有明確的研究表明某種針對(duì)脊柱手術(shù)后切口感染的治療方法可以更有效地控制感染，降低再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以分析多次清創(chuàng)術(shù)的危險(xiǎn)因素的意義更多在于警惕和預(yù)防。

多項(xiàng)研究表明，糖尿病是顯著影響包括脊柱手術(shù)在內(nèi)多種手術(shù)發(fā)生術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素[13-16]。通過(guò)本研究的分析，糖尿病也顯著增加多次清創(chuàng)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.74)。血管中的高糖狀態(tài)會(huì)干擾一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張作用，導(dǎo)致炎癥因子增加，還會(huì)促進(jìn)糖化低密度脂蛋白的氧化過(guò)程引起血管斑塊不穩(wěn)定。C反應(yīng)蛋白和凝血因子的升高、血小板的高反應(yīng)性增強(qiáng)了促凝作用。這些因素共同作用促進(jìn)了血管的粥樣硬化過(guò)程，導(dǎo)致微血管和大血管病變[17]。此外，高糖狀態(tài)還會(huì)影響白細(xì)胞的功能和反應(yīng)性[18-19]。脊柱手術(shù)對(duì)軟組織剝離多，損傷大，糖尿病患者的血管病變和免疫細(xì)胞改變會(huì)影響組織血供、切口愈合以及對(duì)感染的抵抗能力。對(duì)于糖尿病患者，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)在圍手術(shù)期予以特別的重視，積極控制血糖，對(duì)可能增加術(shù)后感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)提高警惕、積極干預(yù)。

術(shù)后感染的病原體種類對(duì)患者是否會(huì)接受多次清創(chuàng)術(shù)具有重要影響，在多因素分析中，MRSA感染的患者進(jìn)行多次清創(chuàng)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他類型細(xì)菌感染。自20世紀(jì)60年代英國(guó)檢測(cè)出首例MRSA以來(lái)，MRSA在世界范圍內(nèi)的感染率逐年升高。由于其對(duì)多種抗生素耐藥，在醫(yī)院內(nèi)傳播迅速，危害嚴(yán)重，引起了醫(yī)療行業(yè)的廣泛關(guān)注并成為院內(nèi)感染防控的重點(diǎn)。Kim等[20]對(duì)7 019名骨科擇期手術(shù)患者行術(shù)前鼻腔MRSA檢測(cè)，其中1 588例(22.6%)攜帶金黃色葡萄球菌，309例(4.4%)攜帶MRSA，對(duì)這些患者使用莫匹羅星軟膏涂抹鼻腔，氯己定沐浴，術(shù)后切口感染率為0.19%，較既往(0.45%)明顯降低；術(shù)前攜帶MRSA的患者術(shù)后切口感染率為0.97%，明顯高于非攜帶者(0.14%)。Thakkar等[21]對(duì)519例脊柱手術(shù)患者術(shù)前行鼻腔MRSA檢測(cè)，其中25例(4.8%)陽(yáng)性，MRSA陽(yáng)性組術(shù)后切口感染發(fā)生率高于MRSA陰性組和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌陽(yáng)性組(12%vs. 5.73%vs. 1.82%，P=0.01)，MRSA陽(yáng)性組中8%發(fā)生由MRSA感染引起的切口感染，而MRSA陰性組僅為 0.61%。其他相似的研究也表明，患者術(shù)前攜帶MRSA與術(shù)后MRSA引起的切口感染有關(guān)，術(shù)前進(jìn)行MRSA檢測(cè)并對(duì)攜帶者使用消毒劑進(jìn)行鼻腔清理、全身擦浴等去定植化措施有可能降低術(shù)后由MRSA引起的切口感染風(fēng)險(xiǎn)[21-26]。Tomov等[11]發(fā)現(xiàn)在脊柱手術(shù)中使用1 g萬(wàn)古霉素粉末結(jié)合稀碘伏沖洗可以降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，而且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也表明，MRSA的感染率明顯下降，使術(shù)后感染患者的處理難度有所降低。考慮到MRSA感染會(huì)明顯增加脊柱手術(shù)患者接受多次清創(chuàng)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于高危患者，可以考慮術(shù)前使用消毒劑進(jìn)行鼻腔清理、全身擦浴，術(shù)中局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉末等方法進(jìn)行預(yù)防。

既往研究表明，脊柱手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)越高[27-28]。本研究顯示，原始手術(shù)時(shí)間大于3 h提示脊柱手術(shù)后感染患者面臨接受多次清創(chuàng)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于手術(shù)時(shí)間小于3 h的患者(OR=3.599)。手術(shù)區(qū)長(zhǎng)時(shí)間暴露可能增加了病原菌進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)，組織的長(zhǎng)時(shí)間牽拉會(huì)影響局部血供，不利于術(shù)后切口愈合，但造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的因素很多，其中可能包含影響切口感染的混雜因素。

3.4 本研究局限性

由于脊柱手術(shù)后切口感染發(fā)生率相對(duì)較低，本研究時(shí)間跨度較大，更為可靠的結(jié)論有待多中心、更大樣本的研究進(jìn)一步揭示。本研究為回顧性研究，發(fā)生切口感染后缺乏相對(duì)規(guī)范、系統(tǒng)的資料搜集流程，下一步研究可以考慮探索降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞酯酶等指標(biāo)對(duì)多次清創(chuàng)的影響。此外，本研究樣本中含有部分細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病例，在以后的研究中應(yīng)注意規(guī)范取材、改進(jìn)細(xì)菌培養(yǎng)方法、采用如聚合酶鏈反應(yīng)等新型檢測(cè)技術(shù)提高病原學(xué)診斷率。在患者隨訪中應(yīng)關(guān)注切口感染對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，尤其是取出內(nèi)置物的患者。